Författare	Affiliation
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Norman Regional Health System, Department of Emergency Medicine, Norman, Oklahoma
Crystalle M. Evans, DO	Chickasaw Nation Medical Center, Department of Emergency Medicine, Ada, Oklahoma
Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma

Introduktion
Metoder
Resultat
Diskussion
Begränsningar
Slutsats

INTRODUKTION

Patienter som diagnostiseras med sexuellt överförbara infektioner (STI) är vanliga på akutmottagningen (ED). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) uppskattar att nästan 20 miljoner nya STI inträffar årligen.1 Patienter som genomgår utvärdering för potentiella STI har ofta genomgått en omfattande utvärdering som innefattar gonokock- och klamydiatestning, wet prep, urinanalys och urinodling. De kliniska presentationerna av STI och urinvägsinfektioner (UTI) kan överlappa varandra, och symtom som dysuri och urinfrekvens/urgency förekommer både vid STI och UTI.2,3,4 Onormala urinanalyser (UA) med leukocytesteras och pyuri är vanliga vid både UTI och STI.3,5-9 STI har tidigare visat sig vara förknippade med pyuri utan bakteriuri.2,10-11 Dessutom har höga STI-frekvenser rapporterats hos kvinnor som utvärderats på en akutmottagning i en stad och diagnostiserats med urinvägsinfektion.12-14

Akuta läkare måste fatta beslut om huruvida de ska behandla urinvägsinfektioner empiriskt enbart på grundval av de första UA-resultaten, eftersom bekräftande urinodlingsresultat inte är lättillgängliga förrän flera dagar efter patientens besök på akutmottagningen. Resultat av signifikant UA-pyuri hos dessa patienter kan leda till att EP:er behandlar patienten för en förmodad ”UTI” hos patienter som i själva verket kan ha STI och negativa urinodlingar.15,16 Dessutom har nitritpositiva dipstick tidigare visat hög specificitet för UTI,17-19 men detta har inte studerats specifikt hos STI-positiva patienter. Positiva urinodlingar har i tidigare studier definierats som tillväxt av en bakteriell patogen >100 000 (105) kolonier.6,10 Steril pyuri klassificeras som närvaron av mer än 5-8 leukocyter per högkraftigt fält vid mikroskopi, i samband med negativa urinodlingar.4,20-21

Behandling av en patient med steril pyuri för en urinvägsinfektion kan få negativa effekter, inklusive antibiotikaresistens och onödiga kostnader för patienten.7 Antibiotikaresistens och begränsade antibiotikaval är ett världsomspännande folkhälsoproblem. Patienten som tar ett onödigt antibiotikum kan få potentiella negativa effekter, t.ex. allergisk reaktion, anafylaxi eller sekundär, antibiotikaassocierad infektion, t.ex. C.difficile.22 Antibiotic stewardship har blivit ett ansvar för sjukvårdsinstitutioner och antibiotikaförskrivare, och nyligen en ny standard i Joint Commissions krav.23,24 CDC har identifierat att 20-50 % av alla antibiotika som förskrivs på amerikanska akutsjukhus är antingen onödiga eller olämpliga.23 Att inte behandla en urinvägsinfektion kan å andra sidan leda till pyelonefrit eller till och med sepsis.25-27 Detta innebär ett dilemma för EP som försöker behandla dessa patienter på bästa sätt.

Premiärstudier på akutmottagningen har visat att det finns en överdiagnostik av urinvägsinfektioner och en underdiagnostik av STI.3,13 Tidigare studier har dock inte specifikt utvärderat förekomsten av steril pyuri hos patienter med bekräftade STI. För att EP:s ska kunna ge sina patienter optimal empirisk antibiotikabehandling kan det vara till hjälp att identifiera om patienter med bekräftade STI ofta har associerade kulturpositiva UTI:er. Syftet med denna studie var att fastställa frekvensen av steril pyuri hos patienter med bekräftade STI (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis och Trichomonas vaginalis) på en akutmottagning på ett kommunalt sjukhus. Dessutom undersökte vi urinodlingarna hos STI-positiva patienter som ordinerades antibiotika för förmodad urinvägsinfektion och fastställde hur många av dessa patienter som faktiskt behövde antibiotika för positiva urinodlingar.

Population Health Research Capsule

Vad vet vi redan om den här frågan?

