Abstract

Hälsobeteendeförändring är centralt vid hantering av fetma. På grund av dess komplexitet har det funnits en växande mängd forskning om: i) de faktorer som förutsäger antagandet och upprätthållandet av hälsobeteenden, ii) utveckling och testning av teorier som konceptualiserar sambanden mellan dessa faktorer och med hälsobeteenden, och iii) hur dessa faktorer kan implementeras i effektiva beteendeförändringsinterventioner, med hänsyn till egenskaperna hos innehållet (tekniker) och leveransen. Denna korta översikt ger en översikt över framstegen inom teorier och metoder inom vetenskapen om beteendeförändring, med fokus på hantering av fetma, och innehåller en diskussion om de viktigaste utmaningarna som detta forskningsfält innebär.

© 2017 The Author(s) Published by S. Karger GmbH, Freiburg

Introduktion

Att lyckas påverka individuella hälsobeteenden har aldrig varit så viktigt som i dag, främst på grund av de välkända effekterna av dessa beteenden i förebyggande och hantering av olika hälsotillstånd, och på grund av den ökade vikt som läggs vid individens autonomi och förmåga att själv reglera sin egen hälsa. Att minska övervikt och fetma är viktiga utmaningar för folkhälsan. Världshälsoorganisationen (WHO) uppskattar att 39 % av alla vuxna i världen är överviktiga och 13 % är feta, vilket leder till en rad hälsokomplikationer och ökade hälsokostnader. En nyligen genomförd metaanalys som leddes av vårt forskningslaboratorium och som undersökte förekomsten av försök till viktkontroll över hela världen (72 studier; n = 1 189 942) visade att 42 % av vuxna från den allmänna befolkningen och 44 % från etniska minoritetsbefolkningar försöker gå ner i vikt, och 23 % rapporterade att de någon gång försökt behålla sin vikt. Beteendeinterventioner med inriktning på förändringar i kost och fysisk aktivitet är hörnstenen i interventioner för viktkontroll hos överviktiga och feta befolkningsgrupper och verkar vara effektiva när det gäller att minska vikten och förbättra hälsan åtminstone på kort sikt (t.ex. ).

Uppkomsten och den snabba tillväxten av fältet för förändring av hälsobeteende är ett svar på det brådskande behovet av att förstå komplexiteten bakom individers beslut och engagemang i beteenden som påverkar deras hälsa och välbefinnande, inklusive hållbar viktkontroll. Interventioner för ändring av hälsobeteende (HBCI) har potential att förbättra hälsan hos befolkningar om de kan skalas upp och riktas på lämpligt sätt, med hänsyn till frågor som svårighet och motivation för förändring . Eftersom interventioner är avsedda för den verkliga världen är kontextkänslighet av största vikt. Med andra ord är en intervention endast så framgångsrik som dess förmåga att på ett adekvat sätt reagera på ett problem i en miljö för en viss målgrupp och med fokus på vissa beteendemässiga resultat. Evidensbaserad praxis för förändring av hälsobeteenden är därför beroende av en adekvat utveckling och ett adekvat genomförande av interventioner och användning av standardiserade metoder för att rapportera dem.

I denna korta narrativa översikt kommer vi att presentera några av de mest aktuella forskningsämnena inom området förändring av hälsobeteende, med fokus på hanteringen av fetma, inklusive i) användningen av formella teorier och ett korrekt övervägande av deras verkningsmekanismer, ii) valet av de tekniker för beteendeförändring (eller ”aktiva ingredienser”) som ingår i HBCI, och iii) användningen av teknik för att främja en hållbar beteendeförändring.

Theorins och verkningsmekanismernas roll

Teorier (”systematiskt sätt att förstå händelser eller situationer, (…) en uppsättning begrepp, definitioner och påståenden som förklarar eller förutspår dessa händelser eller situationer genom att illustrera sambanden mellan variabler” , s. 4) är användbara för att förstå, förklara och förutsäga beteende och beteendeförändring, eftersom de konceptualiserar en uppsättning inbördes relaterade konstruktioner som fungerar som förutsägare eller verkningsmekanismer som ligger till grund för beteendeförändring. Det finns olika nivåer av konstruktioner som påverkar hälsobeteende; de konceptualiseras därför i teorier om förändring av hälsobeteende. Dessa kan ske på miljönivå oavsett om den är fysisk, kulturell eller social (t.ex. råd från en sjukvårdspersonal, låg tillgänglighet, kamratstöd) eller på individnivå inklusive biologiska faktorer (t.ex. belöningsmekanismer för mat) men också känslor, motivation och färdigheter i självreglering. Individuella faktorer anses vara grundläggande för förändring av hälsobeteenden eftersom de är mest ansvariga för processen för självreglering av hälsobeteenden. I en systematisk översikt som undersökte psykologiska mediatorer av bestående positiva effekter i interventioner för livsstilsobesitas konstaterades till exempel att högre nivåer av autonom motivation, self-efficacy/barriärer, färdigheter i självreglering, flexibel ätbegränsning och positiv kroppsuppfattning var mediatorer av viktkontroll på medellång/lång sikt. Hög autonom motivation, self-efficacy och användning av färdigheter i självreglering var betydande mediatorer för fysisk aktivitet, medan inga konsekventa mediatorer identifierades för kostintag.

