7 – ORIGINAL ARTIKEL
GENITALIA, FEMALE

Fibrin adhesive and the vaginal vault synthesis on female rabbits abdominal hysterectomies1

Adesivo de fibrina e a síntese da cúpula vaginal após histerectomia abdominal em coelhos fêmeas

Ari Gonçalves LimaI; Murched Omar TahaII; Henri Chaplin RivoireIII; Anna Tereza Negrini FagundesIV; Djalma José FagundesV

IMD, biträdande professor, avdelningen för kirurgi, FURG, Rio Grande-RS, Brasilien
IIPhD, affilierad professor, avdelningen för kirurgiska tekniker och experimentell kirurgi, avdelningen för kirurgi, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brasilien
IIIPhD, docent, chef för avdelningen för kirurgi, FURG, Rio Grande-RS, Brasilien
IVUtbildningsstudent, Santo Amaro University Medical School (UNISA), Sao Paulo-SP, Brasilien
VPhD, biträdande professor, avdelningen för kirurgiska tekniker och experimentell kirurgi, avdelningen för kirurgi, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brasilien

Korrespondens

ABSTRACT

SYfte: Att undersöka effektiviteten av fibrinlim i jämförelse med sutur av polyglykolsyra för att främja stängningen av kaninens vaginala valv, efter abdominal hysterektomi.
METODER: Tjugo vuxna honkaniner från Nya Zeeland genomgick abdominell hysterektomi och fördelades slumpmässigt mellan polyglykolsyra-sutur (G-PA / n=10) eller fibrinlim för stängning av vaginala valv (G-FG / n=10). Med hjälp av röntgenundersökningar kunde man identifiera vaginala suturstörningar i valvet eller fistlar till urinblåsan eller rektum. Videovaginoskopi gjorde det möjligt att identifiera förekomsten av celluliter, abscessbildning, vävnadsgranulering eller granulom. Vaginal manschettbristningstestet gör det möjligt att identifiera luftbubblor som rinner ut och registrera tryck på brytningen. Histologiska sektioner färgade med Picrosirius rödfärg gör det möjligt att mäta läkning av fibrös vävnad.
RESULTAT: Videovaginoskopin identifierade en signifikant skillnad (Fisher Test p<0,3142) av granulationsvävnad hos djuren med G-PA (40 %) i jämförelse med G-FG (20 %). Bruttoinspektionen visade samma förhållande i förekomsten av granulationsvävnad (Fisher test p< 0,1749) med G-PA (50 %) och G-FB (20 %). Den viscerala vidhäftningen till såret i vaginalvalvet var statistiskt signifikant (Fisher test p< 0,1749) med G-PA (50 %) och G-FG (20 %). Bristningstrycket (mm Hg) vid sprängningstestet var likartat (p<0,0421) hos djuren med G-PA (61,5±19,3) och G-FG (72,5±21,9). Kollagenmatrisen i valvsårläkningen var likartad (p< 0,0231) mellan G-PA (31,63±15) och G-FG (23,2±13,2).
KONKLUSION: Vaginalvalvets stängning med hjälp av fibrinlim är ett säkert och tillförlitligt förfarande efter abdominell hysterektomi i kaninmodellen.

Nyckelord: Hysterektomi. Fibrin vävnadslim. Vagina. Kaniner.

