Abstract

Temporallobsepilepsi (TLE) är den vanligaste formen av medicinskt svårbehandlad epilepsi. Framsteg inom elektrofysiologi och neuroimaging har lett till en mer exakt lokalisering av den epileptogena zonen inom temporalloben. Resektiva operationer är den mest effektiva behandlingen för TLE. Trots variationen i kirurgiska tekniker och i resektionens omfattning är de övergripande resultaten av olika TLE-operationer likartade. Här går vi igenom olika kirurgiska ingrepp för behandling av TLE.

1. Introduktion

Det första kirurgiska ingreppet för att förbättra epilepsi utfördes av Horsley och innebar en kortikal resektion hos en patient som led av posttraumatisk epilepsi . Kortikalresektion för att behandla epilepsi har sedan dess utförts av andra kirurger . Efter den första tillämpningen av elektroencefalografi (EEG) på människor av Berger 1929 användes EEG och elektrokortikografi (ECOG) av Penfield och Jasper för att skräddarsy resektiva operationer vid epilepsi; de modifierade kortikalresektionerna på grundval av en omfattande kartläggning av olika kortikala regioner. I ett tidigt skede av epilepsikirurgi i temporalloben förespråkades bevarandet av hippocampus för att undvika minnesstörningar, men Penfield observerade att misslyckandet med att resektera mesiala temporala strukturer var förknippat med dålig epilepsikontroll. Därefter har kirurgi för temporallobsepilepsi (TLE) kommit att utgöra majoriteten av de resektiva epileptikerkirurgiska ingreppen.

Under de senaste 50 åren har flera ändringar gjorts i de kirurgiska tekniker och metoder som används för att behandla epilepsi. Modifieringar av den resektiva kirurgin i temporalloben har baserats antingen på resektion av den epileptogena zonen, med hjälp av ECOG och kortikalkartläggning för att undvika funktionsnedsättningar, eller på resektion av den zon där anfallet börjar, som vid selektiv amygdalohippocampectomy (SAH). Funktionella brister efter temporala resektionsoperationer identifierades tidigt av Penfield och Scoville . Sedan dess har neuropsykologisk bedömning blivit en standarddel av det multidisciplinära tillvägagångssättet för behandling av epilepsi. Det primära målet med temporallobskirurgi är att uppnå anfallsfrihet utan att orsaka neurologisk eller kognitiv dysfunktion. Om detta mål uppnås bör det i sin tur förbättra den psykosociala anpassningen, utbildnings- och sysselsättningsstatusen och livskvaliteten samt avsevärt minska den totala behandlingskostnaden för patienterna . Även om kirurgi är effektivt för majoriteten av patienterna med TLE, uppvisar inte alla förbättringar. Wiebe et al. visade på effektiviteten av temporal resektiv kirurgi jämfört med medicinsk behandling . TLE kan klassificeras som antingen mesial temporallobsepilepsi (mTLE) eller neokortikal temporallobsepilepsi (nTLE). Den kan också klassificeras utifrån förekomst eller frånvaro av lesioner. Termen ”epilepsi i temporalloben” beskriver ett flertal underliggande patologiska substrat och deras kliniska egenskaper. Termen ”TLE” är också ospecifik och omfattar flera kirurgiska tekniker och förfaranden. I den här artikeln beskriver vi kirurgiska tekniker för temporalloben. En detaljerad diskussion om preoperativa undersökningar eller det ECOG-baserade skräddarsydda tillvägagångssättet ligger utanför ramen för detta dokument.

