Avulsion definieras som en fullständig förskjutning av en tand från dess fäste i alveolarbenet på grund av trauma (Andreasen, et al., 2003) och är en av de allvarligaste av alla tandskador. Avulsion av en permanent tand beräknas utgöra 0,5-16 % av alla tandskador (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007). Det inträffar oftast i åldrarna 7-14 år och drabbar de övre centrala framtänderna (Trope, 2011).

Andreasen, et al. (2003), konstaterade att i den permanenta tandkretsen är toppincidensen för pojkar vid 9-10 års ålder, när energisk lek och sportaktiviteter blir mer populära (figur 2) – ett scenario som liknar det som författaren har fått uppleva.

Fallpresentation

Denna artikel syftar till att diskutera det omedelbara omhändertagandet av en 10-åring som hade slagit ut sin övre centrala framtand 45 minuter innan han kom till tandläkarmottagningen.

För att författaren ska kunna fastställa den bästa behandlingen för detta fall är det mycket viktigt att inhämta en noggrann medicinsk, dental och olycksfallshistoria. Författaren skulle använda den kliniska journalen, som gör det möjligt att registrera kliniska och historiska data i samband med skadan, vilket säkerställer att ingen relevant information har missats (Andreasen, et al., 2003). Ett annat viktigt skäl till bra tandläkarjournaler i traumafall är möjligheten till rättsliga åtgärder från förälderns, vårdnadshavarens eller patientens sida.

Det finns flera alternativ för att hantera det här fallet (figur 5). Den enklaste långsiktiga lösningen är att återplantera den. År 1980 fann Andreasen att hos apor, under idealiska förhållanden, kan fullständig läkning av massan och det perio-dontala ligamentet (PDL) på återplanterade tänder ske. Framgången med replantation beror dock på att man uppskattar och arbetar med de mänskliga biologiska processerna.

Tabell 1 illustrerar de faktorer som måste beaktas vid en optimal hantering av patienten. Författaren kommer att beakta var och en av dessa faktorer för att avgöra hur den här 10-åriga pojken bäst ska behandlas. Syftet med denna behandling är att återupprätta normal tandposition (estetiskt tilltalande tandform, färg och gingivakontur) och tandfunktion (kunna skära mat utan smärta och rörlighet).

Tandfaktorer
Hälsan hos pulpan och det parodontala ligamentet (PDL) är de viktigaste vävnaderna som påverkar prognosen för den avulserade tanden (Andreasen, et al., 2003). PDL-cellerna är avgörande för att tanden ska kunna fästa tillbaka i foten. När ligamentet skadas för mycket sker läkning genom benersättning, och tanden ersätts av ben och förloras under några år. Detta är känt som ”benläkning”/ankylos/ersättningsresorption (RR) (Andreasen, 2007). Pulpaceller hjälper till att bekämpa infektion, nekros och förhindrar i sin tur inflammatorisk resorption (Andreasen, et al., 2003).

Omedelbart efter avulsion börjar både pulpaceller och PDL-celler att drabbas av ischemisk skada, som kan förvärras av uttorkning, bakterier och kemiska irriterande ämnen. Dessa faktorer orsakar förlust av vitalitet för dessa PDL-celler och uttorkning för pulpacellerna, som är ovärderliga för tandens överlevnad (Andreasen, et al., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, et al., 1995). Figur 3 illustrerar att när den torra extraalveolära tiden ökar, minskar både pulpan och PDL-helandet.

Antaliga studier av Andreasen, et al, 1995 har visat att behandlingsresultatet är starkt beroende av:

• Extra-alveolär tid
• Lagringsmedia

Andreasen, et al. (1995), visade i en klinisk studie att omedelbar replantation (inom 5 minuter) var en av de mest kritiska faktorerna som var nödvändig för att PDL-regenerering och återgång till normal funktion skulle ske. Andersson och Bodin (1990) upptäckte att tänder som replanterades inom 15 minuter har en gynnsam långtidsprognos, och de flesta tänder som replanterades inom 10 minuter upplevde ingen resorption.

