Bakgrund och epidemiologi

Fibroadenom är den vanligaste godartade brösttumören hos kvinnor yngre än 30 år. De uppträder mest frekvent i åldrarna 20-50 år med toppincidens rapporterad vid 20-24 år.1 De står för 68 % av alla bröstmassor och en stor andel av bröstbiopsierna.2

Fibroadenom uppträder oftast som en enda, smärtfri, fast, rörlig massa, men kan vara multipla hos upp till 25 % av patienterna (figur 1).2 Det finns ett brett spektrum av associerade symtom, från symtomlösa till extremt smärtsamma och kosmetiskt förvrängda.

Riskfaktorer för fibroadenom är ålder < 35 år, anamnesen på godartad bröstsjukdom och självundersökningar av bröstet.2 Incidensen av fibroadenom har också visat sig korrelera direkt med kroppsmasseindex (BMI), med högsta incidens vid BMI 25 till 29,9 kg/m.2 Ökad paritet och användning av orala preventivmedel tycks minska risken för fibroadenom.2

Patofysiologi och naturalhistoria

Fibroadenom uppstår från det lobulära stromat i den lobulära enheten i den terminala dukten. De är en proliferation av epitel- och stromakomponenter, sannolikt relaterade till östrogen. Med tiden, om de lämnas in situ, genomgår de hyalinisering av den stromala komponenten med regression av den epiteliala komponenten.1

De är hormonresponsiva massor och kan genomgå cykliska förändringar i storlek och symtom med menses. Som sådana ökar de i storlek under graviditet och amning och är den vanligaste brösttumören som diagnostiseras under graviditet och peripartumperioden.3 Vid hormonavstängning under menopausen involuerar fibroadenom vanligen.

Fibroadenomens naturliga historia varierar från patient till patient med vissa som förblir stabila, andra som uppvisar tillväxt och andra som regredierar. Det vanligaste är att fibroadenom minskar i storlek med tiden när de förlorar sin cellularitet. Det kan bildas förkalkningar i det hyaliniserade eller nekrotiska stroma hos fibroadenom som utvecklas, och dessa förkalkningar beskrivs klassiskt som grova, ”popcornliknande” förkalkningar.4 Malign omvandling av fibroadenom är sällsynt och förekommer i mindre än 0,3 %.2

Klassiska bildgivande kännetecken för fibroadenom

Mammografi

Fibroadenom är ovala, eller mer sällan runda, massor av samma densitet på mammografi med en omskriven eller skymd marginal. Ovala fibroadenom har ofta lobuleringar. En mörk halo runt massan kan ses på grund av en optisk illusion som kallas Mach-effekten och som orsakas av en inbyggd kantförstärkningsmekanism i den mänskliga näthinnan.5 Förkalkningar kan bildas i ett fibroadenom som utvecklas och kan påvisas på mammografi, vanligtvis hos postmenopausala kvinnor.4 Förkalkningen börjar vanligtvis i massans periferi och växer samman centralt. Fibroadenomförkalkningar kan variera i morfologi från runda till grova dystrofa till pleomorfa (figur 2B-C). När fibroadenom börjar förkalkas kan de verka misstänkta, vilket kräver ytterligare bedömning med hjälp av bilddiagnostik och biopsi. Hos en postmenopausal patient, när förkalkningarna är grova och ”popcornliknande”, kan man ställa diagnosen ”invallande fibroadenom” mammografiskt utan ytterligare undersökning. En omskriven massa med förkalkningar bör dock inte avfärdas som ett involverande fibroadenom hos en premenopausal kvinna, eftersom differentialdiagnosen inkluderar cancer.6 Om förkalkningarnas morfologi är misstänkt kan en biopsi vara motiverad (figur 2D). Oftast är mammografiska drag av fibroadenom ospecifika och kräver ytterligare utvärdering med ultraljud och eventuellt biopsi beroende på sonografiska fynd.

Kontrastförstärkt digital mammografi (CEDM)

Fibroadenom kan eller kan inte förstärkas på CEDM. När de förstärks är förstärkningsnivån varierande. Förekomsten av förstärkning kan stödja biopsi, eftersom malignitet vanligtvis förstärks kraftigt på CEDM (figur 3). Det slutgiltiga beslutet om biopsi måste dock baseras på ultraljudsmorfologin.

Ultraljud

På ultraljud framträder fibroadenom typiskt som ovala, parallella, omskrivna, enhetligt hypoechoiska massor med ekogena, tunna, fibrösa inre septationer (figur 1B, 2A) och varierande posteriora drag. De posteriora egenskaperna beror på massans sammansättning, med mer hyaliniserade massor som uppvisar posteriora akustiska skuggor och epiteliala dominanta lesioner som uppvisar posteriora förstärkningar. Associerade förkalkningar kan ses hos cirka 10 % och karakteriseras bättre på mammografi.1 En ekogen kant eller pseudokapsel som omger massan kan ses sekundärt till följd av kompression av intilliggande bröststroma. Intern vaskularitet ses hos upp till 80 % på dopplerbilden (figur 1B).1 När bildgivande egenskaper inte är klassiska (t.ex. oregelbunden form eller otydliga eller mikrolobulerade marginaler) bör biopsi övervägas (figur 4).

