Det har gått 25 år sedan Hilton och Grizzard1 i USA och Dominguez2 i Spanien introducerade pneumatisk retinopexi. Även om tekniken och indikationerna för ingreppet har förändrats under de senaste åren, kvarstår pneumatisk retinopexi som ett kostnadseffektivt icke-incisionellt alternativ till kirurgiska ingrepp som ger överlägsna visuella resultat efter näthinneavlossning (RD).

I samband med 25-årsdagen av pneumatisk retinopexys födelse går denna artikel igenom en del av vad vi vet om detta kontorsbaserade förfarande, dess effektivitet och dess kostnadseffektivitet jämfört med mer invasiva alternativ.

Bakgrund
Pneumatisk retinopexi är ett icke-inskärande förfarande för att återfästa näthinnan genom att injicera en expanderande gasbubbla och tillämpa laser och/eller kryopexi. Operationen som ursprungligen beskrevs utfördes vid ett tillfälle.Kryopexi applicerades på näthinnan eller näthinnorna, gasbubblan injicerades och ibland utfördes en paracentesis.

Med erfarenhet har tekniken utvecklats till ett stegvis ingrepp.3 Först, om avlossningen inte är omfattande, appliceras spridningsfotokoagulering på den anslutna näthinnan mellan glaskroppsbasens bakre insättning och ora serrata med hjälp av ett indirekt oftalmoskop med laser.Man är noga med att lämna en marginal på en timme mellan gränsen för den avlossade näthinnan och laserfläckarna. Detta görs för att undvika att eventuellt skapa brott om gasbubblor förskjuter subretinal vätska under färska lasertillämpningar.Kryopexi kan sedan tillämpas på lossnade retinabrott om de inte är mycket förhöjda. Därefter utförs en aparacentes (vanligtvis kan 0,25 ml avlägsnas) med hjälp av en nål nr 27 eller 30 på en kolvlös 1 ml spruta, och 0,5 cc SF6-gas injiceras genom pars plana, bort från eventuella stora brott (figur 1).

Efter detta första skede instrueras patienten att hålla en position så att bubblan ligger mittemot brottet i 24 till 48 timmar. Noggrann preoperativ instruktion ges för att se till att patienten förstår vikten av korrekt positionering. Ett visuellt hjälpmedel, Tornambe Pneumo Level, en cirkulär nivå markerad med klocktimmar (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), fästs på patientens ögonlapp, och patienten och familjen visas hur man uppnår den önskade positionen (figur 2).

I den andra fasen, 1-3 dagar senare, avslutas spridningslaserfotokoagulationen runt 360° av den perifera näthinnan (figur 3). Placeringen fortsätter sedan i ytterligare 3 till 5 dagar, 16 timmar om dagen. Patienten instrueras att begränsa sin aktivitet, inklusive läsning, tills bubblan har absorberats.

Användningen av 360° laserfotokoagulering mellan införandet av glaskroppsbasen och ora serrata förbättrar framgångsfrekvensen för en enda operation med 5-10 % och är avgörande för att pneumatisk retinopexi ska bli framgångsrik. Med denna teknik kan man förvänta sig en framgång vid en enda operation på närmare 97 % (figur 4).

VÄLJNINGSKRITERIER
Fallurvalet för pneumatisk retinopexi har utvecklats med tiden. De ursprungliga inklusionskriterierna av Hilton och Grizzard,1 som användes i den randomiserade, prospektiva Pneumatic Retinopexy Clinical Trial,4,5 omfattade ögon med retinaavlossningar som inte var förknippade med PVR, clearmedia och en eller flera avbrott som inte var större än en klocktimme. Tårarna var belägna i de övre två tredjedelarna av fundus. Ögonen kunde ha en gallerdegeneration som inte var större än 3 klocktimmar, pseudophaki och näthinneavlossning av vilken storlek som helst. Mängden subretinal vätska var inte av betydelse, men avlossningen måste sträcka sig minst tre skivdiametrar från brottet eller brotten.

