Den senaste tidens uppmärksammade dödsfall bland unga vuxna efter kiropraktisk manipulation har ökat allmänhetens uppmärksamhet på säkerheten vid kiropraktisk manipulation av halsryggen.1 Det uppenbara sambandet mellan cervikal manipulation och arteriell dissektion har rapporterats flera gånger i litteraturen, med ökad frekvens under de senaste 20 åren, vilket sammanfaller med den ökande populariteten av kiropraktisk behandling.

Innan kotpelaren går in i skallbasen och blir till artär basilaris, ändrar den riktning från en vertikal bana till en horisontell bana, och är då känslig för skador från rotation eller extension.2345 Man har antagit att cervikal manipulation kan orsaka dissektion eller ocklusion av de bakre (vertebrobasilära) artärerna när de sträcks ut under rotationen eller lutningen av nacken.456 Endera skadan kan leda till ischemi och hjärnskador.4678

Anecdotalt har traumatiska vertebrobasilära olyckor (VBA) oftast inträffat hos unga friska vuxna och med en mängd olika rapporterade orsaker, t.ex. att vrida huvudet under bilkörning, hosta, lyfta och idrottsskador, utöver cervikal manipulation.7 Hittills har forskarna inte kunnat identifiera särskilda riskfaktorer eller utlösande nackrörelser som leder till VBA,79 och premanipulativa tester före nackmanipulation har inte visat sig vara en effektiv prediktor för vertebrobasilär ischemi.910

En genomgång av fallrapporter fram till slutet av 1993 visade att det förekom 165 vertebrobasilära komplikationer till följd av ryggmanipulationer, av vilka 27 % återhämtade sig helt, 52 % fick kvarstående effekter och 18 % avled till följd av detta.5 Andra fallrapporter och undersökningar har uppskattat risken för VBA efter cervikal manipulation till mellan 1 på 1,3 miljoner och 1 på 400 000 manipulationer.591112

Publicerade rapporter som kopplar VBA till terapeutisk nackmanipulation är övervägande fallrapporter och små fallserier.5111213 De få observationsstudier som publicerats har också förlitat sig på retrospektiv tillskrivning av orsakssamband till ett kiropraktikbesök utan objektiv bedömning av exponering i en lämplig kontrollgrupp.1213 Till och med i en nyligen genomförd kanadensisk strokestudie, där man har tillämpat ett rigoröst protokoll för att diagnostisera vilken typ av stroke det rörde sig om, var personerna som samlade in exponeringsdata inte blinda för vare sig diagnosen eller utfallet.3

Vi försökte undersöka om cervikal manipulation som praktiseras i Ontario, Kanada, var förknippad med en ökad risk för VBA och kvantifiera sambandet med hjälp av en lämplig fall-kontrolldesign och exponeringsdata som extraherats från oberoende administrativa register. Eftersom cervikal arteriell dissektion är en av de vanligaste orsakerna till stroke hos unga (<45 år),14 undersökte vi också sambandet separat efter åldersskikt.

Subjekt och metoder

En befolkningsbaserad nested case-control-design användes.15 Med datumet för ett fall av VBA som referensdatum skapade vi en riskuppsättning av alla medlemmar i befolkningen som matchar fallet med avseende på födelsedatum och kön och som samtidigt är berättigade till att vara ett fall från och med referensdatumet. Från denna riskuppsättning valdes kontroller ut med ersättning för att skapa en uppsättning med fyra matchade kontroller för varje fall.1516

Utval av fall och kontroller

Alla personer som togs in på en akutvårdsinrättning i Ontario med diagnosen vertebrobasilär dissektion eller ocklusion (Internationella sjukdomsklassificeringen, nionde revideringskoderna 433.0, 433.2, 900.9) under sexårsperioden från januari 1993 till och med december 1998 valdes ut som potentiella fall. Dessa ICD-9-diagnoskoder valdes ut i samråd med strokespecialister och administratörer av medicinska journaler. Uppgifter om utskrivningsutdrag för sjukhus i Ontario erhölls från Ontario Ministry of Health and Long Term Care. Om en person togs in med en VBA-diagnos mer än en gång under perioden användes den första sjukhusintagningen. Datumet för denna intagning är ”referensdatum”. Sjukhusjournaler söktes tillbaka till april 1988 för att utesluta patienter med tidigare stroke eller VBA (ICD-9-koder 430-438, 900.9). Resultatet var 601 potentiella fall utan identifierbar historia av stroke.