RESUMÉ

OMRÅDE: Att undersöka effekten av fibrinvävnadslim och sutur med hjälp av tråd av polyglykolsyra för att främja vaginal kupolförslutning hos honkaniner efter abdominell hysterektomi.
METODER: Tjugo vuxna kaniner av honkön från Nya Zeeland genomgick abdominell hysterektomi och fick suturera den vaginala kupolen med polyglykolsyratråd (G-PA / n=10) eller fibrinlim (G-FG / n=10). Radiologisk undersökning utfördes för att identifiera blås- eller rektala dehiscenser eller fistlar. Videovaginoskopi utfördes för att identifiera förekomsten av sekret, abscesser, granulationsvävnad eller granulom av typen främmande kropp. Ett vattenförseglat sprängningstryckstest in vitro utfördes för att identifiera suturens genomsläpplighet. Ärrvävnad undersöktes genom färgning med picrosiriusrött för att mäta fibrotisk vävnad.
RESULTAT: Videovaginoskopi visade en signifikant skillnad (Fisher’s test p<0,3142) i granulationsvävnad i G-PA-gruppen (40 %) jämfört med G-FG-gruppen (20 %). Makroskopisk analys visade samma förhållande till granulationsvävnad (Fisher’s Test p< 0,1749) med G-PA (50 %) och G-FB (20 %). Visceral adherens till den vaginala kupolen var statistiskt signifikant (Fisher’s Test p< 0,1749) med G-PA (50 %) och G-FG (20 %). Sprängningstrycket (mmHg) var likartat (p<0,0421) hos djuren i grupperna G-PA (61,5±19,3) och G-FG (72,5±21,9). Den kollagena matrisen i ärrvävnaden hade liknande resultat (p< 0,0231) mellan G-PA (31,63±15) och G-FG (23,2±13,2).
SLUTSATS: Stängning av vaginala kupoler med hjälp av fibrinlim är ett säkert och tillförlitligt förfarande efter abdominell hysterektomi hos honkaniner.

Deskriptorer: Hysterektomi. Adesivo Tecidual de Fibrina. Vagina. Coelhos.

Introduktion

Hysterektomi är ett brett kirurgiskt ingrepp och utförs hos 20-30 % av kvinnorna fram till det sjätte levnadsdecenniet. I Förenta staterna utförs cirka 600 000 hysterektomier varje år1,2. Ultimate Data-SUS (Public Health Service – Brasilien) rapporterade 65 569 hysterektomier i Brasilien3.

Den postoperativa sjukligheten kan uppgå till 42,8 %, även om dödligheten är cirka 3 %4. Vanligt förekommande är purulenta5,6 eller hemorragiska flytningar7,8, perineal smärta eller smärta i nedre delen av buken9, urinbesvär10, dyspareunia eller postkoitala fläckar5,10 . Dessa symtom var förknippade med problem som rörde den vaginala manschetten, bl.a. blödning9, hematom7,11, cellulit9,12, abscessbildning9 , vävnadsgranulering9,13, granulom9,13 eller viscerala vidhäftningar till vaginala valv14. Dessa komplikationer kan ha samband med tekniken (öppen eller sluten vaginal manschett) eller med typen av sutur15.

I princip bör en lämplig kirurgisk behandling av den vaginala manschetten vara tekniskt enkel, minimera risken för infektion, dehiscens och blodförlust och minska frekvensen av fördröjda komplikationer, t.ex. granulering av manschettens vävnad16. Suturering av den vaginala manschetten förknippades med granulationsvävnad med vanlig katgut (26 %) eller kromkatgut (40 %). Den icke-avslutade tekniken var förknippad med vidhäftningar i bäckenets inälvor (47 %)17.

Fibrinlim är ett aktuellt biologiskt kirurgiskt lim som används i flera organ och vävnader, bland annat i livmodern och livmodertuberkanalen18-21. Det används som ett säkert och tillförlitligt material vid hemostatiska och suturprocedurer. Fibrinet, som är ett derivat av mänsklig plasma, framkallar en mild och övergående inflammatorisk reaktion och absorberas helt inom några dagar. Vi antog att fibrinlim kan uppnå sina positiva effekter på inflammatorisk läkning av vaginala valv genom att försämra granulationsvävnadsbildningen och med fördelen att förhindra ytterligare granulom.

Syftet med den här studien är därför att undersöka effektiviteten av fibrinlim i jämförelse med polyglykolsyra sutur för att främja stängningen av kaninens vaginala valv, efter abdominal hysterektomi, och för att verifiera det inflammatoriska gradresponset.

Metoder

Studieprotokollet (#971/00) godkändes av den institutionella etiska kommittén vid São Paulo Federal University, São Paulo, Brasilien. Alla förfaranden var förenliga med COBEA:s (Brasilianska kommittén för djurförsök) regler och riktlinjer för vård och användning av försöksdjur.