Framgången av pneumatisk retinopexi beror på ett korrekt patienturval såväl som på den kirurgiska tekniken.I en genomgång av 302 på varandra följande fall av pneumatisk retinopexi utförd av en enda kirurg identifierades tre prognostiska indikatorer. Gynnsamma urvalskriterier var bl.a. phakiska ögon, mindre omfattande näthinneavlossning, näthinneavlossning sekundärt till en överordnad näthinnebristning som var mindre än 1 klocktimme stor och ingen proliferativ vitreoretinopati (PVR). Negativa prognostiska indikatorer är bl.a. dimmig vitreus, nedre retinabrott, många brott, degeneration av extensivelattice, mycket blod och stjärnveck som utövar dragning på brottet eller brotten.

Mer komplexa avlossningar kan repareras med pneumatisk retinopexi, men när dessa fall inkluderas minskar andelen lyckade operationer med ett enda ingrepp. Faktorer som negativt påverkar den anatomiska framgången vid en enskild operation är pseudophaki, ett större antal retinabrott och ett större område med lossnad näthinna. Faktorer som inte har visat sig påverka resultatet är bl.a. förekomst av latticedegeneration på mindre än 3 klocktimmar, typ av näthinnebristning, typ eller volym av gas som använts, typ av retinopexi som använts (laser eller kryoterapi), ordningsföljden för insättning av gas respektive applicering av retinopexi, statusen hos den posteriora kapseln och patientens kön.

När kirurgen beslutar sig för att utföra pneumatisk retinopexi måste han/hon ha tid att noggrant undersöka thetina före ingreppet, tillräcklig erfarenhet för att inte utföra överdriven kryopexi, ett åtagande att undersöka patienten frekvent postoperativt och förmågan att operera inom ett par dagar om ingreppet misslyckas. Patienten är inte en bra kandidat om han eller hon inte kan undersökas, om han eller hon inte har den mentala förmågan att förstå operationen, om han eller hon inte har den fysiska förmågan att uppnå positionen efter ingreppet, om han eller hon inte kan göra uppföljningsbesök eller om han eller hon måste flyga inom en vecka.

Ögon som inte bör genomgå pneumatisk retinopexi är bl.a. de vars medögon haft ett dåligt resultat av pneumatisk retinopexi eller haft en jättelik reva, och de ögon där medierna förhindrar en detaljerad näthinneundersökning (katarakt, kapselskugga, glaskroppsblödning, liten pupill). Pseudophaki är inte en kontraindikation.

DEFINITION AV EFFEKT
Enkla operationer med pneumatisk retinopexi är önskvärda eftersom dessa ögon uppnår de bästa resultaten när det gäller synskärpa. Det måste dock betonas att målet med operationen vid näthinneavlossning inte är att återfästa näthinnan, utan att återställa synen före näthinneavlossningen, oavsett hur väl man lyckas med en enda operation. Enligt min erfarenhet får ögon som framgångsrikt behandlats med pneumatisk retinopexi den bästa synen efter avlossning, vilket är anledningen till att jag förespråkar ingreppet.

Om en pneumatisk retinopexi utförs på rätt sätt och misslyckas, och en snabb räddningsoperation utförs, missgynnas ögat inte av det pneumatiska ingreppet. Ett misslyckat pneumatiskt ingrepp påverkar inte det visuella resultatet negativt jämfört med skleral buckling.6,7 Med andra ord finns det ingen nackdel med att först pröva pneumatisk retinopexi i ögon som uppfyller urvalskriterierna.Ögon kan vara benägna att utveckla PVR om överdriven cryo används för att behandla ett mycket högt brott och räddningsoperationen inte utförs inom några dagar.

I min praktik behandlas totalt sett ungefär sju av tio patienter som presenterar sig med näthinneavlossning först med pneumatisk retinopexi. Av dessa misslyckas en eller två. Således kan mer än hälften av alla patienter med näthinneavlossning framgångsrikt behandlas med pneumatisk retinopexi och aldrig gå till operationssalen.