MRI

Som liknar de posteriora egenskaperna på ultraljudet varierar utseendet på ett fibroadenom på MRT beroende på massans hyalinisering. Hyaliniserade eller sklerotiska fibroadenom framstår som T2 hypointensiva. Däremot är cellulära eller myxoida fibroadenom hyperintensiva på T2 och hypointensiva på T1-viktade sekvenser (figur 5A-B). Fibroadenom uppvisar varierande förstärkningsmönster. Myxoida fibroadenom uppvisar snabb homogen kontrastförstärkning medan sklerotiska fibroadenom uppvisar liten eller ingen förstärkning. Typiska fibroadenom följer typ 1-kinetik för förstärkning: snabba initiala och långvariga fördröjda faser (figur 5C). Fibroadenom kan dock ha ett dynamiskt kontrastförstärkningsmönster som tyder på malignitet i upp till en tredjedel av fallen.7 Klassiska fibroadenom har mörka fibrösa inre septationer (figur 5D). Dessa icke-förstärkande septationer ses i 40 till 60 % av fibroadenom.1 Även om de tyder på fibroadenom är dessa septationer ospecifika, och andra bildgivande egenskaper och kliniska faktorer måste beaktas.

Differentiella överväganden och atypiska bildgivande presentationer

Varianter av fibroadenom är viktiga att ta hänsyn till, eftersom deras hantering skiljer sig något från typiska fibroadenom. Ett juvenilt fibroadenom är en variant som främst ses i tonåren. Bortsett från patientens ålder, större storlek och karakteristisk snabb tillväxt (figur 6) kan dessa massor inte särskiljas från typiska fibroadenom med hjälp av bildbehandling. Vid patologi särskiljs de genom den ökade stromala hypercellulariteten hos juvenila fibroadenom.1 Till skillnad från typiska fibroadenom behandlas de vanligen med excision med tanke på den snabba tillväxten och den större storleken.

En annan variant är ett komplext fibroadenom. Även om dessa inte helt kan särskiljas från fibroadenom på bilddiagnostik, omfattar sonografiska kännetecken som tyder på ett komplext fibroadenom bland annat intern heterogenitet, cystor och punktformiga ekogena foci. Det är viktigt att känna till dessa egenskaper eftersom deras närvaro kan motivera biopsi i stället för rutinmässig uppföljning. Vid biopsi kan komplexa fibroadenom uppvisa cystor, skleroserande adenos, epitelförkalkningar eller papillära apokrina förändringar.1 Diagnosen av ett komplext fibroadenom har förknippats med en ökad risk för invasiv bröstcancer för båda brösten. Dupont et al visade att den relativa risken för invasiv bröstcancer är 3,10 gånger högre för kvinnor med komplexa fibroadenom jämfört med 2,17 gånger högre för patienter med typiska fibroadenom.8 I en nyligen genomförd studie av Nassar et al konstaterades dock att komplexa fibroadenom inte ger någon ökad risk för bröstcancer utöver de etablerade histologiska egenskaperna och att de bör hanteras utifrån de tillhörande histologiska fynden.9

En annan viktig differentiering är den mellan fibroadenom och phyllodes-tumör, en annan fibroepithelial lesion i bröstet. Till skillnad från fibroadenom kan phyllodstumörer, även om de är sällsynta, ha en lokalt aggressiv eller rent malign potential och bör hanteras kirurgiskt.10 Differentieringen mellan de två är således kliniskt betydelsefull. Fibroadenom och phyllodstumör har många gemensamma bilddiagnostiska fynd och det är svårt att skilja dem åt på alla bröstbildningsmodaliteter (figur 7A). Förekomsten av intralesionella klyftor och cystiska utrymmen på ultraljud kan gynna phyllodstumör (figur 7B).11 Dessa kännetecken har dock inte befunnits vara tillförlitligt användbara för differentiering. I en studie om MRT-differentiering av dessa lesioner fann man en icke-signifikant skillnad i fråga om heterogen inre struktur och icke-förstärkande septationer, där phyllodstumörer oftare uppvisade dessa kännetecken än biopsibeprövade fibroadenom.7 Trots dessa subtila skillnader fann man i slutändan i studien att phyllodstumörer och fibroadenom inte kan särskiljas exakt på MRT av bröstet. Diagnosen kompliceras ytterligare av en liknande klinisk presentation; phyllodstumörer tenderar dock att diagnostiseras senare i livet jämfört med fibroadenom, med en medianålder vid presentation på 42-45 år.12,13