Djur och grupper

Djur inhystes och sköttes i djuranläggningar vid Rio Grande Federal University (FURG – RS – Brasilien) i enlighet med tillämpliga riktlinjer. Tjugo honkönor, 8 månader gamla, Nya Zeeland-albinokaniner, med en vikt mellan 3 850 och 4 500 g, fördelades slumpmässigt i grupperna polyglykolsyra sutur (G-PA / n=10) och fibrinlim (G-FG / n=10).

Anestesiförfarande

Alla kirurgiska åtgärder utfördes under allmän anestesi enligt följande standardprotokoll. Efter sex timmars fasta för fast föda och fyra timmar för flytande föda fick djuren en intramuskulär injektion (2 ml/Kg) av en anestesilösning av zolazepamklorid (125 mg) och tiletaminklorid (125 mg) i 5 ml destillerat vatten (ZoletilTM, Virbac Lab. – São Paulo- Brasilien). Analgesin gavs genom intramuskulär injektion (0,05 mg/Kg) av fentanilcitrat (FentanilTM, Janssen Cilag Indústria Farmacêutica – São Paulo – Brasilien). Strax efter anestesiinduktionen gavs en enda intramuskulär dos (200 mg/Kg) av natriumcefalotin (Laboratório Teuto Brasileiro – São Paulo Brasilien).

Kirurgiskt ingrepp vid abdominell hysterektomi

Djuret fixerades i ryggläge och under aseptiska förhållanden utfördes en median laparotomi. De båda livmoderhornen klämdes fast och drogs ut ur bukhålan för att frilägga de högra och vänstra livmoderkärlen som alla suturerades och avlägsnades. Vaginalvalvet klämdes nu och livmodern resecerades genom ett skalpellsnitt 0,5 mm från klämmans övre kant (figur 1).

I djuren i gruppen suturering (G- PA) stängdes gränserna för de främre och bakre skikten av vaginalvalvet med fem avbrutna suturer av polyglykolsyra 3.0 (figur 2).

I djuren i gruppen fibrin (G- FG) fick vaginalvalvets gränser en försiktig spridning av 0,25 ml fibrinlim (TissucolTM, Baxter do Brasil – São Paulo – Brasilien) som främjar ett svagt adhesivt lager mellan vaginalvalvets främre och bakre gränser. Efter sju minuter avlägsnades klämman (figur 3). Den muskelaponevrotiska bukväggen stängdes med avbrutna polyglykoliska 3,0-suturer och huden med en enda rad nylon 4,0-sutur.

Sex veckors uppföljning

Under observationsperioden registrerades förekomsten av feber, snittinfektion eller abscess, flytande avföring eller skräp i foder eller dricksvatten. Var femte dag kontrollerades vikten. När något tecken på allvarligt lidande identifierades avbröt veterinären forskningen och djuren skickades till avlivning.

Radiografistudie

Under den 45:e dagen, under bedövning, genomgick djuren en röntgenundersökning (SiemensTM – Heliophos 4b Com Image – 320mA, 50 Kv – Bildförstärkare). En Foley-sond (10Fr) fördes in i vaginalhålan och ballongen blåstes upp med 5 ml destillerat vatten och genom den andra kanalen injicerades 5 ml radioaktiv lösning med 0,65 mg megluminjodamin (TelebrixTM – Aspen Farmacêutica S/A – São Paulo – Brasilien). Röntgenplattorna med en exponering på 0,0016s gjorde det möjligt att identifiera vaginala suturstörningar eller fistlar till urinblåsan eller rektum.

Videovaginoskopi

Videovaginoskopi utfördes omedelbart efter röntgenundersökningen och med hjälp av en optisk StorzTM 5mm/30o kopplad till en mikrokamera SamsungTM Digital Color CCs-212N, en Xenon StorzTM-källa på 300 watt, bildinsamling och överföring av bilderna med Telecan StorzTM till Sony Color MonitorTM. Vaginan distenderades med 8 ml saltlösning och vaginalvalvet undersöktes för att identifiera förekomst av celluliter, abscessbildning, vävnadsgranulering eller granulom.