Den kliniska presentationen för sexuellt överförbara infektioner (STI) och urinvägsinfektioner (UTI) hos kvinnor överlappar ofta varandra. Läkare kan empiriskt behandla patienter för urinvägsinfektioner baserat på deras första urinanalysresultat, även om en STI är bekräftad eller starkt misstänkt.

Vad var forskningsfrågan?

Vad är prevalensen av steril pyuri hos kvinnor med bekräftade STI?

Vad var det viktigaste resultatet av studien?

Denna studie fann en övergripande mycket låg förekomst av positiva urinodlingar hos kvinnor med bekräftade STI, trots pyuri eller positiv nitrit vid den första urinanalysen.

Hur förbättrar detta befolkningens hälsa?

Dessa resultat har potential att minska onödiga antibiotikaförskrivningar och generellt förbättra antibiotikaförvaltningen.

Vi antog att STI-bekräftade patienter som har pyuri vid den första urinanalysen skulle ha en hög prevalens av steril pyuri, eftersom urinanalysresultaten sannolikt var kontaminerade. Vi antog också att det är onödigt att förskriva UTI-antibiotika för patienter med misstänkt STI och att majoriteten av dessa patienter kommer att ha negativa urinodlingar.

METODER

Studieutformning

Vi genomförde en retrospektiv journalgranskning av STI-positiva, vuxna kvinnliga patienter som presenterade sig på akutmottagningen mellan januari 2008 och december 2012. Journalgranskarna var inte blinda för studiehypotesen. Institutionens centrala institutionella granskningsnämnd godkände studien och beviljade undantag från informerat samtycke.

Studiemiljö och population

Alla granskade journaler kom från akutmottagningen på ett urbant, kommunalt undervisningssjukhus med över 85 000 patientbesök per år och ett tillhörande akutmedicinskt residensprogram.

Inklusionskriterier

Vi inkluderade kvinnor i den retrospektiva journalgranskningen om de var 18-50 år gamla, hade en urinanalys och en bäckenundersökning på akutmottagningen (inklusive cervixodlingar) och testade positivt för Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis och/eller Trichomonas vaginalis. EP:s kliniska bedömning avgjorde om patienten fick denna inledande utredning utförd vid presentationen.

Datainsamling

Alla endocervikala kulturer erhölls för testning av gonorré och klamydia med hjälp av nukleinsyraamplifiering genom polymeraskedjereaktion (PCR) och hybridisering av nukleinsyror med COBAS AMPLI-COR-analysatorn (Roche, Indianapolis, IN). Prover av vaginalsekret erhölls för våtmontering för påvisande av Trichomonas med hjälp av ett ljusmikroskop i laboratoriet. Urinanalys utfördes med den automatiserade urinkemiska analysatorn Clinitek ATLAS (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY). En laboratorietekniker utförde automatiskt mikroskopi av ett centrifugerat urinprov, liksom urinodlingar, om en större mängd protein, blod, nitrit eller leukocytesteras än spår av protein, blod, nitrit eller leukocytesteras förekom. Urinodlingar pläterades med en 0,001 ml-slinga på MacConkey-agar.

Definitioner

En positiv urinodling definierades som tillväxt av en känd uropatogen ≥ 105 CFU/ml. Pyuri definierades som fler än fem leukocyter per högkraftigt fält i ett centrifugerat urinprov.

Resultatmått

Det primära resultatet av studien var att fastställa prevalensen av steril pyuri hos patienter med bekräftade STI. Sekundära utfall omfattade andelen positiva urinodlingar hos kvinnor som testade nitritpositiva i studiepopulationen. Dessutom försökte vi fastställa antalet patienter som behandlades med antibiotika för misstänkt UTI och som hade negativa urinodlingar.

Dataanalys

Vi förde in data utan patientidentifierare i en anpassad databas som konstruerades i Microsoft Excel (version 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010) och utförde analysen med det statistiska tilläggspaketet Analyze-it, version 2.26 Excel 12+. Vi sökte samband mellan olika fynd med hjälp av Fishers exakta test för kategoriska variabler. Jämförelse av proportioner beräknades med hjälp av N-1 chi-kvadratanalys. Vi fastställde signifikans vid p<0,05 i hela

RESULTAT

Under studieperioden lade vi in 1 052 fall i databasen. Alla fall var kvinnliga patienter som testades positivt för Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis och/eller Trichomonas vaginalis. Medelåldern var 22,9 år med ett intervall mellan 14 och 51 år. Prevalensen av varje sjukdom i datasetet var följande: gonorré 351/1 052, 33 % (95 % konfidensintervall ) klamydia 853/1 052, 81 % (95 % KI ); trikomonas 176/1 052, 17 % (95 % KI ).

