DISKUSSION

Den här studien genomfördes som en del av vår strävan att utvärdera prestandan hos visuella inspektionsbaserade screeningsmetoder vid upptäckt av livmoderhalsskador. Våra tidigare studier6, 7 och en genomgång av andra studier10 i Indien visade att ett enkelt visuellt tillvägagångssätt som innebar direkt oförstorad inspektion av livmoderhalsen utan applicering av ättiksyra (”downstaging”) inte var tillfredsställande när det gällde tidig upptäckt av cervixkarcinom och förstadier till lesioner. Den har både låg känslighet och låg specificitet när det gäller att upptäcka lesioner, särskilt preinvasiva lesioner. Detta är inte förvånande med tanke på den stora variationen i livmoderhalsens utseende i en population där obstetriska trauman mot livmoderhalsen är vanliga och där infektioner i livmoderhalsen och vaginalen är vanliga.

Flera rapporter tyder på att visuell inspektion av livmoderhalsen efter applicering av 3-5 % nyberedd ättiksyra kan leda till tillfredsställande upptäckt av cervikala lesioner11-17 och lesioner som missats av cervikal cytologi,12, 13 och vi önskade utvärdera denna teknik som tillhandahålls av paramedicinsk personal i Indien. Resultaten av den aktuella undersökningen visar att VIA och cytologi har nästan samma prestanda när det gäller att upptäcka cervikala lesioner. Andelen kvinnor som med hjälp av varje test hänvisades till kolposkopi var likartad.

Vi använde en låg tröskel för att definiera en positiv cytologi (genom att inkludera atypier) för att säkerställa så många sant positiva lesioner som möjligt. Om vi hade använt ett högre tröskelvärde för att definiera positiva paputstrykningar som sådana med mild dysplasi eller värre lesioner (exklusive atypier) skulle cytologin ha resulterat i en remissfrekvens på 8,0 % (n = 241) (tabell 4). Cytologi (med en detektionsfrekvens på 14,7 per 1 000 kvinnor) hade dock nästan samma känslighet som VIA (med en detektionsfrekvens på 15,7 per 1 000 kvinnor) vid upptäckt av lesioner med denna nya definition (tabell 5), men med en något förbättrad specificitet (95,4 % för cytologi jämfört med 92,2 % för VIA), vilket var statistiskt signifikant (P < 0,001).

I en italiensk studie som omfattade 2 400 kvinnor identifierade kolposkopi en atypisk transformationszon (ATZ) hos 312 kvinnor. 307 (98,4 %) av dem identifierades med distinkt vitt cervixepitel vid undersökning med blotta ögat efter applicering av ättiksyra av en läkarstuderande.11 Histologisk undersökning biopsier från de 312 ATZ visade godartade lesioner hos 169 (54,2 %) och cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) 1 eller värre lesioner hos 143 (45,8 %). Detta är en av de tidigaste rapporterna som visar att en riskfylld livmoderhals kan identifieras genom att känna igen acetowita områden med blotta ögat.

En annan italiensk studie som omfattade 2105 kvinnor jämförde VIA (tillhandahållen av två smärtmottagare), cervikografi (projicerad förstorad inspektion av diapositiva bilder av ättiksyraimpregnerad livmoderhals) och cytologi, och rapporterade positivitetsfrekvenser på 25,4 %, 15,3 % respektive 3,8 % med dessa förfaranden.12 Bland 486 kvinnor med minst ett positivt test som rapporterade för kolposkopi, utfördes riktade biopsier i 281 fall. Cytologi, cervikografi och VIA upptäckte 5, 5 och 7 av de 8 CIN-lesioner som upptäcktes bland dem. VIA visade sig vara mindre specifik men mer känslig än ett paputstryk. I en annan studie genomgick 85 personer med misstänkta acetowitlesioner och normala Pap-utstrykningar kolposkopi. 34 (40 %) hade normala kolposkopiska undersökningar och resten genomgick biopsi, bland vilka 13 CIN-lesioner upptäcktes13 .