Förutom phyllodstumörer överlappar bildgivande kännetecken för fibroadenom också med andra fibroepiteliala lesioner, inklusive tubulära adenom och laktationella adenom. Tubulära adenom är sällsynta och förekommer främst hos yngre kvinnor. Tubulära adenom kan ha varierande utseende relaterat till patientens ålder. Hos yngre patienter uppträder de som en icke-kalcifierad, avgränsad, solid massa som liknar ett fibroadenom (figur 8). Hos äldre patienter kan de uppträda som misstänkta, oregelbundna massor med mikrokalkningar som kräver kärnbiopsi, även om detta är mindre vanligt.14

Laktationsadenom är en vanlig fast bröstmassa som diagnostiseras under graviditet och som tros uppstå på grund av de fysiologiska förändringarna under graviditet och amning. Vissa betraktar denna massa som en variant av fibroadenom, tubulärt adenom eller lobulär hyperplasi som har genomgått histologiska förändringar till följd av det fysiologiska tillstånd som induceras av graviditeten (figur 9).3 De uppträder på ultraljud som ovala, omskrivna, homogena, hypoekoiska till isoekoiska massor som inte går att skilja från fibroadenom. De kan ha hyperechoiska områden som representerar inspisad mjölk och posterior förstärkning sekundärt till vätskekomponenten, vilket kan fungera som användbara diagnostiska tecken på ultraljud.1,3 På mammografi kan de ha radiotransparenta områden som representerar fettinnehållet i mjölken sekundärt till laktationshyperplasi. I sällsynta fall kan laktationsadenom förefalla misstänkta på ultraljud med oregelbundna konturer och bakre akustisk skuggning.3 Laktationsadenom kräver vävnadsprovtagning eller noggrann övervakning med vävnadsprovtagning gynnad när avbildningen är atypisk; även om det finns en liten risk för mjölkfistel efter kärnbiopsi.

Samt är det svårt att skilja mellan de olika godartade fibroroepitheliala lesionerna på avbildningen, men det kan också vara en utmaning att skilja mellan fibroadenom och maligna massor. Ultraljudsegenskaper av BRCA-associerad bröstcancer kan likna en godartad massa, t.ex. ett fibroadenom. BRCA-associerad bröstcancer kan uppträda som en rund, avgränsad, hypoekoisk och homogen massa med ökad genomskinlighet (figur 10A-B).15 Att känna till patientens personliga och familjehistoria och BRCA-status, om den testats, är avgörande för att bestämma hanteringen av en massa på mammografi, ultraljud eller MRT. Det som kan se ut som ett klassiskt fibroadenom hos en patient med genomsnittlig risk kan vara en bröstcancer hos en BRCA-positiv eller annan högriskpatient (figur 10C-F). Biopsi i stället för periodisk uppföljning med bilddiagnostik är därför lättare att utföra för godartade eller troligen godartade massor hos högriskpatienter på grund av deras ökade livstidsrisk att utveckla bröstcancer.

MRI, som är en av de viktigaste screeningmodaliteterna i den BRCA-positiva populationen på grund av sin känslighet, kan inte på ett tillförlitligt sätt skilja godartade entiteter från malignitet. Till exempel kan fibroadenom ha ett dynamiskt kontrastförstärkningsmönster som tyder på malignitet i upp till en tredjedel av fallen.7 Dessutom efterliknar mucinösa karcinom, som typiskt sett är T2 hyperintensivt, ofta en troligen godartad lesion.7 Höggradig cancer kan ha omskrivna marginaler, ett typiskt godartat kännetecken, på grund av snabb celltillväxt som ger minimal tid för de reaktiva parenkymförändringar som bidrar till utseendet av en morfologiskt malign, spikulerad massa.

Breast-specific gamma imaging (BSGI) och dess föregångare scintimammografi är andra modaliteter som i första hand används som kompletterande screeningsverktyg hos kvinnor med hög risk. När BSGI används tillsammans med mammografi för bröstcancerscreening hos kvinnor med ökad risk och täta bröst förbättrar BSGI signifikant sensitiviteten och det positiva prediktiva värdet. BSGI ökar också antalet upptäckta bröstcancerfall, eftersom det har visat sig upptäcka mammografiskt ockult bröstcancer.16 BSGI använder radiotrakern Tc-99m sestamibi för att identifiera fysiologiska skillnader mellan malign och normal bröstvävnad.16 Focalt ökat upptag av radiotrakern är kännetecknet för malignitet på BSGI (figur 11). Fibroadenom kan dock utgöra ett diagnostiskt dilemma. Även om de i allmänhet är ”kalla” på BSGI (figur 12) kan fibroadenom och andra godartade bröstsjukdomar förefalla ”varma”, med ökat upptag av radiotracer i förhållande till bakgrunden (figur 13), i likhet med andra funktionella metoder, t.ex. MRT och CEDM. Faktum är att fibroadenom, fibrocystisk sjukdom och inflammatoriska lesioner anses vara välkända orsaker till falskt positivt upptag av Tc-99m sestamibi. I dessa fall kan dubbelfasbildtagning i BSGI hjälpa till att skilja mellan godartade och maligna lesioner baserat på antagandet att Tc-99m sestamibi-upptag från cancerceller kan kvarstå på fördröjda bilder jämfört med godartade tillstånd17. En nyligen genomförd studie visade att i 11 falskt positiva fall uppvisade 9 patienter tracer washhout en timme efter tracerinjektion, vilket stödjer denna föreställning.17