Nyligen har man funnit att torrlagring i mer än 15 minuter leder till att prekursorcellerna på PDL:s rotsida misslyckas med att reproducera sig och differentiera sig till fibroblaster (Kenny, Barrett, Casas, 2003). Även om den avulserade tanden sedan placeras i ett flytande medium före återplantering resulterar detta i den ogynnsamma ”reparationen” i motsats till den gynnsamma ”regenereringen” och leder till ankylos, rotresorption och slutligen tandförlust (Donaldson, Kinirons, 2001).

Det är därför idealiskt att återplantering på platsen för skadan leder till den bästa prognosen på lång sikt. Därför är utbildning eller information om vård av tandtrauman bland lärare, tränare, vårdgivare, föräldrar, medicinsk personal och framför allt tandläkare av största vikt. En studie från 2001 av Blakytny, et al, visade att orsakerna till att lärare, tränare och vårdgivare var ovilliga att återplantera tänder var följande:

• Otillräcklig utbildning
• Reluktant att framkalla smärta/rädsla hos barnet
• Rädslan för blodburen smitta
• Rädslan för felaktigt byte
• Rädslan för rättsliga konsekvenser

Lagringsmedium
Lagringsmediumet före replantation har en stor effekt på rotresorption och pulpal läkning.

Författaren presenteras med 45 minuters torr extra-alveolär tid. Därför skulle författaren under anamnesen och undersökningen, om den avulserade tanden inte befinner sig i ett vått medium, omedelbart placera tanden i färsk mjölk förpackad i is för att förhindra ytterligare uttorkning. Tanden skulle hanteras försiktigt för att undvika ytterligare PDL-skador.

Komplikationer som rotresorption är en stor fara för tandens prognos med en förekomst på 50 % till 76 % när de kliniska förhållandena är långt ifrån idealiska (Andreasen, et al., 1995). Andra medier som författaren skulle kunna överväga följer:

• Patientens egen saliv: Enligt författarens uppfattning bör varje fall bedömas individuellt. Risken för aspiration/sväljning bör beaktas. Det bör också noteras att detta kanske inte är behagligt för barnet efter en traumatisk skada.
• Mjölk förpackad i is: Behåller prekursorcellernas förmåga att reproducera sig dubbelt så länge som mjölk i rumstemperatur (Kenny, et al., 2003).
• Hanks balanserade saltlösning: Balanserad isotonisk saltlösning återställer utarmade cellulära metaboliter. Inte lätt tillgänglig.
• Vävnadskulturmedium (ViaSpan®): Vävnadskulturmedium. Inte lätt tillgänglig.
• Bioaktiva ämnen (emaljmatrisderivat, Straumann® Emdogain™): Underlättar PDL-regenerering. Ytterligare forskning krävs.

Kranvatten är ett otillfredsställande medium, eftersom det bryter sönder PDL-celler genom osmos (DPB, 1999).

Apisk mognad
Roten på en övre central framtand fullbordar sin bildning när barnet är 10 år gammalt. De riktlinjer som författaren kommer att följa för behandling av denna tand beror på om rotspetsen är öppen eller stängd. I detta särskilda fall kommer författaren att anta att apexen är öppen.

Figur 4 visar att replanterade omogna tänder hade mindre än 50 % överlevnad efter 10 år. Fler tänder överlevde med slutna toppar (Andreasen, et al., 2003). Barrett och Kenny (1997) fann också att återplanterade framtänder med öppna toppar hade en betydligt lägre överlevnad, och den relativa risken för misslyckande var 4,2 gånger större för omogna än för mogna framtänder. Författaren kommer att anta att den avulserade tanden är kariesfri och i god parodontal hälsa och att alveolerväggen är intakt.

Patientfaktorer

Denna avulsionsskada har inträffat i en ålder som är avgörande för patientens ansiktstillväxt och psykologiska utveckling. Käkens tillväxt varierar märkbart med den individuella tillväxten, vilket inte automatiskt är kopplat till kronologisk ålder. Ett flertal studier har visat att det är svårt att definiera den ideala tidpunkten för implantation i förhållande till käkens tillväxt (Lux, et al., 2012).

Den optimala tidpunkten för implantation är när tillväxten har upphört, vilket kan fastställas genom att ta upprepade cefalografier/radiografier. Detta kan planeras när man överväger att placera implantat; men när patienten presenterar sig oplanerat med en avulserad tand har klinikern inte detta tidsprivilegium på sin sida.

