Amyloidos (am’i – loy- doh’sis) är en sjukdom som kännetecknas av extracellulär ansamling av amyloid i olika organ i kroppen.1 Orsaken till sjukdomen är att amyloid, en typ av protein, som när det finns onormalt mycket i kroppen kan fästa sig i kroppens vävnader och organ. Om dessa avlagringar ersätter eller omger muskelavsnitt kan det göra det svårt för muskeln eller strukturen att fungera korrekt.
Detta är en ganska sällsynt sjukdom som ibland också kallas infiltrativ sjukdom. Det finns många typer av amyloidos och hjärtamyloidos är en av dem. Kardiell amyloidos är vanligare hos män än hos kvinnor och sjukdomen är sällsynt hos personer under 40 år.
Denna sjukdom kan också kallas ”stiff heart”-syndromet eller sekundär kardiell amyloidos. Det primära problemet är att när dessa avlagringar tar platsen för normal hjärtvävnad blir hjärtat ”stelt”. Det är den mest typiska typen av restriktiv kardiomyopati. Andra typer av restriktiva/infiltrativa sjukdomar är sarkoidos (en granulomsjukdom), hemokromatos (höga avlagringar av järn i musklerna), fibros från strålning samt olika tumörer och infiltrationer i hjärtat.
Den kardiella varianten av denna sjukdom kan uppvisa fyra specifika syndrom: restriktiv kardiomyopati, systolisk hjärtsvikt (kardiomyopati), ortostatisk hypotension (mycket dålig prognos) och en ledningsbanesjukdom.
Patienten som kommer till laboratoriet kan ha många besvär, men några vanliga besvär brukar förekomma, vilket kan vara hjärtklappning, svullnad i ben och fotleder, en historia av överdriven urinering på natten, trötthet, andfåddhet på natten eller andningssvårigheter när man ligger ner (ortopné). På grund av amyloidernas effekter på hjärtmuskeln kan dessa patienter få hjärtsvikt på grund av kardiomyopati.
Den enda definitiva diagnosen av hjärtamyloidos är tyvärr en hjärtbiopsi. Om du inte utför dessa förfaranden i ditt labb just nu är chansen stor att du aldrig kommer att göra det, eftersom det vanligtvis är reserverat för transplantations- och forskningsanläggningar. Vid en hjärtbiopsi placeras en speciell kateter i hjärtkamrarna och en ”bit” tas ut ur vävnaden (figur 1). Denna vävnad skickas sedan till patologilaboratoriet för analys. Utan en biopsi ställs diagnosen genom anamnes, tecken och symtom och genom att utesluta andra sjukdomar. Ibland kan en mätning av cirkulerande serumproteiner vara till hjälp för att bekräfta sjukdomen3 eller proteiner i urinen kan ge kardiologen ledtrådar.
Nu vet du att dessa patienter lider av kardiomyopati eftersom deras hjärtmuskel inte tillåts fungera ordentligt. När dessa patienter får en hjärtkateterisering kan vi se vissa specifika saker. Om hjärtmuskeln är ”stel” kommer vi att se ett förhöjt tryck i vänster kammares enddiastoliska (ED) tryck. Om myokardiet är diffust fibrotiskt eller infiltrerat med amyloid kan det krävas en mycket hög enddiastolisk sträckkraft för att åstadkomma ens en normal enddiastolisk sarkomerlängd.2 Kom ihåg att sarkomerer är de komponenter i hjärtmuskeln som kontraherar och relaxerar. Det kan behövas mer tryck på dem för att de ska slappna av för att hjärtat ska kunna fyllas med blod och även få en ordentlig sammandragning för att driva ut blodet från ventrikeln. Detta ”tvångsfyllningstryck” i ventrikeln resulterar i högre enddiastoliskt tryck.

På vänster ventrikulogram ser man troligen den klassiska kardiomyopati-silhuetten (stor vänster kammare, dålig utstötningsfraktion) samt ett stort förmak. Det stora förmaket är också en del av kardiomyopatiprocessen på grund av oförmågan att få in allt nödvändigt flöde i vänster kammare. Detta gör att förmaket ”håller i bollen”. Med tiden kommer förmaket att expandera/förstora sig för att klara denna obalans i flödet.
Med dagens ekokardiografiteknik är det sällan nödvändigt att utföra en högerhjärtkateterisering (RHC) på dessa patienter. Om en RHC utfördes på de symtomatiska patienterna skulle man troligen se det klassiska ”dip and plateau” kvadratrotstecken. Detta tyder på försämrad kammarfyllning på grund av den restriktiva patologin (figur 2).
Det kan också förekomma tillfällen då dessa patienter kommer in med vad som verkar vara ett akut koronarsyndrom (bröstsmärta, dyspné, förändringar i elektrokardiogrammet etc.), men efter angiografi verkar kranskärlen normala. Om amyloiderna är deponerade i de intramurala (i muskelväggen) artärerna, särskilt i media- och adventitia-skikten, kan det uppstå försämrad koronarperfusion.3 Denna brist på perfusion kan ge upphov till bröstsmärta på grund av bristen på korrekt syretillförsel till muskeln. Huvudartärerna kommer dock att se ”normala” ut vid angiografier.
Dessa patienter har en dålig prognos efter att symtomen uppträder och när de väl är diagnostiserade. Kardiell involvering betecknar i allmänhet en hög dödlighet, oavsett behandlingsmetod. Medianöverlevnaden från början av kongestiv hjärtsvikt är endast 6 månader.4 Synkope indikerar också en dålig prognos och är ofta en föregångare till plötslig hjärtdöd.5 I presentationen av kardiomyopati kan dessa patienter endast ha en förväntad livslängd på några få år. Hjärttransplantation är i allmänhet inte ett alternativ eftersom amyloidos även påverkar andra organ samtidigt, vilket utesluter individen från att vara en transplantationspatient.
Behandlingarna bygger i allmänhet på att hantera symtomen utan att störa hjärtats effekt. Vid vänsterkammaranalys är ett vänsterkammar-ED-tryck på 25 eller mer inte ovanligt. Om ökningen av ED-trycket behandlas kan dock en minskning av sarkomersträckningen ske, vilket leder till en lika stor minskning av hjärtminutvolymen. Pacemakers och ICD:er kan användas i fall där hjärtamyloidos tros vara i ett tidigt skede.
En nyligen genomförd fallstudie som vi är bekanta med gällde en 49-årig man som presenterade sig med trängningar i bröstet vid ansträngning, progressiv dyspné och ortopné. Ekot visade en ejektionsfraktion på cirka 30 %, jämfört med normal vänsterkammarfunktion ett år tidigare. Det fanns också en biatriell utvidgning och det fanns en positiv historia av plötslig hjärtdöd i tidig ålder i familjen. Vänsterhjärtkateterisering utfördes, vilket gav normala kranskärl. Vänster ventrikulogram visade uppenbar global myopati med regurgitation i ett mycket stort förmak. (Angiogrammen kan ses på http:// www.rcisreview.com/AskTheInstructorMarch2008.htm). Med denna historia och normala koronarier måste en infiltrativ sjukdom uteslutas. Vid tidpunkten för denna artikel finns ingen definitiv diagnos att tillgå.
När man har ett ”negativt” fall efter att patienten hade presenterat akuta koronart tecken och symtom, men kardiomyopati föreligger, bör infiltrativa sjukdomar, t.ex. amyloidos, övervägas som en möjlig patologi. Nästa månad besvarar vi en fråga om förfaranden för att utvärdera aorta- och mitralisklaffar.