Behandlingsalternativ för fibroadenom

Om klassiska kännetecken för fibroadenom föreligger kan lesionen följas med avbildning var 6:e månad i 2 år (eller var 6:e, 12:e och 24:e månad) utan kärnbiopsi. Det finns en växande mängd bevis som visar att periodisk bildövervakning är ett säkert behandlingsalternativ för troliga fibroadenom. En studie om långtidsuppföljning utförd av Gordon et al rapporterade att fibroadenom kan följas på ett säkert sätt med en volymtillväxt på upp till 16 % per månad för patienter < 50 år och upp till 13 % per månad hos patienter > 50 år.18 I studien fastställdes att den acceptabla genomsnittliga storleksförändringen för alla åldrar motsvarade en 20 % ökning av alla tre dimensioner under en 6-månadersperiod.18 Om > 20 % tillväxt observeras under uppföljningsperioden bör biopsi utföras.

Välja att biopsera ett troligt fibroadenom är praxis- och patientspecifikt. Patientens personliga historia, familjehistoria och ålder beaktas tillsammans med bildgivande egenskaper hos massan när man beslutar om biopsi. Om det finns andra bilddiagnostiska kännetecken än de klassiska kännetecknen, eller om den kliniska presentationen ger anledning till oro för malignitet eller en fyloxtumör (snabb tillväxt, ny presentation efter klimakteriet etc.), rekommenderas en biopsi. Fibroadenom med epitelavvikelser som påträffas vid kärnbiopsi kräver kirurgisk excision, även om förekomst av malignitet i eller intill ett biopsiverifierat fibroadenom är sällsynt.19 Fibroadenom utan epitelavvikelser som diagnostiseras genom kärnbiopsi behöver ingen särskild uppföljning och kan lämnas i fred om de är asymtomatiska. För symtomatiska patienter som vill ha definitiv behandling av ett fibroadenom finns alternativ som kirurgisk excision eller minimalt invasiva tekniker, t.ex. ablativa förfaranden och vakuumassisterad kärnbiopsi. I allmänhet skickas kvinnor med fibroadenom som mäter > 3 cm till kirurgisk konsultation.

Kirurgisk excision

Kirurgisk excision är den mest använda strategin för definitiv behandling av ett fibroadenom. Ungefär 500 000 fibroadenom behandlas genom kirurgisk excision varje år.20 Kirurgi är det bästa alternativet för en symtomgivande kvinna och en konsultation bör övervägas. Jättelika fibroadenom, även kända som juvenila fibroadenom, kräver kirurgisk excision på grund av associerade komplikationer, inklusive bröstförvrängning, potential för psykologisk skada och snabb förstoring som kan orsaka venös trängsel, körtelförvrängning, trycknekros och ulceration.20 Även om kirurgi möjliggör fullständig resektion finns det risker förknippade med allmän anestesi samt en större risk för dåliga kosmetiska resultat som kräver ytterligare rekonstruktiv kirurgi. Med tanke på fibroadenomas icke-maligna natur bör ett viktigt behandlingsmål vara kosmos vara ett viktigt behandlingsmål. I en studie av Cochrane et al. konstaterades att de bästa kosmetiska resultaten och den högsta patienttillfredsställelsen uppstod när < 10 % av bröstvolymen avlägsnades.21 Minimalt invasiva kirurgiska tekniker, t.ex. endoskopisk lumpektomi, har eftersträvats för att förbättra kosmetiken. Vid detta förfarande görs tre små snitt i mitten av axillarlinjen, en trokar förs in i tumörområdet och koldioxidgas insuffleras i bröstväggen för att underlätta åtkomsten till tumören. Tumören dissekeras sedan och hämtas, antingen intakt eller i bitar beroende på den ursprungliga storleken, med en provtagningspåse.20 Endoskopiskt avlägsnande genom detta extramammarala tillvägagångssätt har föreslagits som det bästa alternativet för godartade brösttumörer, t.ex. fibroadenom, med tanke på den unga åldern hos patientpopulationen och de utmärkta kosmetiska resultaten.22 Trots detta är det fortfarande vanligare med öppen excision. Ansträngningar görs också för att förbättra kosmoset vid öppen bröstbevarande kirurgi genom att göra snitt i den circumareolära regionen eller i inframammarfalsen.20

Minimalt invasiva tekniker

Förutom minimalt invasiva kirurgiska tillvägagångssätt har minimalt invasiva kontorsbaserade förfaranden använts vid behandling av fibroadenom. Kontorsbaserade tekniker som utförs under lokalbedövning saknar riskerna med allmän anestesi och är relativt smärtfria jämfört med öppen kirurgi. De lovar också bättre kosmetiska resultat, med liten eller ingen vävnadsförlust under perkutana ablativa tekniker. Kontorsbaserade förfaranden är också mer kostnadseffektiva. Kirurgiska tekniker har dock den fördelen att de möjliggör ytterligare patologisk analys vid avlägsnandet.