EKONOMISKA KONSEKVENSER
De ekonomiska konsekvenserna av att behandla mer än 50 % av alla näthinneavlossningar utanför operationssalen är enorma. Det är naturligtvis inte bara så att det kontorsbaserade förfarandet är mindre kostsamt än inskärande förfaranden, utan det finns också ytterligare potentiella besparingar om antalet operationer minskas genom noggrant patienturval och användning av korrekt teknik.

I en ekonomisk analys av data från Pneumatic Retinopexy Clinical Trial3 fann jag att behandlingen av en grupp ögon med pneumatisk retinopexi först nästan halverade kostnaden för att behandla samma grupp med skleral buckling först, inklusive reoperationer. Med idealiskt patienturval och optimal kirurgisk teknik var pneumatisk retinopexi först ungefär en fjärdedel av kostnaden för scleralbuckling först. Dessa beräkningar utgår från att pneumatisk retinopexi, laser och kryopexi utförs på kontor och att alla incisionella ingrepp utförs på ett ambulatoriskt operationscenter.

Tyvärr finns det för närvarande ekonomiska hinder för att utföra pneumatisk retinopexi. Nyligen minskades ersättningen för pneumatisk retinopexi med nästan hälften genom att gasinjektionen kombinerades med retinopexibehandlingen. Kirurgen får nu betydligt mer betalt för skleral buckling och vitrektomi än för pneumatisk retinopexi. Detta kommer otvivelaktigt att uppmuntra vissa kirurger att återgå till operation i operationssalen, vilket totalt sett kommer att kosta hälso- och sjukvårdssystemet betydligt mer än den minskning som uppnås genom att kirurgens arvode för pneumatisk retinopexi sänks. Det måste sägas att detta var ett mycket klokt men dumt beslut som vi hoppas kommer att tas upp i framtida ersättningsjusteringar.

KONKLUSIONER
Ett framgångsrikt resultat med pneumatisk retinopexi vid en enda operation är önskvärt eftersom det är förknippat med de bästa resultaten när det gäller synskärpa. En misslyckad pneumatisk retinopexi påverkar dock inte det visuella resultatet på ett ofördelaktigt sätt jämfört med scleralbuckling. Med ett noggrant urval av fall och korrekt kirurgisk teknik har ögon som behandlas med pneumatisk retinopexi en hög grad av anatomisk och visuell framgång. Dessutom kan pneumatisk retinopexi vara det mest kostnadseffektiva sättet att reparera en näthinneavlossning. Med noggrant patientval och 360° retinopexi kan pneumatisk retinopexi minska kostnaderna med upp till 75 % jämfört med scleral buckling.

Paul E. Tornambe, MD, är privatpraktiserande läkare på Retina Consultants San Diego och instruktör vid avdelningarna för oftalmologi och familjepraktik vid University of California, San Diego. Dr Tornambe uppger att han inte har några egenintressen i produkter som diskuteras i denna artikel.Han kan nås på 858-451-1911 eller via e-post [email protected].

1. Hilton GF, Grizzard WS. Pneumatisk retinopexi. En öppenvårdsoperation i två steg utan konjunktival incision. Ophthalmology. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimento de retina. Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Pneumatisk retinopexi: utvecklingen av fallval och kirurgisk teknik. 12 års studie av 302 ögon. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: Pneumatisk retinopexi. Amulticenter randomiserad kontrollerad klinisk studie som jämför pneumatisk retinopexi med scleralbuckling. Ophthalmology. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Pneumatic retinopexy. En tvåårig uppföljningsstudie av den kliniska multicenterstudien som jämför pneumatisk retinopexi med skleral buckling. Ophthalmology. 1991;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Results and prognostic factors in pneumatic retinopexy. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperationer och visuella resultat efter misslyckad pneumatisk retinopexi. Ophthalmology. 1990;97:786-790.