Fallen länkades genom deras krypterade hälsokortsnummer till Ontario Registered Persons Database (RPDB) för att få fram kön, födelse- och dödsdatum samt start- och slutdatum för berättigande till Ontario Health Insurance Plan (OHIP). OHIP är Ontarios allmänna, offentligt finansierade försäkringsprogram. Fjorton fall uteslöts som inte var OHIP-berättigade under året före referensdatumet. De återstående fallen kopplades till OHIP:s databas för läkarfakturering för att utesluta personer som bodde på en institution för kronisk vård under året före deras stroke. Patienter som bor på en anläggning för kronisk vård kan ha haft tidigare slaganfall som behandlats på anläggningen utan besök på en akutvårdscentral. Fem sådana fall exkluderades, vilket lämnade 582 fall för matchning.

Populationsbaserade kontroller som levde vid referensdatumet för fallet valdes ut från RPDB. Kontrollerna var i likhet med fallen endast valbara om de hade varit berättigade till OHIP-täckning och inte befunnit sig på en anläggning för kronisk vård under det föregående året och inte hade någon historia av sjukhusinläggning för stroke. Matchning användes för att kontrollera ålders- och könsskillnader mellan fallen och den allmänna befolkningen. Med hjälp av den ovan nämnda nested case-control-metoden valdes 4 matchande kontroller (samma kön och födelseår) slumpmässigt ut, med ersättning, från alla de som samtidigt uppfyllde kriterierna för stödberättigande vid datumet för referens-VBA.

Kiropraktiska manipulationer

Data om kiropraktiska manipulationer hämtades från OHIP:s faktureringsdata för 1992-1998. Faktureringsuppgifter om kiropraktiska tjänster extraherades för fall och kontroller för en period på ett år före och inklusive referensdatumet. Flera faktureringar på samma dag räknades som ett besök. Med hjälp av den diagnostiska kod som bifogats varje fakturering klassificerades besök som sannolikt innefattande cervikal manipulation (cervikalt besök) eller inte. Följande diagnoser klassificerades som cervikala besök: subluxation vid cervikal, cervicothoracal, thoracal och flera ställen; cervikal och cervicothoracal stukning och belastningsskador; cervikal och occipital neurit och neuralgi; cervikal radikulit; och huvudvärk.

Statistisk analys

Konditionell logistisk regression användes för att uppskatta räntesatser15 för risken för VBA i samband med tidpunkten för det senaste kiropraktikbesöket före referensdatumet. På samma sätt skattades förhållandet för risken för VBA i samband med antalet kiropraktikbesök under året före och under månaden före referensdatumet. Analyserna utfördes separat för alla kiropraktikbesök och för enbart cervikala kiropraktikbesök. CIs konstruerades också med icke-parametriska bootstrapmetoder.17 Bootstrap-konfidensgränser ger en bättre uppfattning om hur låga antal händelser skulle kunna påverka punktskattningen om studien hade upprepats flera gånger. Alla resultat upprepades, med stratifiering efter ålder (ålder <45 år jämfört med ålder ≥45 år).

Resultat

Om de 582 fallen och 2328 matchade kontrollerna var 61 % män och 19 % var i åldern <45 år (medelvärde, 60 år; SD, 18,2). Fördelningen av fallen efter ICD-9-diagnos var följande: 221 (38 %) hade ocklusion eller stenos av arteria basilaris, 283 (49 %) hade ocklusion eller stenos av arteria vertebralis, 28 (5 %) hade ocklusion eller stenos av både arteria basilaris och arteria vertebralis och 50 (9 %) hade skada på ett ospecificerat blodkärl i huvudet och nacken.

Totalt hade 9 % av fallen och kontrollerna haft minst ett kiropraktikbesök under året före referensdatumet (tabell 1). Av dessa var ungefär hälften besök med en cervikal diagnos. Bland dem som hade minst 1 kiropraktikbesök under det senaste året hade 37 % sitt senaste besök inom 1 månad före referensdatumet. Yngre fall hade högre utnyttjandegrad av kiropraktik. Mer än 12 % av fallen i åldern <45 år hade ett kiropraktikbesök inom 1 år, jämfört med 9 % för kontrollerna i åldern <45 år och 9 % för både fall och kontroller i åldern ≥45 år. På samma sätt hade 8 % av fallen i åldern <45 år haft ett besök med en cervikal diagnos under det föregående året, jämfört med 5 % av kontrollerna i åldern <45 år och 4 % av fallen och kontrollerna i åldern ≥45 år.