Vakuumassisterad bröstbiopsi-Små (< 2 till 3 cm) fibroadenom kan avlägsnas under bildstyrning med hjälp av en vakuumassisterad anordning, som liknar den som används för vakuumassisterad kärnnålsbiopsi. Flera prover tas med nålen tills massan verkar helt avlägsnad. Fullständig excision är inte garanterad och blödning och hematom kan uppstå på grund av de många prover som krävs för avlägsnande, särskilt när fibroadenom är > 2 cm. Hematombildning förekommer i en takt på 0 % till 13 %.20 Avlägsnandet av lesionen varierar mellan 22 % och 98 % beroende på bildteknikens kvalitet, nålens diameter och lesionens ursprungliga storlek.20 Denna teknik används inte för maligna lesioner på grund av risken för ofullständigt avlägsnande. Trots det ofullständiga avlägsnandet och den därav följande risken för återfall rapporterar patienterna att de är mycket nöjda med förfarandet och föredrar det framför kirurgisk excision.2 American Society of Breast Surgeons (ASBrS) stöder ultraljudsstyrd perkutan excision av fibroadenom i sitt uttalande från 2008 som ett säkert, effektivt och väl tolererat förfarande med minimal kostnad, låg morbiditet och önskvärda kosmetiska resultat.

Perkutan ultraljudsstyrd kryoablation-Perkutan kryoablation är ett FDA-godkänt icke-kirurgiskt alternativ för patienter som önskar en definitiv, minimalt invasiv behandling av ett fibroadenom. Kryoablation stöds också av ASBrS i deras uttalande från 2008 som en säker och effektiv behandling av fibroadenom. Ett noggrant patienturval görs med hjälp av ASBrS-kriterierna för kryoablation av fibroadenom, inklusive behovet av synlighet med ultraljud, definitiv histologisk bekräftelse med kärnbiopsi och storlek < 4 cm. Även om det är ett väl accepterat behandlingsalternativ i det medicinska samfundet används kryoablation inte i stor utsträckning eftersom många försäkringsbolag kategoriserar det som experimentellt.

Kryoablationssystem använder en kylande gas under tryck inuti en avskärmad sond för att frysa intilliggande vävnad. Verkliga gaser ändrar temperatur i förhållande till trycket när de tvingas genom en ventil och värmeutbyte med omgivningen förhindras. Denna princip är känd som Joule-Thomson-effekten, eller strypningsprocessen, och ligger till grund för kryoablationssystem. Temperaturförändringens storlek och riktning beror på gasens Joule-Thomson-koefficient, som anger temperaturförändringshastigheten i förhållande till trycket. Kväve- eller argongas används oftast i kryoablationssystem på grund av deras gynnsamma koefficienter.

Under ingreppet förs en 9- eller 10-gauge kryoablationssond in i mitten av brösttumören under sonografisk vägledning i realtid efter administrering av lokalbedövning. Högtrycksgas pressas genom den centrala kammaren i sonden med dubbla kamrar. Vid sondens spets går gasen in i expansionskammaren där trycket minskar och gasen kyls. Den kalla gasen absorberar värmeenergi från den omgivande vävnaden via konduktion, vilket sänker vävnadstemperaturen och fryser den intilliggande vävnaden, vilket skapar en ”isboll” (figur 14). Vävnadstemperaturen är kallast i närheten av sonden och når -140 °C till -160 °C, och ökar när avståndet från sonden ökar. Den synliga kanten av isbollen representerar isotermen 0 °C, som inte är dödlig för vävnaden. Den dödliga isotermen är inte synlig. Den är vanligtvis belägen minst 5 mm centralt i förhållande till den yttre kanten, med letala temperaturer -20 °C till -40 °C beroende på vävnadstyp.23 För effektiv behandling måste den letala zonen täcka hela målskadan med en ablationsmarginal på minst 5 mm. Diametern på ”isbollen” bestäms av gasflödet och längden på ”isbollen” bestäms av längden på den oisolerade sonden. Vid behov kan flera sonder användas för att öka den dödliga zonen. Försiktighet måste iakttas för att se till att ”isbollen” inte sträcker sig till andra strukturer. I en prövning för kryoablation av bröstcancer krävdes att massan var > 5 mm djup till huden och bröstvårtan.24 I praktiken finns det dock inga officiella kriterier som definierar ett acceptabelt avstånd från andra strukturer. Tekniker, som att injicera saltlösning för att skapa en buffert mellan massan/behandlingsområdet och huden, kan bidra till att förhindra oavsiktlig skada.