2. Kirurgisk anatomi

Temporalloben består av tre heterogena cortices: en sexskiktad neocortex (med övre, mellersta, undre, tvärgående, temporala och fusiforma gyri), en treskiktad archicortex som innefattar hippocampus, det prepiriforma området, den unkaliska semilunära gyrus och parahippocampus, ett övergångsområde mellan neocortex och archicortex . Den laterala övre ytan av tinningloben är åtskild från de frontala och parietala loberna genom den sylvianiska klyftan. Bakre delen av temporalloben skiljs från occipitalloben och parietalloben av imaginära linjer. Den parietotemporala linjen sträcker sig från intrycket av den parietooccipitala klyftan till den preoccipitala skåran på den laterala ytan. Den temporooccipitala linjen löper vinkelrätt mot den parietooccipitala linjen och börjar vid den bakre delen av den sylvianiska klyftan. Temporallobens basala yta skiljs från occipitalloben av den basala parietooccipitala linjen, som förbinder den preoccipitala notchen med den nedre änden av den parietooccipitala sprickan. Temporalloben är över- och medialt förbunden med insula genom temporalstammen, anteromedialt med globus pallidus via amygdala och anterolateralt med frontalbasen genom limen insulae.

De följande fem gyri är belägna på olika temporallobsytor: de övre (T1), mellersta (T2) och undre (T3) gyrierna, gyrus fusiformus (T4) och gyrus parahippocampus (T5), figur 1. Ovanstående gyri är åtskilda av flera sulci, bland annat S1, S2, S3 och S4. S1 är en djup sulcus som sträcker sig mot temporalhornet och fungerar som ett viktigt landmärke för identifiering av temporalhornet. S4 är en kollateral spricka som ligger vid kanten av den laterala temporalhornsväggen och som bildar den kollaterala eminensen. Medial till den övre ytan av T1 sträcker sig de transversala temporala gyri, även kända som Heschls konvulsioner, till djupet av den sylvianiska klyftan och markerar platsen för den primära auditiva cortexen. Den bakre delen av T1 är planum temporale. Denna struktur är större på vänster sida hos män (men inte hos kvinnor) och är involverad i den receptiva språkfunktionen.

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

Den parahippocampus slutar främre i höjd med den bakre uncus, ungefär 2 cm från den temporala polen . Den främre calcarine sulcus ligger vid den bakre sidan av gyrus parahippocampus och delar parahippocampus i övre och undre regioner. Den överordnade parahippocampus fortsätter längs isthmus av gyrus cingula, medan den underordnade regionen övergår i gyrus lingual nära occipitalloben.

Uncus är en konisk struktur som delvis bildas av den främre parahippocampala gyrus. Uncus sträcker sig medialt och kröker sedan bakåt för att bilda sulcus uncal notch; denna väg inspirerade namnet ”uncus”, som betyder ”krok”. Den andra regionen av uncus bildas av den mediala förlängningen av hippocampus och gyrus dentata. Det finns flera gyri på ytan av uncus, bland annat den intralimbiska gyrus (bakåt), Giacominis band, den uncinate gyrus, den ambienta gyrus och den semilunära gyrus (överst). Uncus fortsätter längs globus pallidus på dess övre yta.

Rostralt om uncus upptar amygdala djupet av den mediala temporalloben. Den är ansluten till striatum superior utan tydlig gräns, figur 2 . Den bakre nedre gränsen för amygdala avgränsas av det främre temporalhornet, medan den främre nedre gränsen är relaterad till det entorhinala området. Den mediala sidan avgränsas av uncus och den mesiala cisternen. Ur strukturell synvinkel består amygdala av 13 kärnor som är indelade i tre huvudgrupper: centrala, kortikomediala och basolaterala grupper. Grovt sett känns amygdala igen med sin relativt brunaktiga färg eller hasselnötsvävens utseende, figur 3.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 2

MRI koronala inversionsåterhämtningsbilder (till höger) i nivå med synnerven ((a), blå linje) som visar det anatomiska förhållandet mellan amygdala och optikalbanan (b).

Figur 3

Kirurgiska provfotografier av hippocampus och amygdala. Den brunaktiga färgen på amygdalavävnaden noteras.