Tabell 1 visar också antalet besök för fallen och kontrollerna under månaden före referensdatumet. De största skillnaderna mellan fall och kontroller observerades hos personer i åldern <45 år. Fall i åldern <45 år hade 4 gånger så stor sannolikhet att ha haft ≥3 besök jämfört med kontrollerna och 5 gånger så stor sannolikhet att ha haft ≥3 cervikalbesök under den föregående månaden.

Konditionell logistisk regression användes för att skatta räntesatser för risken för VBA (fall-kontrollstatus) som var förknippad med tidpunkten och antalet kiropraktikbesök. Tabell 2 visar resultaten för alla åldrar. När tidpunkten för kiropraktikbesöken beaktas, var hastighetsförhållandena för risken för VBA för nyligen inträffade tidsintervall (inom en dag eller vecka) alla >1,00; ingen av dem uppnådde dock statistisk signifikans. Hastighetskvoten för att ha ett besök med en cervikal diagnos under dagen före referensdatumet var 3,94 (P=0,052); det icke-parametriska bootstrap-KI:t för denna punktuppskattning var dock ganska brett (0,64 till 46,28).

Högre antal besök var också förknippade med högre hastighetskvoter för risken för VBA; den enda signifikanta upptäckten var dock i analysen av cervikala besök, där hastighetskvoten förknippad med ≥3 besök var 3,09 (P=0,025). Detta mått förblev marginellt signifikant efter bootstrapping (95 % KI från bootstrapping, 0,99 till 12,10). Antalet cervikalbesök analyserades också som en kontinuerlig variabel, vilket gav liknande resultat (P=0,086). En analys av antalet cervicalbesök inom ett helt år före referensdatumet visade ingen ökad risk för VBA med ökande antal besök när de analyserades kategoriskt (likelihood ratio-test på 4 df, P=0,952) eller kontinuerligt (P=0,873).

Tabell 3 presenterar resultaten från den villkorliga logistiska regressionsanalysen stratifierad efter ålder. För denna analys kombinerades vissa kategorier på grund av små antal. I gruppen ≥45 år framkom inga tydliga mönster och det fanns inga signifikanta resultat. I gruppen i åldern <45 år var dock ränteförhållandena för risken för VBA i samband med kiropraktik inom en vecka efter referensdatumet signifikanta. För kiropraktikbesök av alla typer var räntekvoten 5,03 (P=0,006) och för kiropraktikbesök med en cervikal diagnos var räntekvoten 5,52 (P=0,009). De 95 % bootstrap CIs för båda punktskattningarna förblev signifikanta trots de små underliggande celltalen. Hastighetskvoten för VBA-risken i samband med ≥3 besök var statistiskt signifikant när besök av alla typer (hastighetskvot=4,07; P=0,027) och enbart cervikalbesök (hastighetskvot=4,98; P=0,017) analyserades. Det var dock endast för cervikala besök som räntekvoten förblev signifikant efter bootstrapping.

Diskussion

Den anatomiska förklaringen till hur spinal manipulativ terapi skulle kunna orsaka en stroke är väl dokumenterad.34510 Kiropraktisk manipulation för huvud- och nacksmärta förblir dock ett mycket populärt behandlingsalternativ.918 Enbart i Ontario fanns det 10 miljoner kiropraktikbesök 1998 för en befolkning på knappt 11,5 miljoner (analys av OHIP-anspråksdata). Dessutom utförs cervikal manipulation inte bara av kiropraktorer utan även av läkare, osteopater och sjukgymnaster, och varje yrkesgrupp har dokumenterat komplikationer efter ryggmärgsmanipulation.510 Fastställande av om och när manipulation av halsryggen ökar risken för VBA är därför en fråga av viss betydelse.

I den här analysen hittade vi ett samband mellan nyligen genomförda kiropraktikbesök och risken för VBA endast hos de som var <45 år gamla. Sambandet fanns när alla besök analyserades samt endast besök med en cervikal diagnos. I den yngre åldersgruppen var den uppskattade räntekvoten för risken för VBA i samband med ett kiropraktikbesök inom en vecka från referensdatumet 5,0 för alla besök och 5,5 för enbart cervikala besök. Ett samband mellan antalet besök och risken för VBA hittades också endast hos personer i åldern <45 år. För dem var den uppskattade kvoten för risken för VBA förknippad med att ha haft ≥3 besök under den föregående månaden 4,1, medan kvoten för ≥3 cervikalbesök var 5,0.