Kryoablationsförfarandet består av en frys- och upptining- och fryscykel och kan ta upp till 25 minuter beroende på tumörens storlek. Denna cykel förstör tumörceller genom direkt cellskada och celldöd, kärlskada och ischemi samt indirekta immunologiska mekanismer.25 Under frysningen bildas intracellulär, extracellulär och intravaskulär is. Intracellulär is orsakar porbildning i cellväggen. Extracellulär is minskar det extracellulära fria vattnet och ökar den extracellulära osmolariteten. Som ett resultat av detta lämnar vatten det intracellulära kompartmentet och orsakar cellkrympning och uttorkning.

Under upptining smälter extracellulär is före intracellulär is, vilket leder till att det fria extracellulära vattnet ökar. Endotelskador orsakade av intravaskulär is ökar kärlpermeabiliteten och bidrar till ökat extracellulärt vatten och minskad extracellulär osmolaritet. Osmotiska gradienter tvingar in vatten i cellerna vid upptining, vilket gör att cellerna sväller och spricker, vilket leder till cellskador och celldöd.25 Den fördröjda immunreaktionen leder sedan till att skadad vävnad absorberas, och det tar upp till ett år innan fibroadenomet och behandlingszonen blir icke-palpabla. Det krävs ingen rutinmässig uppföljande avbildning för patienter efter kryoablation av fibroadenom. Patienterna följs upp kliniskt med fokus på att fibroadenomet och behandlingszonen är palpabel.

Flera studier har utvärderat resultaten av kryoablation av fibroadenom. Till exempel fann Littrup et al att 89 % av alla fibroadenom, oberoende av ursprunglig storlek, var icke-palpabla efter 12 månader.26 Kaufman et al 2004 fann att 75 % av alla fibroadenom var icke-palpabla efter ett år med 92 % nöjda patienter.27 År 2005 visade Kaufman et al att 84 % av tidigare palpabla fibroadenom och 94 % av fibroadenom ≤ 2 cm inte var palpabla vid en genomsnittlig uppföljningstid på 2,6 år med 97 % nöjda patienter.28 De visade också en medianvolymminskning på 99 % av behandlingszonen med hjälp av ultraljud under detta uppföljningsintervall.28 Hahn et al visade att den genomsnittliga volymen av ablationszonen reducerades med 75 % efter ett år med en patienttillfredsställelse på 96 %.29 En annan studie av Golatta et al utvärderade resultaten av kryoablation av fibroadenom < 3 cm och fann att 93 % var icke-palpabla vid ett år med en patienttillfredsställelse på 97 %.30 De rapporterade biverkningarna i dessa studier var små, inklusive lokaliserade hudförändringar, induration, hematom och fortsatt bröstsmärta.31, 32

Radiofrekvensablation (RFA)-RFA använder en högfrekvent elektrisk växelström som administreras via en sond centrerad i mållesionen, i likhet med kryoablation. Den elektriska strömmen värmer vattenmolekylerna i den intilliggande vävnaden och orsakar koagulering. Vattenmolekyler är vanligare i neoplastisk vävnad jämfört med frisk omgivande vävnad.32 Dessutom är neoplastiska kärl onormala och mer mottagliga för de koagulativa effekterna jämfört med friska kärl. Dessa egenskaper kombineras för att orsaka en preferentiell ablation av onormal vävnad. Vid RFA krävs en vävnadsmarginal på 1 cm runt lesionen, vilket begränsar dess användning för lesioner nära huden, bröstväggen eller bröstimplantat.32 Större delen av litteraturen om RFA är inriktad på bröstcancer och många anser att det är den mest lovande ablationsmodaliteten för bröstcancer med goda resultat på lång sikt.33 Studier som undersöker RFA för fibroadenom är begränsade.32 Små studier har dock visat på framgång. Teh et al rapporterade om RFA-behandling av 2 patienter med fibroadenom, som båda hade fullständig klinisk och teknisk framgång vid 6 månaders uppföljning.34 Ytterligare undersökningar för att bättre beskriva RFA:s roll vid behandling av fibroadenom krävs.

Laserablation-i laserablation införs en tunn fiber perkutant under antingen ultraljuds- eller MRT-styrning. Låg effekt laserljusenergi levereras via fibern, vilket värmer upp de omgivande vävnaderna. Tumörnekros beror på exponeringstiden och vävnadstemperaturen.31 Vävnadstemperaturen kan följas med MR-termometri eller med interna temperaturmonitorer.32 Nekrosens yta och form är svår att förutsäga på grund av biologisk variabilitet, förkolning av fiberspetsen och förändrade optiska och termiska egenskaper hos vävnaden under laserfotokoagulationen.31 Endast ett fåtal studier har använt denna teknik för behandling av fibroadenom. Även om denna teknik kan skryta med snabba behandlingstider och framgångsfrekvenser som är jämförbara med kryoablation av fibroadenom i de få studier som utförts, förekom det oftare komplikationer, särskilt hudbristningar och smärta.31 Därför används den inte i stor utsträckning i klinisk praxis.

