Nervblockeringstekniker för nedre extremiteter såsom femorala nervblocket, adduktorkanalblocket och ischiasnervblocket används regelbundet för att minska smärtan och opioidförbrukningen vid ingrepp i nedre extremiteterna, men de senaste framstegen i vår förståelse av anatomin i nedre extremiteterna i kombination med ökad tillgänglighet och kvalitet på ultraljudsutrustningen har lett till både en explosion av nya tekniker och ett förnyat intresse för äldre nervblockeringar. Obturatornervblocket (ON), som först beskrevs av Labat 1922, är på väg tillbaka till den vanliga rotationen. Till stor del tack vare Tran, Peng och Shorts otroligt upplysande arbete med kadaverdissektion av nedre extremiteter och framväxten av IPACK-blocket, blir ON-nervens och den accessoriska obturatornervens bidrag till både höft- och knälederna allt bättre förstådda.

Nyligen gjorda framsteg i vår förståelse av anatomin i nedre extremiteterna i kombination med ökad tillgänglighet och kvalitet på ultraljudsutrustningen har lett till både en explosion av nya tekniker och ett förnyat intresse för äldre nervblockeringar.

Men även om effektiva nervblockeringstekniker för höftprocedurer kan inkludera ON- och accessoriska obturatornervgrenar som delar av ett kollektivt mål (t.ex. tre-i-ett-block, suprainguinal fascia iliaca-block, psoaskompartment-block, PENG-block), visade studieresultat nyligen att en riktad ON-blockering inte förbättrade analgesin efter total höftledsartroplastik. Eftersom ON-blockets fördel är mer etablerad för proximala ben- och knäprocedurer kommer vi att begränsa diskussionen till den indikationen. Den accessoriska obturatornerven kommer också att uteslutas, eftersom den främst tycks innervera den främre höften och har ett begränsat, om ens något, samband med det proximala benet och knäet.

Anatomi

NON har sitt ursprung i det lumbala plexus som härstammar från de ventrala ramarna av L2- L4. Den har det mest mediala förloppet av alla grenar i plexus lumbalis och går ner medialt längs psoas innan den lämnar obturatorkanalen. Den löper ytligt till obturator externus och djupt till pectineusmuskeln, där den vanligtvis delar sig i en främre och en bakre delning (figur 1). Anagnostopoulou påvisade betydande variationer i var delningen skedde vid dissektioner av människor, och noterade att 23 % var intrapelvial, 52 % i obturatorkanalen och 25 % i låret.

Efter delningen går den främre grenen ner mellan musklerna pectineus och adductor longus medan den bakre grenen går mellan musklerna adductor longus och adductor brevis. Vid den distala delen av adductor longus kan den främre divisionen kommunicera med nervus saphenus och kan skicka grenar till det mediala låret och, i vissa dissektioner, artikulära grenar till det mediala knäet.8 Den bakre divisionen fortsätter vanligtvis genom adduktorhiatus och ger i kombination med grenar från nervus tibialis upphov till plexus popliteus i fossa poplitea.

Tyvärr bidrar ON med motorisk innervation till benets adduktormuskler, som förutom att adducera den nedre extremiteten i höftleden spelar en viktig roll för bäckenstabilitet och balans under gång. ON:s främre gren ger vanligtvis motorisk funktion till musklerna adductor longus och gracilis, medan den bakre grenen oftast innerverar obturator externus och muskeln adductor magnus (tillsammans med nervus tibialis). Båda divisionerna innerverar muskeln adductor brevis.

Och även om ON:s motoriska bidrag är relativt konsekvent är dess sensoriska innerveringsmönster varierande. Traditionella dermatomkartor tyder på att ON (via den främre grenen) är ansvarig för den kutana innervationen till det mediala låret, men Bouaziz et al fann ingen urskiljbar kutan fördelning av blockaden hos mer än hälften av 30 patienter som genomgick en riktad ON-blockad.

On bidrar till den främre höftledens innervation via proximala intrapelviala och nedre bakre grenar.4 Knäets artikulära innervation kan komma från båda grenarna, men den posteriora är den viktigaste bidragsgivaren via den terminala artikulära grenen från plexus popliteus (tabell 1). Den terminala artikulära grenen till knäet försörjer delvis den bakre ledkapseln, korsbanden, meniskerna och synovialmembranet i knäet, men Gardner har också beskrivit innervation till den anteromediala knäkapseln.