Risken med replantation hos den här växande pojken är ankylos och efterföljande störning av alveolärtillväxten som resulterar i infra-occlusion. Icke desto mindre anses det enligt författarens åsikt att även ett bibehållande av tanden för att bibehålla det omgivande benet i några år är framgångsrikt.

Kawanami, et al. (1999), fann att unga flickor hade en högre risk för infraposition än unga pojkar. En nyare studie av Petrovic och medarbetare från 2010 stödde dock inte detta resultat. Det krävs mer forskning för att utforska detta intressanta område.

Replantation är kontraindicerat om patienten är immunsupprimerad. Om detta var fallet måste patientens läkare konsulteras och uppföljningstiderna måste följas strikt. Författaren utgår från att pojken är frisk och välmående och inte tar några mediciner. Uppföljningsbesök är ett måste vid avulserade replanterade fall på grund av de potentiella komplikationerna med inflammatorisk resorption, ankylos (associerad infraocclusion), extern cervikal inflammatorisk rotresorption (ECIR) och missfärgning. Detta bör betonas för patienten och dennes förälder(ar) eller vårdnadshavare.

Författaren utgår från att det inte finns några andra allvarliga skador som motiverar gynnad akutbehandling. Figur 5 är ett flödesschema som beskriver konsekvenser och behandlingsalternativ av att återplantera respektive inte återplantera.

Författaren har också ett etiskt dilemma om huruvida han ska återplantera eller inte. Författarens omsorgsplikt är (General Dental Council, 2005):

• Sätt patientens intressen först och agera för att skydda dem.
• Respektera patientens värdighet och val.

Detta beslutsfattande bör därför involvera föräldern/föräldrarna och barnet. De bör förstå att ett beslut måste fattas snabbt och kommer att följas av konsekvenser (Figur 5).

Målet med att återplantera denna fortfarande utvecklade (omogna) tand är att möjliggöra en eventuell revaskularisering av massan och fortsatt rotutveckling. På grund av att torktiden var mindre än 60 minuter och efter att ha beaktat alla ovanstående faktorer känner sig författaren tvungen att replantera tanden. Trots den lägre prediktiva framgångsfrekvensen finns det fortfarande en chans till överlevnad. Om förälder och barn samtycker kommer författaren därför att replantera.

Det måste betonas att om det finns uppenbara tecken på misslyckande skulle rotfyllning rekommenderas. Dessutom är risken för ersättningsresorption och efterföljande tandförlust hög (som tidigare diskuterats, 45 minuters torrtid, inga våtförvaringsmedier, öppen apex och den ökade risken för infraocclusion i samband med ankylos). För- och nackdelarna med replantation hos denna 10-åriga pojke anges i tabell 2.

Det finns många riktlinjer publicerade för hantering av avulserade tänder (exempel är American Association of Endodontists, Dental Trauma Guide, International Association of Dental Traumatology, British Society of Paediatric Dentistry och riktlinjer från Journal of Clinical Pediatric Dentistry), som alla har ett likartat innehåll och följs i stor utsträckning för att hjälpa behandlaren att ge optimal vård i rätt tid.

Alla riktlinjer har dock en stor brist. Ingen av dem har testats genom en formell klinisk prövning och de har inte heller tillhandahållit specifik information om utfallet – det vill säga, det finns få bevis för att stödja protokollen (diskuteras senare). Författaren kommer att följa American Association of Endodontists (AAE) (2004) riktlinjer för att hantera detta fall.

Den stegvisa hanteringen av detta fall demonstreras i figur 6.

Variansering av riktlinjer

Riktlinjerna i Dental Trauma Guide står i motsats till AAE:s riktlinjer i följande avseenden.

Skena avlägsnas inom 2 veckor jämfört med 1 vecka
En systematisk genomgång utförd av Hinckuss och Messer (2009) fann att det inte fanns några entydiga bevis för ett samband mellan kortvarig skena (14 dagar) och en ökad sannolikhet för funktionell parodontal läkning, godtagbar läkning eller minskad utveckling av ersättningsresorption. Ytterligare forskning krävs – tills dess skulle författaren följa AAE:s riktlinjer.