High-Intensity Focused Ultra-sonography (HIFU)-Detta är en relativt ny, helt icke-invasiv ablativ teknik där en ultraljudsstråle som genereras av en piezoelektrisk transducer fokuseras på målvävnaden under antingen MRT-styrning (MRgFUS) eller ultraljudsstyrning.31,32 Ultraljudsstrålen fortplantar sig genom vävnaden som en högenergetisk tryckvåg som värmer målvävnaden till 60-95 °C och orsakar proteindenaturering och koagulativ nekros utan att påverka den omgivande friska vävnaden.31 Denna teknik har visat sig vara framgångsrik vid behandling av bröstcancer och kliniska fas II-prövningar pågår.32 HIFU undersöks också som behandling av fibroadenom. Hynynynen et al behandlade 11 fibroadenom med MRgFUS och hade en teknisk framgång på 72 %, definierat som partiell eller fullständig nonenhancement på uppföljande MRT.35 En ytterligare studie av Kovatcheva et al visade en volymminskning på 72,5 % vid en 12-månadersuppföljning.36 Andra studier pågår och ytterligare patientuppföljning krävs. Även om det är lovande krävs mer forskning om tillämpningar av denna teknik för fibroadenom.

Slutsats

Fibroadenom är vanliga bröstmassor, särskilt hos kvinnor under 30 år. De bildgivande egenskaperna hos fibroadenom överlappar med flera andra godartade och maligna bröstmassor. Därför utgör fibroadenom en stor andel av bröstbiopsierna. Med tanke på att fibroadenomen är godartade och att det rör sig om en patientpopulation är kosmos en central fråga vid behandling av fibroadenom. Öppen kirurgisk excision är fortfarande det vanligaste behandlingsalternativet. Flera minimalt invasiva tekniker, särskilt ultraljudsstyrd perkutan kryoablation, har dock använts för att effektivt behandla fibroadenom med förbättrade kosmetiska resultat samt andra fördelar som kostnadseffektivitet, avsaknad av risker för allmän anestesi och ökad patientkomfort.