VBA är en sällsynt form av stroke. Trots kiropraktisk terapis popularitet är sambandet med stroke ytterst svårt att studera. Även i denna befolkningsbaserade studie var det lilla antalet händelser problematiskt. Av de 582 VBA-fallen hade endast 9 stycken haft en cervikal manipulation inom en vecka efter sin VBA. Genom att fokusera på endast de som var <45 år minskade våra fall med 81 %; av dessa hade endast 6 cervikal manipulation inom 1 vecka efter sin VBA.

På grund av matchning hade kontrollerna i den här studien inte samma ålders- och könsfördelning som befolkningen som helhet. Därför uppskattade vi populationen i åldern <45 år med risk för VBA genom att tillämpa ålders-/könsspecifika uppskattningar av studielämplighet (erhållna från vårt urval av kontroller) på halvårspopulationerna i åldern <45 år i RPDB för varje undersökningsår, där summan över alla år är populationen av intresse. På denna population tillämpade vi en ålders-/könsstandardiserad uppskattning av exponeringsgraden för kiropraktik inom en vecka (från våra kontroller) för att uppskatta populationen i åldern <45 år med risk för VBA och som också får kiropraktik. Med hjälp av dessa tekniker visar vår analys att för varje 100 000 personer i åldern <45 år som får kiropraktik skulle ungefär 1,3 fall av VBA som kan tillskrivas kiropraktik observeras inom en vecka efter deras manipulation.

Skattningar av tillskrivningsfrekvensen tyder på att VBA i samband med manipulation är sällsynta, men det finns också en hel del oprecision i skattningen (95 % KI, 0,5 till 16,7 per 100 000). Dessutom varnar vi för att sådana skattningar av andelen lätt kan överbetonas. Uttalanden om tillskrivningsbara siffror innebär ett kausalt samband och förutsätter att de observerade relativa riskvärdena är opåverkade av bias. Denna studiedesign tillåter oss inte att uppskatta antalet fall som verkligen är ett resultat av trauma som uppkommit under manipulationen.

Såvitt vi vet är denna studie den första som undersöker kiropraktisk manipulation och stroke med hjälp av en teknik för att mäta exponering som är helt oberoende av falldefinitionen och som hanteras på ett identiskt sätt i både fall och kontrollpersoner som tagits ut på ett lämpligt sätt. Även om observationerna här är förenliga med argumentet att det finns en ökad risk för VBA hos unga vuxna till följd av cervikala manipulationer som utförs i klinisk praxis i denna provins, utgör de fortfarande inte avgörande bevis. Denna användning av administrativa data gav en möjlighet att studera sambandet objektivt, men begränsningar noteras.

Det är möjligt att definitionen av VBA baserad på utvalda ICD-9-koder från sjukhusjournaler ledde till en överinklusiv eller underinklusiv kohort av fall. Vår definition av fall fångar inte upp icke-hospitaliserade händelser, subarachnoidala blödningar sekundärt till höga vertebrala artärdissektioner eller karotisdissektioner. VBA-fallen definierades snävt med hjälp av utvalda ICD-9-koder som identifierades genom samråd med strokeexperter och en avdelning för medicinska journaler. Positiv validering av typen av stroke skulle kräva diagnostisk avbildning och invasiva tester som ligger långt utanför den aktuella studiens räckvidd. Enligt denna definition klassificerades dock sammanlagt 0,42 % av alla sjukhusinläggningar med en stroke-diagnos under 1993-1998 som VBA-diagnoser. Detta antal avser dissektioner och ocklusioner av de bakre artärerna och verkar rimligt jämfört med en publicerad uppskattning på 1,3 cervikala dissektioner per 1 000 strokefall.19 Med en medelålder på 60 år är våra fall äldre än fallen i fallrapporter om traumatisk VBA som ackumulerats i en genomgång av fallrapporter där medelåldern var 39 år.7 Även om detta kan tyda på ett problem med falldefinitionen är det också möjligt att det finns en publikationsbias i fallrapporter mot mer ovanliga fall.20

Fullständigheten av exponeringsdata har också beaktats. Under tiden för denna studie täckte Ontario Health Insurance Plan 20 besök per person och skatteår (cirka 10 dollar per besök). Besök utöver detta antal skulle i allmänhet inte omfattas av OHIP. Det är därför möjligt att inte alla kiropraktikbesök fångades upp i denna studie. Antalet missade besök är dock troligen litet eftersom 77 % av de 267 patienter som hade kiropraktikbesök hade ≤15 besök och 85 % hade <20 besök.