Nyligen har det uppstått ett brett samförstånd som visar att HBCIs kan optimeras om de informeras av teori , eftersom det underlättar förståelsen av vad som fungerar för att ändra ett visst beteende och hur det fungerar . Teorier om beteendeförändring föreslår verkningsmekanismer (under de breda kategorierna kapacitet, möjlighet och motivation) och moderatorer av förändring genom kausala förutsägelser. Även om det råder enighet inom förändring av hälsobeteende om att användningen av teorier är användbar för att främja långvariga beteendeförändringar, finns det fortfarande begränsad forskning om effektiviteten hos teoribaserade (jämfört med icke teoribaserade) interventioner. I en nyligen genomförd metaanalys av Gourlan och medarbetare undersöktes till exempel effekterna av 82 teoribaserade randomiserade kontrollerade försök med inriktning på fysisk aktivitet och visade på fördelaktiga men små effekter av teoribaserade interventioner när det gäller att förändra fysisk aktivitet (d = 0,31). Liknande resultat hittades i en metaanalys av digitalbaserade interventioner med inriktning på olika hälsobeteenden (85 studier), där omfattande användning av teori (t.ex. användning av teoretiska konstruktioner för att utveckla interventionstekniker) var förknippad med större interventionseffekter . I en annan metaanalys där man undersökte inflytandet av teorianvändning vid interventioner inom fysisk aktivitet och kosthållning fann man inga signifikanta samband (t.ex. ). Det finns flera orsaker som kan förklara dessa resultat: i) ett begränsat antal teorier som vanligen testas (t.ex. socialkognitiv teori, teori om planerat beteende), ii) det faktum att vissa teorier kanske inte ger en tydlig förklaring av processen för upprätthållande av beteendeförändringar, och iii) när interventioner uttryckligen bygger på teorier tillämpas de ofta inte i någon större utsträckning . Forskningsresultat tyder dessutom på att metoder som bygger på en enda teori kan vara mer effektiva när det gäller att påverka beteenden som fysisk aktivitet, jämfört med de insatser som bygger på flera teorier . Detta kan bero på att vissa insatser består av en kombination av två eller flera teorier (eller nyckelkonstruktioner från dessa teorier) som saknar intern koherens och sparsamhet .

Ett av de problem som man ställs inför när man avser att använda teorier i HBCIs är det stora antal teorier som för närvarande finns. Nyligen har en expertpanel identifierat och sammanställt 83 formella teorier om beteende och beteendeförändring (inklusive mer än 1 700 teoretiska konstruktioner) i ett omfattande kompendium . När forskare och praktiker står inför så många teorier att välja bland, behöver de ha färdigheter för att kunna fatta beslut om vilken teori som är bäst lämpad för ett visst beteende och ett visst sammanhang. Detta kan vara särskilt svårt när man riktar in sig på flera beteenden (t.ex. fysisk aktivitet och kost), vilket är fallet när man överväger insatser för viktkontroll. För att vägleda denna process har ansträngningar gjorts för att göra ramar för utveckling av HBCI:s informerade av teori. Detta inkluderar Intervention Mapping Protocol eller Theoretical Domains Framework . Dessutom kan man med hjälp av verktyg som Theory Coding Scheme utvärdera i vilken utsträckning teorin används i en HBCI . Den övergripande COM-B-modellen , som innehåller tre breda teorirelaterade dimensioner av bestämningsfaktorer för beteendeförändring – kompetens, motivation och möjlighet – kan också användas för att fatta beslut om utformningen av HBCI:er, särskilt när detta sker utan bidrag från hälsopsykologer eller specialister på beteendeförändring.