I en studie med 2426 kvinnor som genomfördes i en förort till Kapstaden, Sydafrika, hänvisades de som var positiva på VIA eller de som hade skivepitelaktiga intraepiteliella lesioner (SIL) på cytologi till kolposkopi och biopsi.14 Av deltagarna i denna studie var 61 positiva på VIA av utbildade sjuksköterskor plus cytologi, 15 var positiva enbart på VIA, 254 var positiva enbart på cytologi och 2096 var negativa på både VIA och cytologi. Av de totalt 31 histologiskt påvisade höggradiga SIL-lesionerna i denna studie påvisades 20 med båda testerna och de återstående 11 med cytologi. Författarna drog slutsatsen att eftersom VIA upptäckte mer än 60 % av de höggradiga SIL-läsionerna förtjänade det att övervägas som ett alternativ till cytologi i miljöer med låga resurser.

En nyligen genomförd studie med 5692 kvinnor i åldern 16-60 år i södra Kalifornien använde sig av ”spekuloskopi” (4-6 gånger förstorad undersökning av 5 % ättiksyraimpregnerad livmoderhals med en handhållen monokulär optik för att upptäcka acetovita områden, med belysning från en kemiluminiscerande ljuskälla i det övre bladet på vaginala spekulumet) som utfördes av 186 utbildade behandlare.15 Vid spekuloskopi var 688 kvinnor (12,1 %) positiva, och 151 (2,7 %) var positiva vid cytologi (låggradig SIL eller sämre lesioner). Av de 799 kvinnor som var positiva på ett eller båda testerna deltog 410 i kolposkopi, och biopsier togs från alla. Totalt 32 höggradiga SIL och 191 låggradiga SIL diagnostiserades histologiskt. Spektoskopi identifierade 18 (56,3 %) av höggradiga SIL och 167 (87,4 %) av låggradiga lesioner; cytologi identifierade 21 (65,6 %) och 37 (19,4 %) av höggradiga respektive låggradiga lesioner. Tillägget av förstorad visuell inspektion av den ättiksyrabehandlade livmoderhalsen förbättrade alltså kraftigt känsligheten för cytologin.

I en workshop föreslog en genomgång av preliminära eller slutliga resultat från flera studier som undersökte hur VIA, med eller utan förstoring, fungerar när det gäller att upptäcka livmoderhalsneoplasier i miljöer med låga resurser i Asien (Indien och Indonesien) och Afrika söder om Sahara (Kenya, Zimbabwe och Sydafrika) att VIA fungerar på ett jämförbart sätt med Pap-smekar och/eller andra screeningtester som undersöks i dessa miljöer.16 Känsligheten för VIA var genomgående 60-70 % och specificiteten cirka 70 % i de studier som granskades.

I en klinikbaserad studie om tidig upptäckt som författarna genomförde i Ernakulam, Indien, och som omfattade 1351 kvinnor, var 37,7 % positiva på VIA som utfördes av utbildade sjuksköterskor och 15,2 % på cytologi. 494 genomgick kolposkopi och 95 biopsi (opublicerade uppgifter). VIA upptäckte 95,8 % av 71 biopsibevisade måttliga dysplasier eller värre lesioner jämfört med 62,0 % vid cytologi, vilket gav en känslighetskvot på 1,54. VIA hade dock en lägre specificitet (67,8 %, jämfört med 98,6 % för Pap-smekar).

Resultaten av den aktuella studien och andra rapporterade studier tyder på att VIA är ett enkelt och objektivt test. Resultatet av detta förfarande (positivt eller negativt) är omedelbart tillgängligt, vilket gör att en algoritm för ytterligare undersökningar kan utföras för att identifiera cervikala lesioner. Det har visat sig att uppföljande kolposkopi och behandling av preinvasiva lesioner kan utföras omedelbart (under samma besök), vilket inte bara undviker återkallelser utan också ökar följsamheten till diagnostisk undersökning och behandling. Genomförbarheten av att erbjuda kolposkopi och storlopps excision av transformationszonen under lokalbedövning under samma besök, efter ett positivt screeningtest, har väl demonstrerats i Sydafrika.14, 17

Testet är inte dyrt, och det är möjligt att utbilda vårdgivare (både medicinska och paramedicinska) för att upptäcka acetovita lesioner med blotta ögat. Huruvida förstoring kommer att förbättra resultaten av förfarandet jämfört med undersökning med blotta ögat är för närvarande oklart. En förstorad undersökning kan dock utföras rutinmässigt utan extra kostnader.