Hippocampus är en intraventrikulär struktur. Den har en C-form som liknar en sjöhäst och upptar den mediala ytan och golvet i temporalhornet. Den egentliga hippocampus täcker båda ytorna av den hippocampala sulcus, som innehåller de hippocampala matningskärlen. Hippocampus är indelad i tre regioner: huvudet, kroppen och svansen. Huvudet innehåller det största området och sträcker sig framifrån och medialt mot den unkaliska fördjupningen, som är en fortsättning på den laterala eminensen, figur 3. Huvudet är det enda området i hippocampus som inte har någon täckning av plexus choroidus. Bakåt slutar huvudet vid den choroidala sprickan och början på fimbria, figur 4 a). Förekomsten av flera digiteringar kännetecknar vanligen hippocampushuvudet. Hippocampuskroppen börjar vid korsningen mellan choroidalsprickan och fimbria och sträcker sig posteriort och överordnat mot förmaket i den laterala ventrikeln. Vid den mediala hippocampalkroppen kommunicerar choroidalsprickan med den omgivande cisternen under thalamus pulvinar. Hippocampus svans bildas vid pulvinarnivån i den bakre intraventrikulära regionen och smälter samman medialt med calcar avis, den nedre utbuktningen på förmakets mediala vägg.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 4

Intraoperativa fotografier som visar (a) dissektion av fimbria för att exponera den choroidala punkten. (b) Postresektion av uncus och amygdala som visar den tredje kranialnerven, hjärnstammen, PCA (posterior cerebral artery) och tentorialkanten.

Alveus, ett tunt lager vit substans, bildar fimbria, en struktur som löper horisontellt längs den mediala hippocampus. Fimbria skiljs från gyrus dentata genom den grunda sulcus fimbriodentata. Gyrus dentata fortsätter framåt längs Giacominibandet och bakåt längs gyrus fasciolaris. Ovanför corpus callosum blir gyrus dentata indusium griseum.

Den entorhinala cortexen bildas av den främre delen av gyrus parahippocampus och förbinder hippocampus med neocortex. Den hippocampala efferenta banan projicerar sig genom fornix och den entorhinala cortexen. Internt består hippocampus av ett pyramidcellslager som kallas cornu ammon (CA). CA är uppdelad i fyra regioner: CA1-CA4. Den trisynaptiska kretsen förbinder den entorhinala cortexen, gyrus dentate och CA3 genom mossiga fibrer. Shaffer collateraler förbinder sedan CA1 tillbaka till den entorhinala cortexen. Dessa strukturer är viktiga för mTLE:s patofysiologi. Patologiska fynd hos patienter med mesial temporal skleros (MTS) har visat att förlusten av pyramidala celler främst sker i CA1-regionen och, i mindre utsträckning, i CA3- och CA4-regionerna. Cellförlusten är liten i CA2-regionen.

3. Översikt över kirurgiska förfaranden

Kirurgisk behandling av TLE är huvudsakligen inriktad på de mesiala strukturerna, med användning av en varierande grad av lateral neokortikal resektion. I detta avsnitt sammanfattas de olika kirurgiska teknikerna för temporallobektomi (TLY) (tabell 1).

Standardiserad främre temporallobotomi

Elektrokortikografi skräddarsydd temporallobotomi

.

Anteromedial temporallobotomi

Transkortikal selektiv amygdalohippokamektomi

Transsylvian selektiv amygdalohippocampectomy

Subtemporal selektiv amygdalohippocampectomy

Temporal lobe disconnection

Hippocampal transektion

Tabell 1

Sammanfattning av olika kirurgiska tillvägagångssätt och tekniker för TLE-kirurgi.

