Användningen av misoprostol för ofullständig abort bör begränsas till graviditeter på upp till 12 veckor, även om en relativt hög dos används, enligt en studie som genomförts i Benin.1 Under en femårsperiod var andelen fall av ofullständig abort som framgångsrikt behandlades med 800 mcg misoprostol (dvs. de krävde inte manuell vakuumsugning för att slutföra livmoderns evakuering) 99 % bland kvinnor med graviditeter i 12 eller färre veckor, jämfört med 26 % bland kvinnor med graviditeter i 13-14 veckor och 28 % bland kvinnor med graviditeter i 15-18 veckor. Dessutom var risken för biverkningar av misoprostol betydligt lägre under de första 12 veckorna av graviditeten än senare under graviditeten.

I ett försök att minska landets höga mödradödlighetskvot införde regeringen i Benin 2006 en policy för att förbättra vården efter abort för kvinnor som hade gjort spontana eller framkallade aborter. Skarp curettage ersattes med manuell vakuumsugning, och 2008 infördes användningen av misoprostol. Även om en stor mängd litteratur har dokumenterat misoprostolens effektivitet vid behandling av tidig ofullständig abort, har inga studier undersökt misoprostolens framgång vid högre doser för att behandla ofullständiga aborter efter 12 veckors graviditet. För att fylla denna lucka och för att ge en bild av misoprostolanvändningen i en miljö med låga resurser och stor efterfrågan på vård efter abort genomförde forskarna en deskriptiv, prospektiv studie mellan 2008 och 2012 på tre förlossningskliniker i Cotonou.

Kvinnor var berättigade till studien om de togs in på ett av sjukhusen med diagnosen ofullständig abort (fastställd med hjälp av ultraljud och klinisk undersökning), inte hade allvarliga komplikationer som krävde omedelbar behandling och hade en uppskattad gestationsålder på upp till 18 veckor. De som hade stabil blodcirkulation och ett livmoderinnehåll på mindre än 20 mm fick välja mellan medicinsk behandling, manuell vakuumsugning, skarp curettage eller ingen behandling, och fick råd om möjliga biverkningar och vikten av uppföljningsbesök. Kvinnor som valde medicinsk behandling fick 800 mcg misoprostol sublingualt. Uppföljningsbesök planerades tre dagar senare (för att bedöma framstegen) och 15 dagar senare (för att utföra ultraljud). Vid det senare besöket ansågs behandlingen vara framgångsrik om livmodern var tom eller om livmoderinnehållet var minimalt och kvinnan var symtomfri. Behandlingen ansågs misslyckad om kvinnan fortfarande blödde eller hade kramper och livmodern inte var tom; vid denna tidpunkt utfördes manuell vakuumsugning om inte kvinnan var stabil och valde en andra dos misoprostol på 800 mcg. Om hon valde misoprostol undersöktes kvinnan igen 10-15 dagar senare; om livmodern fortfarande inte var tom utfördes manuell vakuumsugning. Uppgifter samlades in om val av behandling, gestationsålder vid abort, biverkningar, ultraljudsresultat och behov av vakuumsugning efter misoprostol. Chi-square-test användes för att bedöma skillnaderna i framgångsfrekvens och i förekomst av biverkningar beroende på gestationsålder.

Totalt 3 139 kvinnor togs in för ofullständig abort under studieperioden. 630 behövde ingen ytterligare behandling. Av de återstående 2 509 kvinnorna valde 21 % behandling med misoprostol. På alla tre platserna ökade andelen kvinnor som valde misoprostol mellan 2008 och 2011 (från 8-12 % till 25-28 %) men minskade 2012 (till 21-27 %). Cirka 64 % av de kvinnor som behandlades med misoprostol var gravida i 10 eller färre veckor, 15 % i 11-12 veckor, 13 % i 13-14 veckor och 8 % i 15-18 veckor. Femtiosex procent av de kvinnor som valde misoprostol fick en dos på 800 mcg och 44 % behövde två doser. Sextiosex procent av kvinnorna med graviditet i upp till 12 veckor behövde endast en dos misoprostol; detta gällde 34 % av kvinnorna som var gravida i 13-14 veckor och 23 % av kvinnorna som var gravida i 15-18 veckor. Endast 6 % av de kvinnor som fick misoprostol lades in på sjukhus; de övriga kvinnorna behandlades i öppenvård.

Framgångsfrekvensen för behandling av ofullständig abort med misoprostol skiljde sig väsentligt åt beroende på gestationsålder: Nittionio procent av graviditeter i 12 eller färre veckor krävde inte manuell vakuumsugning efter misoprostol, jämfört med 26 procent av graviditeter i 13-14 veckor och 28 procent av graviditeter i 15-18 veckor. Dessa lyckade fall inkluderade de fall där ultraljud vid 15-dagarsuppföljningen visade rester som inte krävde ingrepp (4 % av kvinnorna som var gravida i 12 eller färre veckor, 10 % av kvinnorna som var gravida i 13-14 veckor och 14 % av kvinnorna som var gravida i 15-18 veckor). Åtta procent av kvinnorna med graviditeter i 12 eller färre veckor och 3 % av kvinnorna med graviditeter i 13-14 veckor gick förlorade vid uppföljningen och antogs inte ha haft några komplikationer; ingen kvinna med en graviditet i mer än 14 veckor misslyckades med att återkomma för uppföljning.

Efter administrering av misoprostol rapporterade 27 % av kvinnorna allvarlig smärta, 18 % upplevde frossa, 11 % kände sig hyperterma och 5 % hade kraftiga blödningar. Andelen kvinnor som rapporterade biverkningar var lägre bland dem som var gravida i 12 eller färre veckor än bland dem med mer avancerade graviditeter. Till exempel upplevde 8 % av kvinnorna med graviditeter på upp till 12 veckors graviditet svår smärta, jämfört med 93-100 % av kvinnorna med graviditeter av längre varaktighet. Kraftig blödning förekom endast bland kvinnor med graviditeter i mer än 12 veckor. 7 % av kvinnorna med graviditeter i 13-14 veckor och 44 % av kvinnorna med graviditeter i 15-18 veckor rapporterade detta utfall.

I försvaret av antagandet att de kvinnor som gick förlorade i uppföljningen troligen inte hade behövt kirurgisk evakuering noterade forskarna att dessa kvinnors socioekonomiska status tyder på att de troligen skulle ha sökt sig till kostnadsfri vård på någon av studiens tre platser om ytterligare behandling hade behövts. De noterar också att även om utvärderingen ”visar att det har varit mycket väl accepterat av både vårdgivare och klienter”, visar studiens resultat att läkemedlet ”inte fungerade … i nästan 75 % av de fall där gestationsåldern översteg 12 veckor”. Nuvarande riktlinjer rekommenderar att man använder 600 mcg misoprostol och begränsar användningen till patienter med graviditeter upp till 12 veckor; den aktuella studien bekräftar dessa rekommendationer, konstaterar forskarna, och visar att en högre dos inte är rutinmässigt effektiv för mer avancerade graviditeter.-L. Melhado