Samtidigt som beteendeinterventioner verkar vara effektiva när det gäller att främja viktnedgång är upprätthållandet av viktnedgången en viktig utmaning eftersom de flesta vuxna som framgångsrikt går ner i vikt tenderar att återfå en del av den inom ett år . För närvarande finns det mycket få heltäckande behandlingar tillgängliga, och den mesta forskningen har faktiskt fokuserat på de beteendemässiga aspekterna i samband med viktnedgång . I en nyligen genomförd systematisk genomgång av teoretiska förklaringar till underhåll av beteendeförändringar identifierades fem sammanhängande teoretiska förklaringar till hur individer upprätthåller initiala beteendeförändringar över tid: i) underhållsmotiv – tendens att bibehålla ett beteende när det finns bestående motiv (t.ex. njutning) och kongruens mellan beteendet och identiteten/värderingarna (t.ex. självbestämmandeteorin ), ii) självreglering – innefattar självövervakning och copingstrategier (självregleringsteorin ), iii) fysiska och psykologiska resurser (t.ex. teorin om självkontroll ), iv) vana – vanemässiga beteenden som stöds av automatiska reaktioner på signaler (t.ex. teorin om vana ), och v) miljömässiga och sociala signaler – stödjande miljö, socialt stöd, beteende som ligger i linje med sociala förändringar (t.ex. teorin om normaliseringsprocessen ). För närvarande finns det vid långsiktig viktkontroll ett visst stöd för effektiviteten av HBCIs som bygger på teorier om självbestämmande (t.ex. ) och självreglering (t.ex. ).

Interventionernas aktiva ingredienser: En viktig aspekt vid utveckling, genomförande och utvärdering av HBCIs är en adekvat karakterisering av dess innehåll – de ”aktiva ingredienserna”, dvs. de tekniker som används i interventioner för att hjälpa till att förändra andras eller ens eget beteende. Dessa tekniker utgör de lägsta, irreducerbara, grundläggande delarna av en intervention som syftar till att påverka ett beteende och benämns vanligen som tekniker för beteendeförändring (BCT) . Några exempel på BCT är ”uppmana till självkontroll”, ”ge feedback om framsteg” eller ”omstrukturera miljön”. Naturligtvis omfattar komplexa HBCI vanligtvis flera sådana tekniker i olika kombinationer, och detaljerade taxonomier över BCT som kan användas i HBCI kan vara till nytta både inom forskning och praktik, eftersom de främjar ett gemensamt språk mellan forskare och praktiker som arbetar med förändring av hälsobeteende. Interventioner kan beskrivas på ett tydligare och mer konsekvent sätt och testas och jämföras mer rigoröst i forskningsstudier när tekniker används på ett tillförlitligt sätt. I sin tur kan praktiker lättare och konsekvent utbildas i och utvärderas utifrån användningen av standardiserade tekniker.

Arbetet som leddes av Michie och kollegor är kanske det mest omfattande och resulterade i BCT-taxonomier för en rad beteenden, bland annat fysisk aktivitet, kost och rökning. På senare tid har dessa sammanställts till en övergripande lista – BCT-taxonomi v1 – som omfattar 93 tekniker, organiserade i 16 domäner på högre nivå . Sedan publiceringen av den första BCT-taxonomin har flera metaanalyser av randomiserade kontrollerade studier undersökt användningen av BCT i) genom att titta på sambandet mellan antalet använda BCT och storleken på effekterna, ii) genom att fastställa vilka BCT som effektivt är inriktade på vissa teoretiska konstruktioner och iii) genom att undersöka om vissa kluster av teoretiskt drivna BCT är förknippade med bättre resultat när det gäller flera hälsobeteenden (t.ex. ) och hälsotillstånd (t.ex. ). Ett av de viktigaste skälen till att genomföra dessa analyser är att det vanligtvis finns betydande nivåer av heterogenitet i effekterna av HBCIs. Genom att undersöka de tekniker som används i dessa interventioner (liksom de teoretiska ramar som stöder dem) kan vi välja BCTs eller kluster av BCTs som kan ha större effekt på ett visst målbeteende under vissa förhållanden, och utesluta andra för att utveckla effektivare HBCI:er.