4. Standard främre temporallobektomi

Uppförande av en standard främre temporallobektomi (ATL) består av resektion av de laterala temporala och mesiala temporala strukturerna, antingen en bloc eller separat. Borttagning av de laterala temporala strukturerna möjliggör bättre visualisering av de mesiala strukturerna, vilket gör det möjligt att ta bort hippocampus en bloc. Ingreppet utförs vanligen med patienten i ryggläge, där den ipsilaterala axeln lyfts upp med en rulle och huvudet roteras till den kontralaterala sidan. Huvudet lutas något i sidled för att placera zygoma i en vinkel på cirka 10 grader från operationsgolvets horisontalplan. Det finns flera tekniker för att öppna huden och temporalismuskeln. Vissa kirurger gör ett frågetecknande hudsnitt följt av reflektion av den myokutana klaffen. Andra använder kurvlinjiga eller raka hudincisioner. För att undvika skador på ansiktsnervens frontalisgren börjar snittet 1 cm ovanför zygoma och 1 cm före tragus. Den ytliga temporala artären dissekeras och bevaras om möjligt. En subperiostal dissektion används för att avlägsna muskeln från benet. Omfattande kauterisering undviks för att minimera den efterföljande atrofi av temporalismuskeln. En kraniotomi utförs på en liten del av frontalbenet bakre delen av pterion. Vissa kirurger tenderar att exponera pterion vid frontalbenet. Venöst utflöde från kotpelaren kan vanligtvis kontrolleras med hjälp av benvax eller gelfoam. Blödning från de mellersta meningealartärens grenar kontrolleras med bipolär koagulering. En U-formad durotomi utförs ofta med basen reflekterad framåt. En korsformad durotomi kan också användas.

Ett posteriort kortikalt snitt vid de laterala temporala gyri börjar ungefär 5,5 cm från temporalspetsen på den icke-dominanta hemisfären och 4,5 cm från temporalspetsen på den dominanta sidan i nivå med T2, figur 5. En Penfield-dissektor nummer 1 används för att mäta längden från den temporala spetsen. Den posteriora resektionen är snedställd framåt över T1 för att undvika den primära hörselkortexen. Pia mater vid T1:s övre gräns koaguleras och delas. En subpial dissektion utförs för att lyfta T1 från sylvianfissuren med hjälp av bipolär kauterisering och kontrollerad sugning, en ultraljudsaspirator eller en dissektorteknik. Pia och grenarna till den mellersta cerebrala artären (MCA) skyddas. Utsöndring från pia kan kontrolleras med hjälp av bomullspackning eller Surgicel. Insulan friläggs, och dissektion som sträcker sig till den laterala uncus utförs. Temporalpolen reflekteras lateralt efter koagulering och delning av de främre leptomeninges. Den posteriora resektionslinjen förlängs från T1 genom T2 och in i T3. Denna linje förlängs sedan medialt genom gyrus fusiformus till sulcus collateral. Temporalhornet tas in genom den vita substansen ovanför den fusiforma gyrus. Temporalhornets vägg kan identifieras genom det blåaktiga ependymet. När ventrikeln sedan öppnas framåt exponeras hippocampushuvudet. Temporalstammen reseceras vid den nedre cirkulära sulcus circulus inferior. Den temporala neokortexen avlägsnas genom att dela den basala leptomeninges lateralt i förhållande till exponeringen av temporalhornet. Om man avser att göra en bloc-resektion av temporalerna utförs ytterligare resektion av de mesiala strukturerna. Vid resektion av de mesiala strukturerna används en ultraljudsaspirator med låg inställning för att undvika skador på araknoiden som överlagrar den bakre cerebrala artären (PCA), Rosenthals basala ven, den tredje kranialnerven och mellanhjärnan.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 5

Intraoperativa fotografier som visar före och efter resektion för höger främre temporallobektomi.