Prevalensen av pyuri i alla fall som fördes in i databasen var 394/1 052, 37 % (95 % KI ). Av fallen med pyuri hade 293/394, 74 % (95 % CI ) steril pyuri med negativa urinodlingar. Prevalensen av positiva urinodlingar i vår totala studiepopulation var 101/1 052, 9,6 % (95 % KI ) (figur). Ytterligare granskning av de första urinmikroskopiska resultaten av STI-positiva patienter med pyuri visade att både odlingspositiva och odlingsnegativa uriner hade ett intervall på 6-100 leukocyter per högstyrkefält. Kulturpositiva uriner hade i genomsnitt 34 leukocyter per högkraftigt fält och kulturnegativa uriner hade i genomsnitt 24 leukocyter per högkraftigt fält, med en skillnad på 10, (95 % KI ), vilket var statistiskt signifikant (p=0,003).

Vi granskade dessutom data för att undersöka om nitrit i urinanalysen hos dessa STI-positiva fall korrelerade med positiva odlingsresultat. Endast 123 fall testade positivt för nitrit på urinstickan. 50/123, 41 % (95 % KI ) hade positiva urinodlingar och 73/123, 59 % (95 % KI ) hade negativa urinodlingar. Nitritpositiva uriner hade faktiskt 18 % högre sannolikhet att förknippas med negativa urinodlingar i samband med positiva STI-fall (95 % CI , p = 0,0048).

I vår retrospektiva genomgång av de 1 052 fallen ordinerades 295 patienter antibiotika för misstänkt urinvägsinfektion. Dessa antibiotika omfattade cephalexin (206), ciprofloxacin (50), nitrofurantoin (36), sulfametoxazol/trimetoprim (2) och amoxicillin (1). Av dessa hade 195/295, 66 % (95 % CI ) negativa urinodlingar och 100/295, 34 % (0,33, 95 % CI ) positiva urinodlingar. Chi-square-analys gav en skillnad mellan dessa proportioner på 32 % (95 % CI 0,62, p<0,0001). Av de 100 patienter som hade positiva urinodlingar odlade sex en patogen som var resistent mot det antibiotikum som gavs för UTI.

DISKUSSION

Förra studier har funnit att kvinnor med urinsymtom överdiagnostiseras med UTI och underdiagnostiseras med STI,3,13,28 men ingen tidigare forskning har specifikt analyserat urinresultat från kända STI-positiva patienter. I denna retrospektiva granskning av kvinnor som testats positivt för Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis och/eller Trichomonas vaginalis under en femårsperiod vid en stor stadsdelsomfattande akutmottagning fann vi att 74 % av fallen med pyuri var steril pyuri. I vår studie fann vi en mycket låg total förekomst av positiva urinodlingar (9,6 %) hos kvinnor med positiva STI. Av patienterna med pyuri hade patienter med kulturpositiva uriner jämfört med kulturnegativa uriner identiska intervall av leukocyter i urinen (6-100 leukocyter per högkraftigt fält), men de genomsnittliga leukocyterna var högre i den kulturpositiva gruppen (33 842 jämfört med 24 034 leukocyter per högkraftigt fält).

Premiär litteratur visar att i den allmänna befolkningen har nitritreaktionen vid urinprovtagning en låg sensitivitet men en mycket hög specificitet, vilket gör att ett positivt resultat är användbart för att bekräfta diagnosen av urinvägsinfektion orsakad av organismer som kan omvandla nitrat till nitrit, t.ex. Escherichia coli.15,17,21 Urindipsticktestet för nitriter har dock inte studerats hos STI-positiva patienter. Vi fann att i samband med positiva STI-fall är positiv nitrit på urindipstickan inte en bra indikation på UTI. Våra resultat visade att i STI-positiva fall var nitritpositiva uriner faktiskt 18 % mer sannolika att förknippas med negativa urinodlingar.