Resultat från granskningar tyder på att kombinerad användning av BCTs kan vara förknippad med större effektivitet. Michie och medarbetare fann att interventioner som kombinerar självövervakning med andra BCT:er som härrör från teorier om självreglering (t.ex. ), t.ex. målformulering, tillhandahållande av återkoppling, planering och återbesök av mål, var effektivare när det gällde att främja förändringar i fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor i den allmänna befolkningen än andra interventioner som inte använde dessa tekniker. Liknande effekter konstaterades i andra metaanalyser, inklusive interventioner för viktnedgång och bibehållande av vikt hos personer med övervikt/obesitas (t.ex. ). I samband med digitalt baserade interventioner för viktkontroll pekar Hutchesson m.fl. på de potentiellt positiva effekterna av självövervakning och personlig återkoppling, och Sherrington m.fl. fann att internetlevererade viktminskningsinterventioner med personlig återkoppling resulterade i större viktnedgång, men endast på kort sikt.

Och även om BCTT V1 utvecklades utan att man tog hänsyn till teorins roll när det gäller att informera om val och användning av BCT, anges det tydligt i ett annat gemensamt ramverk för utveckling av interventioner för förändring av hälsobeteende – intervention mapping – att man vid valet av tekniker bör ta hänsyn till de teoretiska parametrarna för dess effektivitet . I detta avseende kan man söka efter taxonomier för specifika teorier, där tekniker som är inriktade på de viktigaste konstruktionerna i det ramverket beskrivs. Som exempel kan nämnas att Teixeira och kollegor för närvarande håller på att ta fram en omfattande förteckning över tekniker som används för att påverka viktiga konstruktioner i teorin om självbestämmande.

En bättre koppling mellan BCT och teorier om förändring av hälsobeteende är en potentiell fördel eftersom psykologiska konstruktioner som presenteras i teorierna förmodligen är väl riktade mot vissa tekniker men inte (eller mindre) mot andra. Tekniker är användbara i HBCIs i den mån de påverkar de förmodade verkningsmekanismerna (t.ex. målformulering) för att ändra ett visst beteende (t.ex. fysisk aktivitet). För närvarande görs ansträngningar för att koppla kluster av BCTs till specifika verkningsmekanismer och övergripande beteendeteorier .

Delivery of Health Behavior Change Interventions: Digital Progress

En annan viktig dimension för utvecklingen av effektiva HBCI:er är hur interventionen utförs, vilket kan ha en inverkan på interventionens effektivitet (t.ex. ansikte mot ansikte mot tryckt material, av en psykolog mot en sjuksköterska) samt på operationaliseringen av vissa teorier. Även om det har gjorts stora framsteg när det gäller att specificera BCT, verkningsmekanismer och teoretiska ramar som är involverade i förändring av hälsobeteende, har mindre uppmärksamhet ägnats åt leveranselementen. Dombrowski och medarbetare föreslår att ”leveransform” omfattar ”alla funktioner genom vilka innehållet i en beteendeförändrande intervention förmedlas, inklusive: leverantör, format, material, miljö, intensitet, skräddarsydd och stil”. Varje HBCI kan använda en kombination av olika former och leveranssätt. Carey och medarbetare definierar MoD som det sätt på vilket BCT:er levereras. De håller för närvarande på att utveckla ett hierarkiskt klassificeringssystem för att specificera de metoder som används i HBCI, med ett liknande tillvägagångssätt som vid utvecklingen av BCTT V1. Till exempel omfattar MoD ”informationell” mänsklig, tryckt material, digital och miljöförändring, och ”digital” omfattar teknik för leverans (t.ex. mobil enhet) och typ av digitalt innehåll (t.ex. e-post).

Under de senaste åren har det skett en markant ökning av användningen av digitala MoD i livsstilsinterventioner för viktkontroll. Dessa är ett genomförbart alternativ eftersom de har potential för stor räckvidd till låg kostnad, vilket är särskilt relevant om man överväger att använda dem i stor skala och om de är avsedda att påverka beteenden på lång sikt (vilket är fallet med viktkontroll). Andra fördelar med att använda ett digitalt tillvägagångssätt är potentialen att anpassa innehållet till individuella behov (personalisering), leverans av information i en engagerande och interaktiv form och högre grad av trohet mot interventionsinnehållet .

