Irisen

Den mänskliga irisen varierar i storlek från 11-13 mm. Hur stor del av denna diameter som är synlig för betraktaren bestäms av hornhinnans klarhet vid limbus, kanten av övergångsvävnad där den genomskinliga hornhinnan ansluter till den vita ogenomskinliga sklera. Även om den anatomiska iris är rund är den synliga iris något ovoid, med över- och undersida som till viss del täcks av limbus. Detta ovala utseende är mer uttalat vid hornhinnans nedre del och hos äldre ögon (Warwick, 1976). Denna ”arcus senilis” är en ogenomskinlig, gråaktig ring vid hornhinnans periferi. Konstnären bör komma ihåg att limbus ligger framför iris och kastar en skugga på den, liksom ögonlocket.

Anatomiskt sett har iris i allmänhet en konisk form, definierad av linsen som trycker den centrala delen av iris något framåt. Denna funktion är ofta missförstådd, vilket framgår av illustrationer som visar att den flyter självständigt. Okularister använder i allmänhet de optiska egenskaperna hos hornhinneprotesen för att ge den konstgjorda iris en naturlig, konisk form. Denna form påverkar hur ljuset träffar irisens yta. I illustrationer avbildas ljuset vanligen som att det kommer från övre vänster; därför kommer en målning eller teckning av ögat att visa mer av den övre högra iris i ljuset.

Irisen visar bäst sin tredimensionalitet under biomikroskopi vid en förstoring på 40X (Daughman, 1999). Den tjockaste delen finns vid collarette, medan pupillranden och irisroten är de tunnaste områdena. Sphinctermuskeln i den pupillära delen samlar ihop iris och ger upphov till radiella strimmor, medan de diskontinuerliga, cirkumferentiella veckningarna i iris’ perifera del beror på dilatatormuskelns verkan. Dessa perifera veck är varken kontinuerliga eller perfekta cirklar (Daughman, 1999) (figur 1).

För att skapa illustrationer och proteser som ser realistiska ut krävs en nyanserad förståelse av ögats anatomi, till exempel en förståelse för vad som ger de främre och bakre skikten deras distinkta utseende. I ett friskt mänskligt öga är det det främre irislagrets diskontinuitet som gör det bakre lagret synligt. Detta bakre skikt ger pupilliriset ett ekliknande utseende, och det kan ses i iriskryptor i irisets periferi samt i irisets varierande textur nära pupillen. Medan endast effekterna av dilatatormuskelns verkan är synliga kan själva pupillarsfinktern vara synlig som ett ljusrosa band (0,5 mm – 0,8 mm brett) nära pupillen. Den flyter i själva verket fritt i det bakre stroma, som till stor del är färglöst och genomskinligt.

Men medan de perifera iriskryptorna vanligen täcks av limbus och därmed är oansenliga i sig själva, är det bakre skiktets ciliära karaktär mycket tydlig i pupillärregionen. Iris kärl är täckta av en förtjockad lamina propria och fibroblaster, och de är omgivna av melanocyter och kollagenfibriller.

Tjockleken på det känsliga, svampliknande irisstroma är ofta undervärderad, eftersom de opigmenterade delarna är optiskt klara. Ljusbrytning i iriskärlens kärlväggar mot det mörkbruna pigmentet i det bakre pigmentlagret i iris skapar den skenbara variation i färgen som ses i ljusa irisar. En tunnt pigmenterad iris ser blå ut, medan ett tunt stroma tillåter färgning från det bruna pigmentet i den bakre irisen, vilket ger gröna eller hasselblå ögon; det främre skiktet i en starkt pigmenterad iris ser sammetsbrun ut. Avsaknaden av irispigment avslöjar den retinala reflexen, vilket resulterar i uppenbart rosa ögon i samband med albinism (figur 2).

De identifierbara elementen i ett enskilt öga omfattar landmärken som är ännu mer unika än fingeravtryck och som är användbara för datoridentifieringssystem. Till exempel gör oregelbundenheter i det främre skiktet av iris de distinkta veck och furor i det bakre skiktet tydliga. Aggregat av melanocyter framträder som bruna punktnevi, medan klumpceller kan ses som sfäriska bruna fläckar i det perifera stroma och nära sfinktermuskeln. Även om ett damm av xantingult pigment, eller Wolffska fläckar, ibland kan ses på ytan av ett öga med ljus iris, kommer nästan all färg i iris från bruna melaningranuler i melanocyter. Ju mer koncentrerad deras fördelning är, desto mörkare ser ögat ut. Medvetenhet om dessa mycket individuella variationer är särskilt viktigt för den okularist som skapar en protes som ska matcha en patients andra öga.

