Studieutformning

Det svenska screeningprogrammet för livmoderhalscancer uppmanar kvinnor mellan 23 och 50 år att genomgå screening för livmoderhalscancer med tre års mellanrum och kvinnor mellan 51 och 60 år att genomgå screening med fem års mellanrum. Kvinnor som bjuds in till screening väljs ut från befolkningsregistret, som listar alla kvinnor i Sverige; kvinnor som registreras i register över cytologiska test som har haft ett nyligen utfört Pap-utstryk utanför screeningprogrammet bjuds inte in att delta i screeningprogrammet.

Alla kvinnor i åldern 32-38 år som deltog i screeningprogrammet från maj 1997 till november 2000 i fem svenska städer (Göteborg, Malmö, Uppsala, Umeå och Stockholm) kunde delta; det enda uteslutningskriteriet var att de inte samtyckte till att delta i studien. Antalet kvinnor som avböjde att delta är okänt, men vid undersökningar på screeningcenter fann man mycket få kvinnor som inte gav sitt samtycke.

Figur 1.Figur 1. Inskrivning och resultat.

Listor över kvinnor som var positiva för HPV jämfördes med listor i cytologiska register, och kvinnor som konstaterades redan ha remitterats på grund av onormala smears borde inte ha erbjudits ett andra HPV- eller cytologiskt test. Protokollöverträdelser kan ha inträffat på grund av mänskliga fel eller för att registren innehöll preliminära eller ofullständiga uppgifter vid tidpunkten. Med ”Pending” avses tester som ännu inte hade tagits eller kolposkopier som ännu inte hade utförts när uppföljningen av den här studien avslutades. Studien avblindades 4 månader efter att den första omgången kolposkopier hade genomförts, då 22 av 80 kvinnor i interventionsgruppen och 24 av 74 i kontrollgruppen redan hade genomgått ett uppföljande HPV-test eller ett paputstryk. HPV betecknar humant papillomvirus.

Totalt 12 527 samtyckande kvinnor fördelades slumpmässigt i förhållandet 1:1 till interventionsgruppen (ett Pap-test plus ett test för HPV-infektion; 6257 kvinnor) eller kontrollgruppen (enbart ett Pap-test; 6270 kvinnor) (figur 1). Randomiseringen utfördes av ett oberoende institut (Cancerregistret i Stockholm) med hjälp av datorgenererade slumptal. Kvinnorna och den kliniska personalen var omedvetna om kvinnornas testtilldelning, och de laboratorietekniker som utförde HPV-testerna hade ingen personlig information om kvinnorna. Listor med kodnummer som angav vilka prover som skulle testas släpptes till viruslaboratoriet först när proverna hade anlänt. Eftersom andelen kvinnor med ett positivt HPV-test som visade sig ha cervikal intraepitelial neoplasi eller cancer av grad 2 eller 3 var mycket större än förväntat, beslutade styrkommittén att avbryta blindtestningen av studien och informera kvinnorna om resultaten av deras HPV-test den 11 augusti 2003 (3 år efter avslutad registrering och 4 månader efter avslutad första omgång av studiens kolposkopier i de två grupperna). Det relativa antalet kvinnor i interventions- och kontrollgrupperna som fick ett uppföljande HPV-test förändrades inte nämnvärt efter det att blindningen upphörde: medan studien fortfarande var blindad fick 22 kvinnor i interventionsgruppen och 24 i kontrollgruppen ett uppföljande test; efter det att blindningen upphörde fick 58 kvinnor i interventionsgruppen och 50 i kontrollgruppen ett uppföljande test.

Endocervikala och ektocervikala prover togs med en cytologisk borste. Efter att ett konventionellt utstryk hade förberetts virvlades borsten i 1 ml steril 0,9 % natriumklorid för att frigöra de återstående cellerna för analys av HPV-DNA. Proverna transporterades frysta vid -20 °C för att testas för HPV-DNA.