Samtidigt som digitalt baserade HBCI:er är lovande är forskningen om deras effekter fortfarande i ett tidigt skede. När det gäller viktkontroll i överviktiga/obesa populationer har tidigare granskningar rapporterat positiva om än ofta små effekter med betydande variabilitet mellan studierna . Det finns därför ett behov av att identifiera vilka interventionskomponenter som bidrar till att digitalt baserade interventioner är effektiva när det gäller att främja hållbar viktkontroll . I en metaanalys av internetbaserade interventioner för förändring av hälsobeteenden, där man tittade på egenskaperna hos de mest effektiva interventionerna, hade teoribaserade interventioner som innehöll ett större antal BCT:er (jämfört med interventioner med färre BCT:er) och som använde en mängd olika MoD:er (t.ex. internet, SMS) större effekter på hälsorelaterade beteenden . Den enda publicerade metaanalysen som undersökte samspelet mellan BCT:er och MoD:er i digitala interventioner fann inga signifikanta effekter . Forskning som fokuserar på utveckling av strategier för ett hållbart engagemang tillsammans med teorier om förändrade hälsobeteenden är också en prioritet för digitala interventioner .

Forskning om effektiviteten av att använda digitala MoDs för att främja underhåll av viktnedgång är mycket begränsad. Det finns för närvarande två pågående projekt som syftar till att fylla denna lucka. Det första är ”NoHoW – Evidence-Based ICT Tools for Weight Maintenance” (www.nohow.eu), ett projekt som finansieras av Europeiska kommissionen (Horisont 2020). Med utgångspunkt i tillgänglig vägledning för utveckling av komplexa interventioner (t.ex. ) har vi utvecklat en verktygslåda med hjälp av evidensbaserade interventionstekniker som härrör från lovande teoretiska ramar för upprätthållande av viktnedgång, t.ex. teorin om självbestämmande, teorin om självreglering och metoder för känsloreglering. Verktygslådan testas för närvarande inom ramen för en fullfaktoriell randomiserad kontrollerad studie. Den kommer att hjälpa oss att förstå om digitalt baserade interventioner är ett effektivt sätt att tillämpa teori och tekniker som syftar till att främja bibehållen viktnedgång, och vilket innehåll som är effektivare för varje beteende, för vem, under vilka omständigheter och för vilka resultat (Trial Registration: ISRCTN88405328).(Trial Registration: ISRCTN88405328).

Den andra är NULevel-försöket , en självreglerande intervention som använder automatiserad fjärrkontroll av vikten och ett feedbacksystem med hjälp av deltagarnas mobiltelefoner som den viktigaste MoD för teoribaserade BCTs (t.ex, självövervakning, målsättning, copingplaner och ökad motivation) och en inledande beteendekomponent ansikte mot ansikte. Utvärdering på NULevel pågår för närvarande.

Slutsats

Det finns en vetenskapligt rigorös forskningsmassa som syftar till att identifiera och förbättra vår förståelse för hur man effektivt utvecklar, genomför och utvärderar HBCIs, nämligen inom området viktkontroll. Forskare har övervägt effektiva sätt att ”tala samma språk” och att göra kunskap tillgänglig för interventionister genom att utveckla olika taxonomier och ramar. Även om betydande framsteg är uppenbara på detta område finns det fortfarande många frågor som måste besvaras och utmaningar som ligger framför oss, vilket till exempel framgår av variationen i effekterna av HBCI:er och begränsade resultat från metaanalyser som undersöker interaktioner mellan olika interventionsfunktioner. Human Behavior-Change-projektet som leds av Michie och kollegor (humanbehaviorchange.org) är ett exempel på de senaste insatserna inom vetenskapen om förändrat hälsobeteende för att främja evidensbaserad praxis . Projektet består av ett tvärvetenskapligt team av beteendevetare, datavetare och systemarkitekter som syftar till att bygga upp en ontologi för beteendeförändringsinterventioner som kommer att klassificera och organisera HBCI-funktioner (t.ex. BCT, verkningsmekanismer, leverans, kontext) och utveckla ett ”kunskapssystem” som med hjälp av artificiell intelligens och maskininlärning automatiskt kommer att extrahera, syntetisera och tolka information från HBCI-forskningsrapporter, och som därmed bidrar till utformningen av effektiva evidensbaserade interventioner . Ett annat banbrytande projekt är det amerikanska projektet Science of Behavior Change (scienceofbehaviorchange.org), som också syftar till att standardisera och syntetisera bedömningsmetoder och forskningsprotokoll inom området mänsklig beteendeförändring. Det bör noteras att klassificeringssystemen för hälsobeteenden (och andra beteenden) fortfarande är ett pågående arbete, och det pågår en debatt om dess begränsningar när det gäller att fånga komplexiteten i förändringen av hälsobeteenden .

Oppenbarhetsförklaring

Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsuppgifter

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Användning och distribution för kommersiella ändamål samt all distribution av modifierat material kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, ändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.