1. Chu B, Crystal P. Imaging of fibroepithelial lesions: a pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2012;63(2):135-145. doi:10.1016/j.carj.2010.08.004.
2. Soltanian H, Lee M. Breast fibroadenomas in adolescents: current perspectives. Adolesc Health Med Ther 2015;6:159-63. doi:10.2147/ahmt.s55833.
3. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, et al. Radiologisk utvärdering av bröstsjukdomar relaterade till graviditet och amning. Radiographics 2007;27(suppl_1). doi:10.1148/rg.27si075505.
4. Goel N, Knight T, Pandey S, et al. Fibrösa lesioner i bröstet: bildgivande-patologisk korrelation. Radiographics 2005;25(6):1547-1559.
5. Panikkath R, Panikkath D. Mach band sign: an optical illusion. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2014;27(4):364-365.
6. Nussbaum S, Feig S, Capuzzi D. Dagens fall av bröstbildtagning. Radiographics 1998;18:243-245.
7. Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, et al. Differentiering av phyllodes brösttumörer från fibroadenom på MRT. Am J Roentgenol 2005;185(5): 1317-1321. doi:10.2214/ajr.04.1620.
8. Dupont WD, Page DL, Parl FF, et al. Långtidsrisk för bröstcancer hos kvinnor med fibroadenom. N Engl J Med 1994;331(1):10-15. doi:10.1056/nejm199407073310103.
9. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al. Complex fibroadenoma and breast cancer risk: En kohortstudie om godartad bröstsjukdom på Mayo Clinic. Breast Cancer Res Treat 2015;153(2):397-405. doi:10.1007/s10549-015-3535-8.
10. Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD, et al. Primär behandling av cystosarkom phyllodes i bröstet. Cancer 2000;89(7):1502-1511. doi:10.1002/1097-0142(20001001)89:7<1502::aid-cncr13>3.0.co;2-p.
11. Wiratkapun C, Piyapan P, Lertsithichai P, Larbcharoensub N. Fibroadenoma versus phyllodes tumor: särskiljande faktorer hos patienter som diagnostiserats med fibroepitheliala lesioner efter en kärnnålsbiopsi. diagn Interv Radiol 2014;20(1)27-33. doi:10.5152/dir.2013.13133.
12. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Klinisk-patologiska egenskaper och långtidsutfall för 293 phyllodes-tumörer i bröstet. Ann Surg Oncol 2007;14(10):2961-2970. doi:10.1245/s10434-007-9439-z.
13. Bernstein L, Deapen D, Ross RK. Den deskriptiva epidemiologin för maligna cystosarkoma phyllodes-tumörer i bröstet. Cancer 1993;71(10):3020-3024. doi:10.1002/10970142(19930515)71:10<3020::aid-cncr2820711022 >3.0.co;2-g.
14. Soo MS, Dash N, Bentley R, et al. Tubulära adenom i bröstet: bilddiagnostik med histologisk korrelation. Am J Roentgenol 2000;174:757e61
15. Rhiem K, Flucke U, Schmutzler R. BRCA1-associerade bröstkarcinom har ofta godartade sonografiska egenskaper. Am J Roentgenol 2006;186(5):E11-E12.
16. Brem RF, Ruda RC, Yang JL, Coffey CM, Rapelyea JA. Bröstspecifik avbildning för upptäckt av mammografiskt okulär bröstcancer hos kvinnor med ökad risk. J Nucl Med 2016;57(5):678-684. doi:10.2967/jnumed.115.168385.
17. Park JS, Lee AY, Jung KP, Choi SJ, Lee SM, Bae SK. Diagnostisk prestanda för bröstspecifik gammaavbildning (BSGI) för bröstcancer: Nyttan av avbildning i två faser med 99mTc-sestamibi. Nucl Med Mol Imaging 2012;47(1):18-26. doi:10.1007/s13139-012-0176-2.
18. Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Solid breast masses diagnosed as fibroadenoma at fine-needle aspiration biopsy: acceptable rates of growth at long-term follow-up. Radiology 2003;229 (1):233-238. doi:10.1148/radiol.2291010282.
19. Sanders LM, Sara R. The growing fibroadenoma. Acta Radiologica Open 2015;4(4): 204798161557227. doi:10.1177/20479816155 72273.
20. Lakoma A, Kim ES. Minimalt invasiv kirurgisk behandling av godartade bröstförändringar. Gland Surg 2014;3(2):142-148.
21. Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson AR, et al. Cosmesis and satisfaction after breast-conserving surgery correlates with the percentage of breast volume excised. Br J Surg 2003;90:1505-1509
22. Kitamura K, Inoue H, Ishida M, Kinoshita J, Hashizume M, Sugimachi K. Endoskopisk extirpation av godartade brösttumörer med hjälp av en extramammär metod. Am J Surg 2001;181(3):211-214. doi:10.1016/s0002-9610(01)00562-1.
23. Maria T, Georgiades C. Percutaneous cryoablation for renal cell carcinoma. J Kidney Cancer VHL 2015;2(3):105. doi:10.15586/jkcvhl.
24. Tomkovich K, Sevrukov A, Hicks R. Cryoablation as a primary treatment of low risk breast cancers in women 65 and older: imaging findings and interim update of the Ice3 trial. Paper presented at the RSNA Scientific Assembly and Annual Meeting, November 30, 2016; Chicago IL.
25. Erinjeri JP, Clark TW. Kryoablation: verkningsmekanism och anordningar. J Vasc Interv Radiol 2010;21(8). doi:10.1016/j.
26. Littrup PJ, Freeman-Gibb L, Andea A, et al. (2005). Kryoterapi för fibroadenom i bröstet. Radiology 234(1),63-72.
27. Kaufman CS, Bachman B, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, White M, Carolin K. Cryoablation treatment of benign breast lesions with 12 month follow-up. Am J Surg 2004;188(4):340-348.
28. Kaufman CS, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, Smith JS, Francescatti D, Simmons R, et al. Kontorsbaserad kryoablation av bröstfibroadenom med långtidsuppföljning. Breast J 2005;11(5):344-350.
29. Hahn M, Pavlista D, Danes J, et al. Ultraljudsstyrd kryoablation av fibroadenom. Ultraschall Med (Stuttgart, Tyskland: 1980) 2013;34(1):64-68. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02011919. Accessed November 6, 2018.
30. Golatta M, Harcos A, Pavlista D, et al. Ultrasound-guided cryoablation of breast fibroadenoma: a pilot trial. Arch Gynecol Obstet 2015;291(6):1355-1360.
31. Peek MCL, Ahmed M, Pinder SE, Douek M. A review of ablative techniques in the treatment of breast fibroadenomata. J Ther Ultrasound 2016;4(1). doi:10.1186/s40349-016-0045-z.
32. Sag AA, Maybody M, Comstock C, Solomon SB. Perkutan bildstyrd ablation av brösttumörer: en översikt. Sem Intervent Radiol 2014;31(02):193-202. doi:10.1055/s-0034-1376159.
33. Noguchi M, Motoyoshi A, Earashi M, Fujii H. Långsiktigt resultat hos bröstcancerpatienter som behandlats med radiofrekvensablation. Eur J Surg Oncol 2012;38(11):1036-1042.
34. Teh HS, Tan S M. Radiofrekvensablation – ett nytt tillvägagångssätt för perkutan utrotning av godartade bröstknölar. Breast J 2010;16(3):334-336.
35. Hynynynen K, Pomeroy O, Smith DN, et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of fibroadenomas in the breast: a feasibility study. Radiology 2001;219(1):176-185.
36. Kovatcheva R, Guglielmina JN, Abehsera M, Boulanger L, Laurent N, Poncelet E. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma-a multicenter experience. J Ther Ultrasound 2015;3(1):1. doi: 10.1186/s40349-014-0022-3.

Tillbaka till toppen