I den aktuella vetenskapliga litteraturen betonas behovet av att minska användningen av olämpliga antimikrobiella medel i alla vårdsituationer, främst på grund av antimikrobiell resistens, men också på grund av de associerade kostnaderna och de potentiella negativa effekterna (inklusive allergiska reaktioner och utveckling av sekundära antibiotika-associerade infektioner, såsom C.difficile).22-24, 29,30 Vår studie visade att av de 295 patienter med bekräftade STI som också ordinerades ett antibiotikum för en förmodad urinvägsinfektion var 66 % av dessa onödiga, eftersom de hade negativa urinodlingar.

BEGRÄNSNINGAR

De primära begränsningarna i den här studien var att den var retrospektiv till sin natur och att den utfördes på ett enda center; vi fick dock ett tillräckligt stort antal fall med fullständiga datamängder för att datakvaliteten skulle vara robust. Alla fall i studien var också positiva för en STI, eftersom den var retrospektiv, och alla deras odlingsresultat bekräftades. Detta begränsar EP:s möjligheter att generellt tillämpa resultaten på en specifik population (dvs. kvinnor som presenterar dysuri eller bäckensmärtor), eftersom de kanske inte vet att patienten har en STI vid tidpunkten för besöket. En annan begränsning är att vi definierade en urinvägsinfektion med hjälp av den tidigare definierade ”mikrobiologiska definitionen” av >100 000 kolonibildande enheter.6,10,31 Vissa andra studier har definierat en urinvägsinfektion med ”lågt räknade” kolonikriterier på 102-103 CFU/mL;3,28 om vi hade använt ett lägre tröskelvärde skulle vi kanske ha beräknat fler ”kulturpositiva” uriner. Dessutom var journalutredarna inte blinda för studiehypotesen, vilket kan ha infört potentiell bias.

KONKLUSION

Denna studie visar att hos kvinnliga patienter med STI som har pyuri, finns det en hög prevalens av steril pyuri. Våra resultat tyder på att förlitande på pyuri eller positiv nitrit för beslutet att lägga till antimikrobiell behandling empiriskt för en förmodad UTI i fall där en STI är bekräftad eller starkt misstänkt sannolikt kommer att resultera i betydande överbehandling.

Fotnoter

Section Editor: Michael Abraham, MD

Fullständig text finns tillgänglig genom öppen tillgång på http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Adress för korrespondens: http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. E-post: [email protected]. 3 / 2018; 19:282 – 286

Inlämningshistorik: Revidering mottagen 6 juli 2017; Inlämnad 31 oktober 2017; Godkänd 10 december 2017

Intressekonflikter: Enligt WestJEM:s avtal om inlämning av artiklar är alla författare skyldiga att redovisa alla tillhörigheter, finansieringskällor och finansiella eller ledningsmässiga relationer som kan uppfattas som potentiella källor till partiskhet. Ingen författare har yrkesmässiga eller ekonomiska förbindelser med företag som är relevanta för den här studien. Det finns inga intressekonflikter eller finansieringskällor att deklarera.

1. Övervakning av sexuellt överförbara sjukdomar 2012. 2013. Tillgänglig på: http://www.cdc.gov/std/stats12/surv2012.pdf. Tillgänglig den 1 mars 2015.

2. Ronald RA. Urinvägsinfektioner hos vuxna. Experternas guide för hantering av vanliga infektionssjukdomar. 2002:229-50.

3. Tomas ME, Getman D, Donskey CJ, et al. Överdiagnostisering av urinvägsinfektion och underdiagnostisering av sexuellt överförbar infektion hos vuxna kvinnor som kommer till en akutmottagning. J Clin Microbiol. 2015;53(8):2686-92.

4. Glen P, Prashar A, Hawary A. Sterile pyuria: a practical management guide. Br J Gen Pract. 2016;66(644):e225-7.

5. Huppert JS, Biro F, Lan D, et al. Urinsymtom hos tonåriga kvinnor: STI eller urinvägsinfektion? J Adolesc Health. 2007;40(5):418-24.

6. Hooton TM, Besser R, Foxman B, et al. Akut okomplicerad cystit i en tid av ökande antibiotikaresistens: ett förslag till empirisk behandling. Clin Infect Dis. 2004;39(1):75-80.

7. O’Connell CM, Ferone ME. Genitalinfektioner. Microb Cell. 2016;3(9):390-403.

8. Pezzlo MT, Wetkowski MA, Peterson EM, et al. Detektion av bakteriuri och pyuri inom två minuter. J Clin Microbiol. 1985;21(4):578-81.