Trots ovanstående fördelar är det största problemet den låga specificiteten (hög andel falskt positiva resultat), vilket innebär att många personer måste återkallas för kolposkopi. Frekvensen av remittering efter VIA varierade från 3,1 % till 38,7 % i rapporterade studier.11-16 Det verkar som om testets objektivitet kan förbättras ytterligare med adekvat utbildning av vårdgivarna och eventuellt genom förstoring. Vi tror att den låga andelen acetowhite-fall i vår studie berodde på 1) den långvariga utbildningen av våra medarbetare, 2) att kolposkopisessioner ingick i utbildningen och 3) att endast de med tydliga acetowhite-områden på livmoderhalsen poängsattes som positiva och att de med svaga och misstänkta vitaktiga utseenden inte ingick. En annan förklaring till den låga andelen acetopositivitet är dock att försökspersonerna i den här studien mer eller mindre liknade den allmänna befolkningen till skillnad från utvalda sjuka populationer som deltog i de klinikbaserade studierna. Andelen acetopositiva försökspersoner var cirka 12-13 % i två andra studier,11, 14 vilket tyder på att andelen som återkallas för ytterligare undersökningar och falskt positiva resultat kan minskas avsevärt genom tekniska förbättringar och i allmänna populationer. Trots detta verkar det troligt att en högre andel personer kommer att kräva uppföljning efter VIA än vid cervikal cytologi av god kvalitet. Eftersom resultatet av VIA är omedelbart tillgängligt kan kolposkopi och behandling av preinvasiva lesioner utföras under samma besök, vilket säkerligen kommer att få gynnsamma konsekvenser för kostnaderna för screening. Alternativt, eftersom behandlingen (kauterisering eller kryoterapi) kan ha en låg risk för morbiditet, kan behandling av ett stort antal falskt positiva resultat bedömas som ett acceptabelt pris att betala för en effektiv kontroll av cervixkarcinom.

Oförmågan att identifiera den falskt negativa frekvensen i denna studie kan vara av viss oro. Det faktum att endast 2 fall av måttlig dysplasi och 5 fall av mild dysplasi upptäcktes bland 215 kvinnor som var negativa enligt de två testerna (och dessa var kvinnor med någon visuell abnormitet närvarande) ger dock en indikation på att den falskt negativa frekvensen sannolikt inte är hög i den studerade populationen. I framtida studier om utvärdering av prestanda för VIA kan man överväga kolposkopi och biopsi av alla försökspersoner för att exakt fastställa sant positiva och falskt negativa siffror. Vi har nu inlett en sådan studie.

Det är viktigt att denna teknik utvärderas ytterligare i olika miljöer av olika leverantörer. I händelse av konsekvent tillfredsställande resultat är det troligt att den kommer att finna tillämpningar i två miljöer: För det första i utvecklingsländer, där det inte är möjligt att införa cytologisk screening av godtagbar kvalitet på många år framöver, kan VIA få en plats som en alternativ lågteknologisk och billig metod för screening och case-finding. För det andra kan den i utvecklade länder vara användbar som ett komplement för att förbättra känsligheten hos cervixcytologin när det gäller att upptäcka lesioner, eftersom det är väl dokumenterat att cervixcytologin är förknippad med en betydande andel falskt negativa resultat, även i de bästa laboratorierna, på grund av provtagnings- och tolkningsfel.18 I båda fallen är kostnadsöverväganden viktiga med tanke på de extra kolposkopisessioner som krävs till följd av de något höga återkallningsfrekvenserna.