Under spädbarns- och barndomsåren är den kliniska undersökningen det viktigaste första steget i utvärderingen av barn med misstänkt OI. Utvärderingen kräver förtrogenhet med den naturliga historiken och variationen i den kliniska presentationen av OI, särskilt hos spädbarn och småbarn. Milda former av OI kan gå obemärkt förbi även för erfarna allmänkliniker. En remiss till en erfaren läkare som är bekant med OI:s olika kliniska uttryck (t.ex. en medicinsk genetiker) är relativt billig i jämförelse med laboratorietester och kan vara allt som krävs för att säkerställa diagnosen. Det finns flera kliniska omständigheter som leder till utvärdering av ett barn för en sprödbenssjukdom som OI.

Familjehistoria av OI

När en förälder eller släkting är drabbad kan den fysiska undersökningen och de radiografiska fynden hos barnet vara tillräckliga för klinisk bekräftelse av OI. Det kan vara svårare att utesluta diagnosen hos individer med milda former. Om spädbarnet eller småbarnet har få eller tvetydiga fynd kan klinikern anta ett avvaktande förhållningssätt. Om familjen vill eftersträva prenatal diagnostik vid en efterföljande graviditet är laboratorietester (biokemiska eller DNA-baserade tester) nödvändiga.

Frekventa frakturer

Vid födseln känns OI typ II och III i allmänhet igen på kliniska och radiologiska grunder, och den kliniska diagnosen är vanligen otvetydig.1 Genetisk utvärdering och rådgivning rekommenderas för bekräftelse och diskussion om naturhistoria, behandling och prenatal diagnostik vid framtida graviditeter.

I barndomen, i avsaknad av en positiv familjehistoria, identifieras de flesta barn som nyligen diagnostiserats med OI efter en eller flera frakturer. Fenotypens svårighetsgrad varierar från den progressivt deformerande typen (OI typ III) till den milda fenotypen OI typ I (se tabell 3). Differentialdiagnosen för frekventa frakturer i barndomen är relativt begränsad och omfattar både ärftliga och förvärvade tillstånd. Hypofosfatasi, osteopetros med renal tubulär acidos, hypofosfatematisk osteomalaci (rakitis) och icke-olycksfallsrelaterade skador bör övervägas.

Kortväxthet, blå sklerae och dentinogenesis imperfecta (DI)

Ibland föranleds utvärderingen av OI i barndomen av att man upptäcker blå sklerae, konduktiv hörselnedsättning, dentinogenesis imperfecta (DI) eller under en utvärdering för kortväxthet. Blå sklerae förekommer hos alla barn med OI typ I och är ibland dramatiska. Ungefär 20 % av familjerna med OI typ I har DI. Spädbarn och småbarn med OI typ IV kan ha ljusblå sklerae och har vanligtvis DI, som kan vara subtil. Vissa barn kan identifieras genom kortväxthet eftersom ungefär en tredjedel av individerna med OI typ IV är mindre än den tredje procenten för längd i barndomen (tabell 4).9

Spädbarnet eller småbarnet med ”oförklarliga frakturer”

Under det första levnadsåret väcker närvaron av frakturer för vilka det inte ges någon förklaring eller för vilka den angivna mekanismen för skadan inte stämmer överens med frakturtypen oro för icke oavsiktliga skador (NAI). Eftersom NAI är den främsta orsaken till frakturer i spädbarnsåldern är en utvärdering av barnmisshandel motiverad under sådana omständigheter (http://nccanch.acf.hhs.gov/). Om man misstänker en biologisk grund för sköra ben och den kliniska undersökningen inte är definitiv är laboratorietester för OI och vissa metaboliska bensjukdomar i allmänhet lämpliga.

Om ett spädbarn med oförklarliga frakturer vid klinisk undersökning har få kännetecken på OI, vilket kan vara fallet med OI typ I, IV, V och VI, kan det vara svårt att bekräfta eller utesluta diagnosen enbart på grundval av familjehistoria, anamnes och fysisk undersökning, särskilt i åldersgruppen 0-8 månader.

Vissa kliniska kännetecken på OI överlappar med normala fynd hos spädbarn. Till exempel: blå sklerae förekommer hos normala spädbarn före 12 månaders ålder. Med lämplig klinisk utvärdering är diagnoserna OI typ I och III dock sällan ifrågasatta. Spädbarn med OI typ IV, V och VI, med normala skleror och normal längd, kan endast uppvisa frakturer. Spädbarn med OI kan missas vid klinisk utvärdering och förklaras vara offer för NAI enbart på grundval av röntgenfynd.10,11 Biokemiska eller DNA-diagnostiska tester, även om de inte är 100 % känsliga, kan vara det bästa sättet att försöka skydda sig mot dessa sällsynta utfall.10,11 När indexet för klinisk misstanke om OI är högt kan läkaren känna sig tvungen att begära testning för att få en laboratoriebekräftelse av diagnosen för att begränsa ytterligare hänvisningar till barnskyddet.

De första studierna10 som utvärderade användbarheten och känsligheten av kollagenscreening för identifiering av OI hos barn med oförklarliga frakturer antydde att den fysiska undersökningen av en kliniker som är bekant med OI var lika känslig som biokemisk diagnostisk testning för att identifiera ett barn med OI. I en nyligen genomförd genomgång av biokemisk testning av celler från 262 spädbarn med OI jämfört med spädbarn med oförklarliga frakturer beskrevs tre barn som inte identifierades som drabbade genom en omfattande klinisk utvärdering och hos vilka en kollagenavvikelse av typ I påvisades vid biokemisk testning. Den kollagenavvikelse som identifierades i varje fall var karakteristisk för OI – två med OI typ I och en med OI typ IV De kliniska fynden hos de tre spädbarn hos vilka den kliniska diagnosen OI inte ställdes kunde inte särskiljas kliniskt från dem som identifierades positivt genom klinisk undersökning. Klinikerns expertis och avsaknaden av kliniska fynd var inte bidragande faktorer.11 I de fall då den kliniska diagnosen OI inte är uppenbar och det enda kännetecknet för NAI är oförklarliga frakturer, kan laboratorietestning således vara det bästa sättet att ge barnet och familjen alla möjliga skyddsåtgärder.