9. Tambyah PA, Maki DG. Förhållandet mellan pyuri och infektion hos patienter med kvarliggande urinkateter: en prospektiv studie av 761 patienter. Arch Intern Med. 2000;160(5):673-7.

10. Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, et al. Orsaker till akut uretralsyndrom hos kvinnor. N Engl J Med. 1980;303(8):409.

11. Singh D, Marrazzo JM. Screening och behandling av genitala klamydiainfektioner. Infect Dis Clin North Am. 2013;27(4):739-53.

12. Wilbanks MD, Galbraith JW, Geisler WM. Dysuri på akutmottagningen: missad diagnos av . West J Emerg Med. 2014;15(2):227-30.

13. Berg E, Benson DM, Haraszkiewicz P, et al. Hög prevalens av sexuellt överförbara sjukdomar hos kvinnor med urinvägsinfektioner. Acad Emerg Med. 1996;3:1030-4.

14. Paavonen J, Vesterinen E. Chlamydia trachomatis vid cervicit och uretrit hos kvinnor. Scan J Infect Dis Suppl. 1982;32:45-54.

15. Leman P. Validitet av urinanalys och mikroskopi för att upptäcka urinvägsinfektion på akutmottagningen. Eur J Emerg Med. 2002;9(2):141-7.

16. Syntes av riktlinjer: Diagnos och behandling av nedre urinvägsinfektion. Nationellt centrum för riktlinjer (National Guideline Clearinghouse (NGC)). 2008.

17. Deville W. Urindipsticktestet användbart för att utesluta infektion. En metaanalys av noggrannheten. BMC Urol. 2004;4:4.

18. Kunin CM, White LV, Hua TH. En omvärdering av betydelsen av ”low-count”-bakteriuri hos unga kvinnor med akuta urinsymtom. Ann Intern Med. 1993;119:454-60.

19. Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Diagnos av koliforma infektioner hos kvinnor med akut dysuri. N Engl J Med. 1982;307:463.

20. Eisenstadt J, Washington JA. Diagnostisk mikrobiologi för bakterier och jästsvampar som orsakar urinvägsinfektioner. UTIs: Molekylär patogenes och klinisk hantering. 1996:29.

21. Pappas PG. Laboratoriet vid diagnostik och behandling av urinvägsinfektioner. Med Clin North Am. 1991;75:313.

22. May L, Cosgrove S, L’Archeveque M, et al. Antimikrobiell förvaltning på akutmottagningen och riktlinjer för utveckling. Ann Intern Med. 2013;62(1):10.

23. Antibiotic stewardship statement for antibiotic guidelines-Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee. 2016. Tillgänglig på: http://www.cdc.gov/hicpac/Pubs/Antibiotic-Stewardship-Statement.html. Tillgänglig den 26 februari 2017.

24. Gemensamma kommissionens krav: New Antimicrobial Stewardship Standard. Jt Comm Perspect. 2016;36(7):13-48.

25. Hodges TL, Zighelboim-Daum S, Eliopoulos GM. Antimikrobiella känslighetsförändringar hos Enterococcus faecalis efter olika penicillinexponeringsregimer. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:121.

26. Kalra OP, Raizada A. Hur man tar sig an en patient med urosepsis. J Glob Infect Dis. 2009;1(1):57-63.

27. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Har denna kvinna en akut okomplicerad urinvägsinfektion? JAMA. 2002;287(20):2701.

28. Shapiro T, Dalton M, Hammock J, et al. Prevalensen av urinvägsinfektion och könssjukdomar hos kvinnor med symtom på en enkel urinvägsinfektion stratifierad enligt kriterier för lågt antal kolonier. Acad Emerg Med. 2005;12(1):38-44.

29. Jenkins TC, Knepper BC, Shihadeh K, et al. Long-term outcomes of an antimicrobial stewardship program implemented in a hospital with low baseline antibiotic use. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(6):664-72.

30. Hamilton KW, Gerber JS, Moehring R, et al. Point-of-prescription interventions to improve antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2015;60(8):1252-8.

31. Kline KA, Lewis AL. Grampositiva uropatogener. polymikrobiella urinvägsinfektioner och den nya mikrobiotan i urinvägarna. Microbiol Spectr. 2016;4(2):10.