Olika kirurgiska tekniker har använts för att resektera de mesiala temporala strukturerna. I allmänhet avlägsnas de områden av uncus som sträcker sig till nivån för limen insulae och det parallella M1-segmentet av MCA med en ultraljudsaspirator. Amygdala resekteras vid den linje som förbinder den choroidala punkten och limen insulae, figur 4(b). Den choroidala punkten är belägen vid den främre delen av plexus choroidus. Man bör vara försiktig så att resektionen inte sträcker sig över och medialt in i globus pallidus. På grund av avsaknaden av en tydlig avgränsning mellan amygdala och globus pallidus varierar de anatomiska landmärkena för amygdala-resektion mellan olika kirurger. Wieser och Yazargil förespråkar användning av den insulära cirkulära sulcus och uncus för att undvika att komma in i globus pallidus . Baserat på en anatomisk dissektionsstudie fann Wen et al. att en linje som förbinder den nedre choroidala punkten och den proximala MCA kan definiera den övre gränsen för amygdalaresektion . Nyligen undersökte Tubbs et al. den linje som förbinder den främre choroidala artären och MCA-bifurkationen i 20 sidokadaver . I denna studie fann man ingen skada på striatum när man använde denna linje för avlägsnande av övre amygdala. Den entorhinala cortexen reseceras till den främre delen av den parahippocampala gyrus. I detta skede kan fimbrien dissekeras lateralt från arachnoidfästet, vilket blottar den hippocampala sulcus som bär Ammons hornartärer, figur 4(a). Därefter exponeras den hippocampala sulcus genom subpial dissektion av den parahippocampala gyrus. Detta steg möjliggör lateral reflektion av hippocampuskroppen. De hippocampala matarna koaguleras och delas vid hippocampuskanten, och vävnaderna i hippocampus och parahippocampus avlägsnas en bloc. Den bakre delen av hippocampus avlägsnas med hjälp av en ultraljudsaspirator till nivån för tectum mitt i hjärnan, vilket identifieras med hjälp av bildstyrning. Därefter säkras hemostas och sårförslutning utförs på ett standardmässigt sätt.

5. Anteromedial temporal resektion

Tekniken för anteromedial temporal resektion utvecklades av Spencer för att bevara funktionen hos den laterala temporala cortexen och för att komma åt de mesiala temporala strukturerna genom korridoren till temporalpolen . Ungefär 5 till 6 cm av temporalloben exponeras med denna teknik.

Det kortikala snittet börjar i T2, 3 till 3,5 cm från den temporala spetsen, och kröker sig mot T3 och temporalbasen. T1 sparas vanligen. Den temporala spetsen avlägsnas lateralt till temporalhornet. I detta skede avlägsnas de mesiala temporala strukturerna med hjälp av en ultraljudsaspirator. Temporalhornet tas in, följt av resektion av uncus och amygdala. Resektion av hippocampus och gyrus parahippocampus utförs från anterior till posterior. Den parahippocampala gyrus avlägsnas när den svänger medialt bakåt mot hjärnstammen. Hippocampus avlägsnas bakåt till svansregionen. Efter mesial temporal resektion uppnås hemostas och såret försluts på ett standardmässigt sätt.

6. Transkortikal selektiv amygdalohippocampectomy

Transkortikal SAH introducerades 1958 av Niemeyer och benämndes ursprungligen som ”transventricular amygdalohippocampectomy” . Niemeyer använde ett kortikalt snitt genom T2 för att nå de mesiala temporala strukturerna. Senare modifierade Olivier denna teknik för att inkludera resektion av den främre delen av T1 .

Huvudpositionen vid detta förfarande liknar den som används för ATL. Ett linjärt eller svagt böjt hudsnitt görs anteriort till tragus och ovanför zygoma. Neuronavigation är ett användbart intraoperativt verktyg för att skräddarsy det kirurgiska tillvägagångssättet, figur 6. Det används för att navigera den optimala bensexponeringen över den kortikala ingångspunkten. Under hela ingreppet hjälper neuronavigationen till att styra den kirurgiska vägen till temporalhornet och den bakre utsträckningen av den mesiala temporalresektionen. Van Roost et al. fann dock att neuronavigation kan överskatta omfattningen av den bakre hippocampala resektionen, vilket främst beror på att hjärnan förskjuts under ingreppet . Även om neuronavigation är ett användbart komplement är en grundlig förståelse av anatomin nödvändig. Å andra sidan visade sig intraoperativ MRT vara till hjälp för att säkerställa att hippocampusresektionen är fullständig .