Angreppssätt, teknik och positionering

Yoshida et al klassificerade ON-blockeringsansatser i två breda kategorier: distal och proximal. Målet med ett distalt tillvägagångssätt är att blockera ON:s främre och bakre divisioner individuellt efter att de har bifurkerat. Placera patienten på rygg med benet externt roterat och delvis abducerat. Rikta en linjär ultraljudssond (företrädesvis en högfrekvent 10-15 MHz) parallellt med inguinalvecket eller alternativt 1-2 cm distalt från vecket, vinkelrätt mot benet. Identifiera först den femorala triangeln och flytta sedan sonden medialt för att identifiera adduktormuskelgruppen (figur 2). För in nålen i lateral till medial riktning, i samma plan som ultraljudssonden, genom pectineus och mot den hyperechoiska, interfasciala strukturen (främre divisionen) som vanligtvis finns mellan adductor brevis och adductor longus (ibland visualiserad i ett trikompartmentalt område med pectineus). Använd en nervstimulator för att bekräfta adductor twitch (vanligtvis 0,5-1,0 mA) om visualiseringen är dålig. Observera att nervstimuleringen av adduktormusklerna genom den främre obturatornerven är mer intensiv än den direkta muskelstimulering som kan observeras under avancemanget. Efter att ha konf irmerat interfascial spridning mellan adductor longus och brevis, avancera nålen mot det interfasciala planet mellan adductor brevis och magnus, där den posteriora divisionen finns. Rikta in de enskilda grenarna selektivt, om så önskas.

Vi föredrar det distala tillvägagångssättet och utför det nästan uteslutande när vi arbetar med tidiga praktikanter av ett antal skäl. För det första tenderar praktikanter att lätt förstå ny sonografisk anatomi när den presenteras i förhållande till intilliggande anatomi som de redan förstår (dvs. den femorala triangeln). Det är sällan vi utför en ON-blockering utan att först utföra en femorala nervblockering via fascia iliaca. Efter avslutad femorala nervblockering kan man genom att skjuta ultraljudssonden medial i samma axialplan omedelbart visualisera tvärsnitt av musklerna pectineus, adductor longus, adductor brevis och adductor magnus. För det andra underlättar det distala tillvägagångssättet en mer konsekvent visualisering och en mer förutsägbar ytlig anatomi. Praktikanter kan ha svårt att hitta den sonografiska nålen när sondens lutning överstiger 10-15 grader (cefalad lutning på 40-50 grader kan krävas vid proximala tillvägagångssätt), och den distala tekniken möjliggör ett mer neutralt sondläge. När de i allt större utsträckning använder olika ”plana” blockeringar (t.ex. transversus abdominis-planet, quadratus lumborum, pectoralisnerven) blir praktikanterna vana vid att förstå de spridningsmönster som är förknippade med framgångsrika interfasciala injektioner och lär sig därför ON-blocket väl när det presenteras som en interfascial teknik.

Proximala tekniker blockerar den gemensamma ON med en enda injektion av lokalbedövningsmedel mellan musklerna pectineus och obturator externus. Även om många proximala tillvägagångssätt har beskrivits, är Tahas tillvägagångssätt (och dess efterföljande modifiering av Lin) kanske det vanligaste. Patientens positionering är densamma som vid det distala tillvägagångssättet. Efter att ha riktat sonden längs ljumskveckan och visualiserat adduktormuskelgruppen, lutar man sonden kraniellt tills den nedre kanten av den övre pubisramusen visualiseras i det mediala fältet (figur 3). Omedelbart lateralt till den övre pubisramusen visualiserar du pectineusmuskeln (ytlig) och obturator externus-muskeln (djup). Observera att den övre pubisramusen ofta ligger i linje med det interfasciala planet mellan den mer ytliga pectineusmuskeln och obturator externus. Rikta nålen i plan med sonden i lateral till medial riktning. Den hyperechoiska ON kan ibland visualiseras direkt, men en interfascial injektion är tillräcklig.

När man arbetar med en mer avancerad praktikant (och när patientens habitus tillåter det) kan det proximala tillvägagångssättet vara att föredra på grund av dess förmåga att blockera den gemensamma ON med en enda injektion. Även om ON kan förgrenas proximalt på denna nivå och den posteriora divisionen kan passera genom obturator externus, har det visats att injektionen av lokalbedövningsmedel migrerar proximalt in i bäckenet och blockerar båda divisionerna på ett tillförlitligt sätt.

Indikationer

Inkonsekvenserna i fråga om anatomiskt förlopp och innervationsmönster kan förklara avsaknaden av konsensusteknik för ON-blockeringar och ett mer universellt inkluderande i analgetikaplaner. Den kanske mest accepterade indikationen för ON-blockering är som en del av en omfattande analgetisk och anestetisk plan för amputationer ovanför knäet. Intressant nog har framgångsrika primära nervblocksanestesier för dessa amputationer beskrivits med enbart femoral- och ischiasnervblock, även om ökad sedering krävdes. Detta kan avspegla den stora variationen i obturatorns innervation. En annan vanlig indikation är främre korsbandsrekonstruktion med gracilis-sengtransplantat.

Utanför ortopediska ingrepp kan ett ON-block avtrubbas av adduktorspasmer under transuretral resektion av blåsetumörer, och enligt en studie av Tekgul et al. kan tiden fram till tumörrecidiv förbättras genom tillägg av ON-block. ON-blocket har också använts för att behandla smärtsamma spasmer vid patologier i centrala nervsystemet såsom multipel skleros, cerebral pares och paraplegi.