Minocyklinhydrokloridmikrosfärer istället för doxycyklin
Djurstudier har visat att båda dessa antibiotika förbättrar revaskulariseringen. Dental Trauma Guide går på studier utförda av Cvek, et al. (1990) och Yanpiset och Trope (2000), som fann fördelarna med doxycyklin i apors respektive hundars tänder.

År 2004 fann Ritter, et al. att minocyklin-täckta hundtänder före replantation visade sig vara framgångsrika. Man antar att de positiva effekterna med antibiotika även kommer att inträffa hos människor. Ytterligare forskning krävs.

Mindre frekventa uppföljningar

Komplikationer och långsiktig hantering (öppen apex)

Komplikationer vid replantation är vanliga. Infektionsrelaterad resorption (IRR) kan upptäckas redan 2 veckor efter replantation. Ankylos kan diagnostiseras 2 månader senare; den upptäcks dock oftare efter 6 månader (Andreasen, et al., 1994). Uppföljningsbesök är således nyckeln till framgångsrik behandling.

Infektionsrelaterad resorption
Om uppenbara tecken föreligger (figur 6) skulle författaren fortsätta att följa AAE-riktlinjerna och utföra omedelbar pulpaextirpation och långtidsförband med kalciumhydroxid. Lamina duras status och förekomsten av kalciumhydroxid skulle utvärderas var tredje månad fram till apexifiering.

Däremot rekommenderar Trope (2011) ett desinfektionsförfarande med en trippel antibiotikapasta och ett ”icke-vital” revitaliseringsförfarande. Om denna teknik misslyckas rekommenderas den mer traditionella apexifieringstekniken med långvarig kalciumhydroxid eller en apikal plugg med MTA.

Det är viktigt att notera att IRR kan stoppas av den föregående behandlingen, som tar bort källan till inflammationen, men ankylos kan fortfarande uppstå på grund av den irreversibla skadan på PDL. Ett mycket intressant fynd av vissa studier har visat att närvaron av kalciumhydroxid kan öka förekomsten av ankylos (British Society of Pediatric Dentistry, 1999).

Ankylos och infraocclusion
Ankylos och infraocclusion är en trolig konsekvens för denna 10-åriga växande pojke. Ankylos kan leda till infraokklusioner och svåra extraktioner; Båda är oönskade eftersom de lämnar en stor bukkal defekt, vilket leder till stora estetiska utmaningar vid det slutliga protetiska utbytet.

En nyare teknik, ”dekoronation”, är baserad på experimentella och kliniska studier och har visat sig vara ett ganska effektivt sätt att hantera en ankyloserad tand (Cohenca, Stabholz, 2007). Författaren skulle använda denna teknik om 10-åringen stod inför denna situation.

När tanden är infraokluderad på cirka 2 mm bör kronan avlägsnas och roten under cement-emaljövergången (CEJ) nedsänkas, vilket gör att roten sakta ersätts av ben för att förhindra att foten kollapsar. Dessutom kommer benet nu att växa ovanför den nedsänkta roten till nivån för de angränsande tändernas CEJ.

På detta sätt bibehålls höjden och bredden på ben- och gingivaarkitekturen, vilket möjliggör en estetiskt tilltalande protetisk rehabilitering. Andra komplikationer är ytresorption (självbegränsande) och ECIR (relativt ovanligt).

Sluten apex

Det finns ingen chans till revaskularisering och en ökad risk för IRR. Det finns således två huvudsakliga skillnader i behandlingsprotokollet för att förhindra detta:

• Initiering av endodontisk behandling 1 vecka efter replantation
• Högre dos penicillin

Slutsats

Författaren har beskrivit den omedelbara och långsiktiga hanteringen av en avulserad tand. En avulserad tand ställer många frågor till den behandlande tandläkaren. Den viktigaste framgångsfaktorn är omedelbar replantation för både pulpal och parodontal läkning.

Studier har visat på kunskapsluckor vid hantering av avulsioner. Författaren anser att det finns ett behov av att införa utbildningskampanjer för att bredda kunskapen om nödprotokoll och för att förebygga trauma i första hand.