Naturen av de ingrepp som utfördes som ett resultat av det cytologiska baslinjetestet baserades på regional rutinpraxis. I Stockholm hänvisades alla kvinnor med ett onormalt Pap-utstryk (definierat som ett med atypiska skivepitelceller av obestämd betydelse eller allvarligare cytologisk diagnos ) omedelbart till kolposkopi, medan i de andra städerna var ett upprepat Pap-utstryk ett alternativ i fall av ASCUS eller grad 1 cervikal intraepitelial neoplasi. Koilocytos i ett normalt smärtprov betraktades som ett onormalt cytologiskt fynd i endast två städer (Umeå och Göteborg). Sverige använder den gamla amerikanska cytologiska nomenklaturen21 , där diagnosen koilocytos kan ställas utöver alla andra diagnoser. Endast 0,2 % av utstryken rapporterades som normala, med koilocytos som tilläggsdiagnos. Den regionala variationen i remissförfaranden är därför osannolikt att den har haft någon effekt på studiens resultat.

I interventionsgruppen erbjöds kvinnor med ett positivt HPV-test och ingen anteckning om remiss på grund av ett onormalt Pap-testresultat en andra omgång HPV- och Pap-test minst 12 månader senare (figur 1). Efter denna andra testomgång erbjöds kvinnor som fortsatte att vara infekterade med samma högrisktyp av HPV kolposkopi. För att undvika bias vid fastställandet erbjöds ett liknande antal slumpmässigt utvalda kvinnor från kontrollgruppen också ett andra Pap-test och kolposkopi. Både kvinnorna och klinikerna var omedvetna om HPV-testresultaten och kvinnornas randomiseringsstatus.

Ekocervikala biopsiprover togs från alla lesioner som blev vita när de behandlades med ättiksyra och lesioner som inte färgades med Lugols jodlösning. Om inga sådana lesioner sågs togs två prover vid klockan 12 och klockan 6 på ectocervix, nära squamocolumnar-cellövergången.22 Utöver dessa ektocervikala prover togs ett prov från endocervikala celler från alla kvinnor.

Protokollets uppföljning krävde årliga Pap-utstryk och HPV-tester, med kolposkopi i fall av persisterande högrisk-HPV-infektion, förutom att man följde den kliniska rutinpraxis som gäller för onormala cytologiska, kolposkopiska eller histopatologiska fynd. Höggradig (grad 2 eller 3) cervikal epitelneoplasi behandlas alltid med konisering, vanligen med loop excision. Kvinnorna följdes upp med hjälp av personliga identifikationsnummer och kopplingar mellan regionala cytologiska, regionala patologiska och nationella cytologiska register. Dessa register innehåller uppgifter om alla Pap-utstryk och cervixbiopsier som utförts i Sverige, inte bara de som utförts inom screeningprogrammet. Datum för den sista uppföljningen var den 31 augusti 2005 för Stockholm och Uppsala och den 31 december 2004 för de övriga städerna.

Histologiska prover med en onormal diagnos och alla biopsiprover som erhölls under studiens kolposkopier omvärderades av en sakkunnig patolog som inte kände till försökspersonens randomiseringsstatus. Om den andra diagnosen skiljde sig från den ursprungliga diagnosen med mer än en svårighetsgrad, bedömde en annan expertpatolog som inte kände till försökspersonens randomiseringsstatus diagnosen. Om provet inte kunde hittas användes den ursprungliga diagnosen. Omvärdering låg till grund för 218 av 258 diagnoser av grad 2 eller 3 cervikal intraepitelial neoplasi eller cancer.