Och även om det finns många tekniker för att måla iris, så ger back-painting direkt på en hornhinneknapp okularister flexibilitet att sätta ihop de anatomiska elementen på en mängd olika sätt. Pupillen är ofta förinställd, men den kan också ändras till en genomsnittlig (3 mm) storlek. Gult, eller en annan dimmig främre irisfärg, läggs in som ett första lager. De finaste detaljerna i pupillens iris kan skapas genom att skrapa tillbaka den mörkare bakgrundsfärgen med ett blad och sedan övermåla området med färgvarianter. Nevi kan målas först eller borras ut ur hornhinneknappen och fyllas igen. Genom att använda borsten i en skrubbande rörelse skapas komplexa irisstrimmor i pupillområdet. Dessa tekniker för backpainting har utvecklats för okularister som arbetar med traditionella medier. Den snabbaste produktionen och torkningen uppnås genom att måla i lager med en akrylfärg och monomer som används som katalysator. Protesens stam kan roteras för att påskynda täckningen (figur 3).

Vid val av irisfärg bör medicinska illustratörer komma ihåg att även om majoriteten av människoögon är bruna, så kommer valet av blått eller grönt för iris att hjälpa till att balansera det röda från kirurgi och det svarta och orangea från ögats inre.

I medicinska illustrationer såväl som i okularistik, kan en smula dabbing eller dutta med penseln få irisstroma att se mer naturligt ut. Konstnären kan göra tentativa ”skopor” av stria genom att klottra med pensel eller penna och sedan selektivt mörka vissa linjer. Man kan få simhinnan att verka mer tredimensionell genom att måla eller rita intilliggande kärl som verkar vara både ”över” och ”under” stria. Slutligen, även om vissa kärlstrimmor är korkskruvformade (vilket gör att de kan räta ut sig ungefär som en gammaldags telefonsladd när pupillen drar ihop sig), kan det vara distraherande att överbetona detta – funktionen är mer sällsynt än vad som i allmänhet ses i illustrationer.

Avbildningen av collarette-”kransen” är ett annat område som förtjänar att uppmärksammas noga på detaljerna. Den kan verka nästan dimmig eller genomskinlig i det ljusare ögat, även om den ofta är mycket väldefinierad i det bruna ögat. Den är kammig mestadels perifert, som den ofullständiga kärlarkad som den var i livmodern, och kan i illustrationssyfte ses som en ”reträtt” som släpar efter sig strängar. En fallgrop för illustratörer att undvika är att måla collaretten som om den helt enkelt vore en spegelbild av det bakre stroma.

Matchning av ett kamratöga hjälper okularister att skapa en realistisk representation av collaretten. Även om collaretten i det levande ögat har förändrats av sjukdom eller kirurgi, skapar vissa okularister en protes som visar på en frisk collarett. Även när det andra ögats krage inte är väldefinierad kan målning av en sådan på protesen mildra utseendet på den konstgjorda pupillen.

Limbus

En limbus som ser naturlig ut är väsentlig i både illustrationer och okularistik, annars kommer iris att framstå som orealistiskt skarp och klar. Okularister talar om att skapa en ”mjuk” eller en ”hård” limbus. I illustrationer kan denna övergång ges en mjuk blå nyans. De flesta okularister skapar limbala skuggning, genom att slipa bort scleraakrylmaterialet till en fjäderkant och/eller måla det.

Highlights på den genomskinliga hornhinnan kan diffust belysa den sida av iris som ligger längst bort från betraktaren, liksom sclera vid limbusen. Denna belysning är tydlig i de bästa porträttbilderna och illustrationerna. Illustratörer bör skapa ett diffust, varmt sken i detta område, som avgränsas bakåt av irisroten. Levande vävnad är sällan ogenomskinlig, och detta sken kan jämföras med spridningen av ljus under ytan i huden.

Den normalt nästan vita scleran sträcker sig från limbus och täcker resten av globen. De sklerala täckningarna (sklera, episklera, främre Tenons kapsel och konjunktiva) är praktiskt taget genomskinliga och smälter samman med hornhinnan nära limbus. Dessa strukturer är anmärkningsvärda för okularister och illustratörer, endast på grund av att de blodkärl som syns på den vita sklerala ytan i själva verket befinner sig mellan dessa olika lager och därmed ovanför själva skleran. Långa, bakre ciliaarterier försörjer varje kvadrant av det främre ögat och är synliga i konjunktiva. I illustrationssyfte ska de inte ritas som om de korsar varandra i samma vävnadslager. De rakare kärlen i det främre ögat är arterioler och kan avbildas som rödare än vener; vågiga kärl är vanligtvis vener och är större och i allmänhet djupare i vävnadslagren än den arteriolära försörjningen i samma kvadrant. Extremt fina kärlarkader kan ses i området kring limbus, strax utanför den tydliga hornhinnan. En sådan exakt återgivning av kärlanatomin är viktig för dem som skapar både illustrationer och proteser. Inom okularistiken kan effekten av kärl som ligger över sklera återges med hjälp av oljor och torrpigment, genom att man gör kärl av silkestrådar eller spårningar med rödpenna på ett klart täckande lager och sedan lägger en klar beläggning ovanpå dem.