Tillägget av ett selektivt ON-block till andra etablerade tekniker har visat sig vara fördelaktigt vid total knäledsartroplastik (TKA), där Runge et al. visade att tillägget av ett ON-block till ett femoralt triangelblock minskade opioidkonsumtionen och smärtscoren vid jämförelse med enbart femoralt triangelblock eller lokal infiltration. Trots påvisbar adduktorsvaghet försämrades inte förmågan att ambulera postoperativt nämnvärt. Bendsten diskuterade möjligheten att utföra ett målinriktat, posteriort gren ON-block i ett försök att minska adduktorsvagheten, men det har hittills inte rapporterats. Icke desto mindre kan hotet om eventuella hinder för tidig, aggressiv rehabilitering efter artroplastik vara ett hinder för att använda ett ON-block som en del av en analgetisk plan för TKA.

På vår institution utförs ON-block för andra indikationer, t.ex. en mängd olika knä- och benprocedurer som innefattar instrumentering av det mediala lårbenet eller den mediala lårbenskondylen, inklusive femorala osteotomier för att korrigera patellafortsättningspatologi, distal lårbensfrakturfixering och komplexa multiligamentala knärekonstruktioner. Ibland kan avlägsnande av hårdvara från mediala lårbenet gynnas av ett ON-block. Den kan också användas som ett räddningsblock för en mängd olika knäprocedurer där preoperativ femoral- eller adduktorkanalblock tillsammans med infiltrationsblock mellan arteria poplitea och kapsel i det bakre knäet (IPACK) är de centrala regionala teknikerna.

Diskussion

En bredare användning av ON-block begränsas av bristande konsensus om tillvägagångssätt, variabilitet i nervens anatomiska förlopp, oro för motorisk påverkan samt ytterligare tid och expertis som krävs för att utföra ett ”extra” block. Dessutom kan den sonografiska upplösningen av ON och dess grenar, liksom de flesta regionala tekniker, begränsas avsevärt av kroppshabitus och muskelatrofi.

Det valda tillvägagångssättet bör styras av din (och din praktikants) bekvämlighet samt av det kliniska scenariot. Även om det är idealiskt att rikta in sig på den gemensamma obturatornerven med en enda injektion (och det har faktiskt varit framgångsrikt i flera beskrivna tillvägagångssätt), kan visualisering och anatomisk variabilitet i den gemensamma obturatornervens grenars anatomi göra detta till en utmaning. Å andra sidan kan sonografisk visualisering av tillvägagångssätt distalt från bifurkationen vara lättare att få fram, men på bekostnad av potentiellt större volymer av injektionsmedel och ökad procedurtid. Det distala tillvägagångssättet gör det möjligt att rikta in sig på enskilda grenar, vilket kan visa sig vara användbart. Det önskade tillvägagångssättet kan också hindras av begränsningar i abduktion och extern rotation av höften, vilket resulterar i en suboptimal patientposition. Hittills känner vi inte till några studier som jämför den analgetiska effekten av de två tillvägagångssätten.

Utöva extra försiktighet när du utför multipla nervblockader för alla ingrepp, men särskilt för amputationer ovanför knäet, eftersom de relativt större doserna av lokalbedövningsmedel kan vara osäkra i en population som redan har en förhöjd risk för lokalbedövningstoxicitet, med tanke på deras komorbiditetsbörda och ibland avancerade ålder. Det mediala låret är ett mycket vaskulärt område och vaskulära strukturer bör identifieras och undvikas. Venösa strukturer kan vara särskilt svåra att identifiera i dessa plan, och oavsiktlig obturatorisk venpunktion har rapporterats.

Bendsten föreslog behovet av ytterligare randomiserade kontrollstudier för att ytterligare utvärdera effekten av ON-block för TKA. Även om tillägget av ett ON-block kan förbättra analgesin vid TKA har inga studier jämfört riktat ON-block med motoriskt skonsamt IPACK-block. Även om tillägget av ett ON-block inte verkar påverka ambuleringen efter TKA har studierna inte visat om ON-block ökar fallrisken. Graden av risk som adduktorernas motoriska svaghet medför har inte kvantifierats och har inte heller jämförts med de risker som är förknippade med systemisk opioidadministrering. Ytterligare forskning är nödvändig för att besvara dessa frågor.

Fallstudie

En av författarna tog på sig att uppleva ett ON-block (för vetenskapens skull!) för att bättre förstå känslorna av adduktormotorisk svaghet och eventuell kutan domning. Under ultraljudsstyrning utfördes en ON-blockering med distal ansats genom att deponera 10 mL 2 % klorokain för varje delning av obturatornerven, totalt 20 mL. Inom 10 minuter upplevde han en svaghet i adduktormuskeln i form av en oförmåga att med kraft adducera även mot lätt motstånd. Han kände ingen märkbar sensorisk förändring i det främre, mediala eller bakre låret eller knäet, trots tester med kalla och skarpa metoder. Han hade ingen märkbar nedsättning av gångförmågan. Adduktorsvagheten försvann inom ungefär en timme. Han tolererade blocket överlag, men när han förde fram nålen genom adductor longus på väg till det interfasciala planet där den bakre divisionen av ON visualiserades, rapporterade han måttlig kramp och obehag.

Taggar: obturatornervblock, nedre extremitet