Det primära utfallet av studien var incidensen av grad 2 eller 3 cervikal intraepitelial neoplasi lesioner eller cancer (som inkluderar invasiva cancerformer och in situ adenokarcinom) som hittades genom screening som ägde rum efter inskrivningsundersökningen. De sekundära resultaten var incidensen av grad 2 eller 3 lesioner eller cancer vid inskrivningsundersökningen och resultat stratifierade enligt enbart grad 2 lesioner och grad 3 lesioner eller cancer som slutpunkter. Studien godkändes av Karolinska institutets etikprövningsnämnd, som specificerade samtyckesförfarandet, där alla deltagare gav muntligt samtycke efter att ha fått skriftlig information.

Testning för HPV-DNA

Testning för HPV-DNA utfördes med hjälp av en polymeraskedjereaktion (PCR)-enzymimmunoassay, med användning av de allmänna primrarna GP5+ och GP6+, som påvisar 14 högrisktyper av HPV (typerna 16, 18, 31, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68).23,24 För att testa provets DNA-kvalitet användes human β-globinamplifiering.24 PCR-positiva prover typades med hjälp av omvänd dot blot-hybridisering med rekombinanta HPV-typspecifika plasmider.25 Om resultatet av den omvända dot blot-hybridiseringen var negativt klonades och sekvenserades amplifierna. Endast PCR-positiva prover som bekräftats av omvänd dot blot-hybridisering eller sekvensering klassificerades som HPV-positiva.

Statistisk analys

Endast kvinnor som hade haft minst ett Pap-utstryk eller hade genomgått minst en biopsi efter baslinjebesöket ingick i analyserna. Inga uppföljningsprov fanns tillgängliga för 1568 kvinnor; enligt uppgifter i befolkningsregistret hade 8 av dessa kvinnor avlidit och 82 hade lämnat landet. Den genomsnittliga uppföljningstiden var 4,1 år (intervall, <0,1 till 7,7) och skiljde sig inte signifikant mellan de två grupperna.

Data från alla kvinnor censurerades vid det senaste provtagningsdatumet utom för kvinnor vars data censurerades vid datumet för diagnosen av en grad 2 eller 3 cervikal intraepitelial neoplasieläsion eller cancer. När en grad 3 lesion eller cancer användes som slutpunkt i en stratifierad analys censurerades data vid diagnosdatumet, oavsett tidigare diagnos av en grad 2 lesion.

Lesioner hänfördes till screening vid inskrivning och tillhörande uppföljning (prevalensscreening) om Pap-utstryk vid inskrivning utlöste omedelbar remiss för kolposkopi, enligt regional klinisk praxis; om Pap-utstryk vid inskrivning resulterade i en uppföljning med ytterligare Pap-utstryk; om livmoderhalsbiopsier hade utförts med högst 18 månaders mellanrum, eller om skadan upptäcktes som ett resultat av protokollets förfaranden hos en kvinna med ett HPV-positivt test (interventionsgrupp) eller som ett resultat av matchade, slumpmässigt tilldelade förfaranden i det delurval av kontrollgruppen som följdes i syfte att kontrollera för verifieringsbias. Resultaten från de screeningrundor som var planerade att äga rum 3 år senare och från alla andra Pap-utstrykningar som inte uppfyllde dessa definitioner (dvs. utförda under screening utanför studien) betraktades som efterföljande (incidens) screening.

Resultaten analyserades efter det att screeningrundan vid nästa 3-årsintervall hade avslutats. Studien hade en effekt för att upptäcka ett skydd mot en grad 2 eller 3 cervikal intraepitelial neoplasieläsion eller cancer vid incidensscreening på minst 50 % vid en konventionell signifikansnivå (α=0,05) och effekt (1-β=0.80), med antagandet att den kumulativa 3-åriga incidensen av grad 2 eller 3 cervikal intraepitelial neoplasi eller cancer i denna åldersgrupp var 1,0 %.

Relativa frekvenser och 95 % konfidensintervall beräknades med hjälp av Poisson-regressionsanalys. Eftersom den primära avsikten med studien var att spegla ett verkligt screeningprogram exkluderades inte protokollsbrott från analysen, och alla analyser rapporteras som avsikts-till-behandling-analyser.