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 6

Snapshot från neuronavigation som visar ingångspunkten genom den mellersta temporala gyrus och banan mot temporalhornet ((a) och (b)). ((c) och (d)) visade den bakre utbredningen av resektionen av mesiala temporala strukturer i nivå med quadrigeminalplattan.

Efter exponering av benet kan neuronavigation vägleda för att centrera kraniotomin över den mellersta temporala gyrus, figurerna 6 och 7. Olivier använde bildvägledning för att placera det kortikala snittet vid T2, framför den centrala sulcus på den icke-dominanta hemisfären och framför den precentrala sulcus på den dominanta sidan . Vägen till ventrikeln går genom den vita substansen. Den laterala ventrikelväggen finns vanligen 2 mm ovanför gyrus fusiformus. Den vita substansen över ventrikeln reseceras från främre till bakre delen på ett slitsliknande sätt (figur 8). De intraventrikulära strukturerna exponeras genom att använda en retraktor som lyfter upp den övre ventrikelväggen och plexus choroidus, figur 7. Genom denna rörelse exponeras fimbriernas fäste vid den omgivande cistern araknoiden. En ultraljudsaspirator används på en låg inställning för att avlägsna den parahippocampala gyrus med hjälp av den endopiala tekniken. Hippocampus reseceras vid gränsen mellan kropps- och svansregionen, följt av dissektion av fimbrien från araknoiden så att hippocampus kan lyftas upp i sidled. Detta förfarande exponerar den hippocampala sulcus och gör det möjligt att koagulera de hippocampala matarna. Uncus avlägsnas med början i spetsen och följs av de delar av amygdala som ligger bakom M1-segmentet av MCA. Den kvarvarande bakre hippocampusresektionen avlägsnas och sträcker sig till nivån för den tektala plattan. Vid detta tillvägagångssätt kan Meyer’s loop-fibrerna påverkas genom avlägsnande av den vita substans som är belägen lateralt till temporalhornet.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)
(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)(e)
(e)
(f)

Figur 7

(a) Intraoperativt fotografi som visar platsen för hudincisionen vid selektiv amygdalohippokamektomi. (b) Minikraniotomi och duraexponering. (c) Corticectomy vid gyrus temporalis (T2). (d) Transkortikalt tillträde till temporalhornet. (e) Exponering av hippocampus. (f) Postoperativ sagittal T2 MRT som visar den transkortikala åtkomsten genom gyrus temporalis.

7. Transsylvian selektiv amygdalohippocampectomy

Wieser och Yasargil introducerade den transsylvian SAH-metoden för att resektera de mesiala temporala strukturerna genom korridoren för den sylvianiska klyftan utan att kompromettera den intilliggande temporala neocortex . Patientens position skiljer sig från den vid andra temporala ingrepp: huvudet lutas så att den malära eminensen är den högsta punkten. Genom ett kurvlinjärt hudsnitt exponeras frontal- och tinningbenen ovanför och nedanför sylvianfissuren. Den sphenoida kammen plattas till den främre klinoidprocessen. Dura öppnas på ett kurvlinjärt sätt och reflekteras på den sfäoidala kammen. Därefter öppnas den sylvianiska klyftan från halspulsåderns bifurkation till MCA:s bifurkation, varvid den främre insulära cortexen, limen insulae, mesial uncus och temporalpolen exponeras. Ett 15 mm långt snitt görs i temporalstammen i nivå med limen insulae. Temporalhornet tas in och uncus avlägsnas med hjälp av en ultraljudsaspirator. Detta steg följs av avlägsnandet av amygdala, främre parahippocampus och entorhinal cortex. Plexus choroidus och plexus choroidus identifieras och hippocampus lossas från de laterala regionerna från anterior till posterior med hjälp av (företrädesvis) en ultraljudsaspirator tills den kollaterala sulcus nås. Fimbrien dissekeras från den mesiala araknoiden med hjälp av en dissektor. Hippocampus dissekeras lateralt så att den hippocampala sulcus exponeras, följt av koagulering av de hippocampala matarna. Slutligen utförs en posteriort hippocampusresektion för att avlägsna hippocampusvävnaden, hemostas säkras och stängning utförs.