Om de sklerala kärlen ritas eller målas utan medföljande skugga verkar de vila direkt på eller i sklera snarare än ovanför dess yta. Det kan vara lättare att först återge skuggorna och sedan illustrera kärlen. I Photoshop™ kan kärlen dupliceras på ett andra lager, avmattas som en multiplikatorskugga och slätas ut med Gaussian, eller så kan en droppskugga användas för att ge en skiktad effekt. De större episklerala eller konjunktivala kärlen kommer ibland att uttrycka konjunktivas yttre kontur och gör det därför möjligt att göra två högdagrar – en precis på kärlet och en annan precis ovanför det, som representerar reflektionen från det klara konjunktiva höljet (figur 4).

Som framgår av den del som är synlig i det öppna ögat är sklera starkt vaskulariserad, mer i den del som är synlig mellan ögonlocken och som kallas palpebralsprickan. Färgvariationer och nevi ses här, av den enkla anledningen att det atmosfäriska trycket på ögonytan är lägre än inne i globen, vilket gör det möjligt för pigment att ”flyta” till ögonytan. Mörkbruna ögon uppvisar till exempel ofta en liten mängd brunt i hela sclera, som är tydligast i limbala och konjunktivala områden. Illustratören, och ögonläkaren, bör vara uppmärksam på den svaga gulfärgning av skleran som beror på leverbiprodukter som ofta följer med åldrandeprocessen. Detta förklarar varför ”klara ögon” ofta förknippas med ungdom. Skleran hos spädbarn och patienter med osteogenita imperfecta har ofta en lätt blåaktig färg på grund av den tunna skleran. Uttrycket ”baby-blå ögon” kan alltså avse mer än iris (Jakobiec, 1982) (figur 5).

I delarna I och II av denna artikel har vi beskrivit den kombination av noggrannhet och konstnärlighet som krävs för att avbilda det främre ögats anatomi. Fler studier om hur man avbildar ögats synliga del, med uppmärksamhet på bidragen från både okularister och medicinska illustratörer som specialiserat sig på oftalmologi, är värda att genomföra. Professionellt samarbete och samverkan mellan områdena medicinsk illustration och okularistik har en lång historia. De liknande tekniska och konstnärliga utmaningar som okularister och medicinska illustratörer möter är värda att utforska.

Acknowledgements

För deras kritik, granskning och uppmuntran tackar författarna Howard Bartner, Chief of Medical Illustration (Ret.), National Institutes of Health, Bethesda, Md.; Ranice W. Crosby, biträdande professor i konst som tillämpas på medicin, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Md.; Sara A. Kaltreider, MD, Department of Ophthalmology, University of Virginia, Charlottesville, Va., och ögonläkare Joseph LeGrand, LeGrand Associates, Philadelphia, Pa. Författarna tackar också Victor Weaver (www.victorweaver.com) för grafisk design och Genevieve J. Long, Ph.D., Portland, Ore, för hjälp med att skriva och redigera.

Daughman, J. 1999. Biometriska beslutslandskap. Cambridge: University of Cambridge Computer Laboratory, Technical Report No. TR482.

Warwick, Roger, ed. 1976. Eugene Wolff’s Anatomy of the Eye and Orbit. 7th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co.

Författare

Michael O. Hughes är ögonläkare och har varit privatpraktiserande i mer än tjugo år i en förort till Washington, D.C. (Vienna, Va). Han är också primär ögonläkare för Department of Ophthalmology, University of Virginia, Charlottesville. Information om Hughes finns på: www.artificialeyeclinic.com.

Craig A. Luce är en medicinsk illustratör som arbetar i Atlanta och Charlottesville, Va. Han har målat oftalmisk anatomi och kirurgi i 28 år. Bland hans arbeten finns 75 bilder för The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Part III. Information om Luce finns på www.medical-illustration.com.

Författarna har samarbetat i många projekt vid University of Virginia, inklusive revideringar av A Singular View: The Art of Seeing With One Eye av den framlidne Frank Brady.