Begränsningar av den diagnostiska koden för fakturering av kiropraktik, som används för att avgöra om det är troligt att ett kiropraktikbesök har inneburit en cervikal justering, har noterats. Denna kod används för att återspegla det allmänna området för patientens besvär, men tillämpningen av koderna på olika kiropraktiska kontor är inte standardiserad. Det är troligt att vissa besök har kategoriserats som cervikala när det i själva verket inte utfördes någon cervikal justering, och vice versa. Denna kod användes ändå som en ungefärlig indikator på vilka besök som innebar manipulation av ett slag som var fysiologiskt relevant för VBA-utfallet.

VBA är sällsynta händelser med potentiellt ödesdigra konsekvenser. När de inträffar hos annars friska unga vuxna kan den naturliga tendensen att söka en förklaring (minnesbias eller rumineringsbias) överdriva det uppenbara sambandet med användning av kiropraktiska tjänster.20 Sambandet kan också uppstå på grund av förväxling, där någon underliggande patologi ledde både till VBA och till symtom som nacksmärta för vilka någon hade sökt kiropraktisk vård i första hand. I vissa fall är nacksmärta det enda tecknet på en vertebral artärdissektion, vilket motiverar en person att söka kiropraktisk behandling. I detta fall kan cervikal manipulation utlösa en dramatisk hjärnstamsinfarkt.21

Dessa potentiella källor till bias kan inte åtgärdas utan att anta ett rigoröst studieprotokoll. En prospektiv studie av en sådan sällsynt händelse skulle kunna visa sig vara extremt svår och tidskrävande, vilket gör fall-kontrollkonstruktioner mer sannolika. Noggranna diagnostiska tekniker för att bekräfta typen av stroke, såsom de som Norris et al.3 använder, måste kombineras med en lika rigorös bedömning av exponering, inklusive användning av kiropraktiska tjänster i en korrekt utvald kontrollpopulation och under en jämförbar tidsperiod22 . Utan sådana studier kan ett verkligt samband, om ett sådant skulle finnas, inte kvantifieras utan bias, och kiropraktorer kan inte heller befrias från att ha orsakat skada om sambandet skulle vara falskt.

Det återstår att förklara varför ett samband mellan kiropraktisk manipulation och VBA endast observerades hos unga människor. Om det fanns ett samband skulle man förvänta sig att det skulle finnas oavsett ålder. En utspädning av effekten i äldre åldersgrupper är möjlig där det är mer sannolikt att VBA är relaterat till andra medicinska tillstånd. Det skulle också kunna vara så att om det fanns en predisposition för vertebral artärdissektion skulle den visa sig i en tidigare ålder. Å andra sidan kan kiropraktorer utföra mer aggressiv behandling på yngre patienter.

Även utan definitiva svar på dessa frågor är försiktighet från behandlarens och patientens sida motiverad, och patienterna bör göras medvetna om de möjliga riskerna, även om de är avlägsna. Korrekt utbildning i tekniker för cervikal manipulation och följsamhet till de professionella riktlinjer som redan finns är viktiga och utformade för att förebygga skador. I RAND-översikten9 sågs emellertid komplikationer till ryggmärgsskador hos patienter utan några predisponerande riskfaktorer eller positiva tester före manipulering. Kort sagt kan inte behandlare på ett tillförlitligt sätt bedöma risken för skador på det centrala nervsystemet för en viss patient som genomgår manipulation. Vidare konstaterade RAND-rapporten att ”i många fall underlät manipulatorn att upphöra med behandlingen även efter tecken och symtom på vertebrobasilär ischemi.”

I slutändan måste den acceptabla risknivån i samband med ett terapeutiskt ingrepp också vägas mot bevis på terapeutisk effekt. Därför är ytterligare forskning indicerad om både fördelar och nackdelar i samband med manipulation av den cervikala ryggraden. Utövare av denna teknik bör uppmanas att visa de evidensbaserade fördelarna med detta förfarande och att definiera de specifika indikationer för vilka fördelarna med ingreppet väger tyngre än riskerna.

Ombedes om tryck till Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Kanada.

Institutet för klinisk utvärdering stöds av Ontarios hälsoministerium. Varken resultaten eller tolkningen av dem bör tillskrivas något stödjande eller sponsrande organ.

.