8. Subtemporal selektiv amygdalohippocampectomy

Subtemporal SAH beskrevs för första gången 1993 av Hori et al. . Denna teknik innebär att man tar bort den fusiforma gyrus för att få tillgång till temporalhornet och skär tentorium för att minimera retraktion på temporalloben. Senare modifierade samma grupp det subtemporala tillvägagångssättet och valde retrolabyrintiskt, presigmoidalt transpetrosalt tillträde för att resektera de mesiala temporala strukturerna. Shimizu et al. beskrev avlägsnande av zygomatiska bågen och minimal resektion av T3 för att komma åt de mesiala temporala strukturerna med hjälp av ett zygomatiskt tillvägagångssätt . Park et al. rapporterade en modifiering av det subtemporala tillvägagångssättet där man använde sig av transparahippocampal åtkomst och på så sätt bevarade den fusiforma gyrus . Miyamoto och medarbetare utförde en amygdalohippocampectomi med hjälp av en kombinerad subtemporal och transventrikulär-transchoroidal fissurmetod . I allmänhet är skälet till att använda detta tillvägagångssätt att man undviker ett snitt i temporalstammen och att man bevarar den temporala neocortex. Detta tillvägagångssätt innebär dock en risk för skador på Labbe-venen på grund av temporal retraktion. Dessutom begränsar den begränsade exponeringen av amygdala och uncus resektionen.

9. Andra ingrepp

Flera andra kirurgiska ingrepp har använts för att behandla TLE. Temporal avkoppling har förespråkats som ett alternativt kirurgiskt ingrepp för att undvika vissa komplikationer och samtidigt ge en anfallskontroll som är jämförbar med traditionell kirurgi . I en studie av Chabardes et al. beskrevs 47 patienter med icke-lesionell TLE som genomgick temporal avkoppling . Av dessa var 85 % anfallsfria 2 år efter operationen. Hippocampal transektion har förespråkats för att minimera minnesstörningar efter hippocampectomi . Stereotaktisk ablation och resektion av hippocampus har rapporterats av flera författare . Stereotaktisk radiokirurgi har också använts och kan vara användbar för behandling av MTS i samband med epilepsi . Neuromodulering, en annan behandling, innefattar en kombination av neurostimulering, läkemedelstillförsel, transplantationer av neuronal vävnad och genterapi. FDA har godkänt neurostimulering av vagusnerven för behandling av refraktär epilepsi, men den enda effektiva användningen av denna teknik vid temporallobsepilepsi är fortfarande palliativ . Nyligen visade sig främre thalamisk stimulering vara lovande för behandling av TLE . Hippocampus-stimulering som utfördes av London Ontario-gruppen visade också vissa långsiktiga fördelar utan någon betydande negativ inverkan på minnet . Nyligen visade sig responsiv kortikal stimulering ge en minskning av anfallsfrekvensen i en multicenter, dubbelblind, randomiserad och kontrollerad studie .

10. Resultat och komplikationer av resektiva operationer

Det är svårt att jämföra framgången för olika kirurgiska tekniker på grund av bristen på standardiserade resultatkriterier. Totalt sett rapporterar 50-70 % av patienterna inga anfall 5 år efter operationen . I tabell 2 sammanfattas resultaten av utvalda studier som har använt olika kirurgiska tekniker. Det har föreslagits att den mängd mesial temporalvävnad som resecerats är korrelerad med framgångsrik kirurgi . Resterande vävnad är en känd riskfaktor för återkommande anfall, och en andra operation bör övervägas hos patienter som fortsätter att få anfall. Det är ungefär 50 % av patienterna som lyckas uppnå anfallsfrihet efter en andra operation. Effektiviteten av resektion av kvarvarande hippocampus och de positiva resultaten efter SAH tyder på att en grundlig resektion av hippocampus kan vara nödvändig för optimal anfallskontroll. Patienternas neuropsykologiska tillstånd och livskvalitet förbättras mest när ett anfallsfritt tillstånd uppnås .

Operativa komplikationer vid resektiva ingrepp i temporalloben är varierande men sällsynta. Dessa komplikationer omfattar följande: dödsfall (<1 %), infektion, mild kontralateral övre kvadrantanopsi orsakad av resektion av Meyer’s loop-fibrer i taket på temporalhornet, hemianopsi orsakad av skador på synnerven eller av en bakre förlängning av dissektionen av den vita substansen (optiska strålningsfibrer) under ATL, postoperativt hematom, okulomotorisk och trochlearisnerven, sällan ansiktsnervens förlamning. Hemipares kan uppstå till följd av manipulation eller trombos av främre choroidal-, MCA- eller PCA-perforatorerna. Dessutom kan hemipares uppstå till följd av direkt skada på hjärnskaftet och hjärnstammen, eller neuroparalytiskt ödem, vilket beskrivs av Penfield m.fl. Girvin beskrev endast en postoperativ hemiplegi orsakad av en inre kapselinfarkt i en serie av 300 fall av ATL . Resektion av den dominerande temporalloben ger sällan permanent dysfasi, men orsakar oftare övergående dysfasi . Postoperativ dysnomi eller afasi observeras efter cirka 30 % av de resektiva operationerna med dominant temporallob, men de flesta av symtomen försvinner vanligtvis gradvis under några veckor . Språkliga brister förekommer även efter kortikal språkkartläggning . Orsakerna till tillfälliga språkstörningar är oklara, men de är vanligare när resektionen utförs inom 1-2 cm från språkområdet . Andra möjliga orsaker är ödem orsakat av hjärnans retraktion, deafferentiering av vita substansbanor och ischemi .

Globala minnesbrister är sällsynta efter resektion av tinningloben, men verbal minnesdysfunktion förekommer oftare. Postoperativa de novo psykiatriska störningar har rapporterats i vissa fall. En översikt av olika rapporter visar att de novo-psykos förekommer hos 0,5 % till 21 % av patienterna . Affektiva störningar har också beskrivits i litteraturen: tillfällig humörhöjning och känslomässiga förändringar kan förekomma under det första året efter operationen , medan postoperativ depression förekommer hos cirka 10 % av patienterna . Resektion av den icke-dominanta tinningloben kan medföra en större risk för depression . En nyligen genomförd systemisk genomgång visar att de flesta studierna visade på en förbättring eller ingen förändring av det psykiatriska utfallet efter epilepsikirurgi . I tabell 3 sammanfattas rapporterade komplikationer från utvalda studier.

11. Slutsats

Det finns en mängd olika kirurgiska tekniker som används vid epilepsi i temporalloben och som ger en effektiv behandling med betydande bevarande av neurologisk funktion och acceptabla kirurgiska risker. Oavsett detta förutsäger ett starkt lokaliserat epileptiskt fokus det bästa kirurgiska resultatet. Framtida forskning bör utvärdera etiologin och patologin för sena epilepsiåterfall.

Acknowledgment

Författarna tackar Monirah Albloushi, RN, MSN, för hjälp med figurer och förberedelser för pappret.