Prover insamlade och avlivning

Ett U-format snitt på bukväggen möjliggjorde en säker åtkomst till bukhålan och identifiering av eventuella vidhäftningar. Efter den abdominella bruttoinspektionen resekterades hela vagina försiktigt. Eutanasin utfördes genom intravenös injektion av kaliumklorid (2 ml) tills hjärt- och andningsstillestånd inträdde.

Bursttest av vaginal manschett

Bursttestet in vitro utfördes genom införande av en tvåvägs Foley-sond (15Fr) som knöts in i det vaginala ostiumet med hjälp av den uppblåsta ballongen. Den andra sondvägen var ansluten till en Y-anordning. En gren var ansluten till en 20 ml-spruta (som användes för att injicera luft) och en annan gren var ansluten till en manometer (Welch Allyn TycosTM – USA) för att mäta det intravaginala trycket (mm Hg). Vaginan sänktes ner i saltlösning och det progressiva trycket ökades med hjälp av luftinjektion tills valvetsuturen bröts, vilket identifierades genom att luftbubblor släppte ut. Spricktrycket registrerades.

Histologiskt förfarande

Vagina-proverna fixerades i 10 % formalinlösning, bäddades in i paraffinvax och snitt på 5 µm skars och färgades med Picrosirius röd. Tre slumpmässiga histologiska snitt gjordes för alla grupper längs suturlinjen. Den histologiska bedömningen gjordes av en oberoende patolog som inte kände till de försöksgrupper som proverna kom från. Bilderna togs med en högupplöst kamera från ett CARL ZEISS AxilabTM optiskt mikroskop. Programvaran Image Pro Plus version 4.5TM program (Media Cybernetics, Silver Spring, MD, USA) användes för analys av morfometridata.

Statistisk analys

Den statistiska metoden representerade de kvalitativa variablerna genom absolut (n), relativ (%) frekvens och de kvantitativa variablerna genom medelvärde, standardavvikelse (sd) och median. Signifikansnivån 0,05 (α < 5 %) antogs och deskriptiva nivåer (p) som var lägre än dessa värden betraktades som signifikanta.

Resultat

Den kirurgiska procedurtiden i G-PA var 22,8 (±3,4) minuter och 24,6 (±4,4) minuter i G-FG. Det var inte statistiskt signifikant (Fisher test p<0,023).

Röntgenundersökningen visade att den radioaktiva lösningen hade runnit ut i bukhålan och bildat ett begränsat utrymme (mindre än 0,5 ml) hos ett djur med G-PA. Denna förekomst på 10 % var inte statistiskt signifikant.

Videovaginoskopin visade en signifikant skillnad (Fisher Test p<0,3142) i granulationsvävnad hos djuren med G-PA (40 %) jämfört med G-FG (20 %). Bruttoinspektionen visade samma förhållande i förekomsten av granulationsvävnad (Fisher test p< 0,1749) med G-PA (50 %) och G-FB (20 %).

Ingen abscess, celluliter eller fistlar identifierades vid videovaginoskopi eller bruttoinspektion.

Förekomsten av viscerala adhesioner till bukväggssåret var likartad i de två grupperna utan statistisk skillnad (Fisher test p<0,50) med G-PA (30 %) och G-FG (20 %). Å andra sidan var den viscerala vidhäftningen till såret i vaginalvalvet statistiskt signifikant (Fisher-test p< 0,1749) med g-PA (50 %) och G-FG (20 %).

In vitro-bursttestet (figur 4) visade inga statistiska skillnader (p<0,0421) hos djuren med G-PA (61,5±19,3) och G-FG (72,5±21,9).

Kollagenmatrisen i valvets sårläkning (figur 5) var likartad (p< 0,0231) mellan G-PA (31,63±15) och G-FG (23,2±13,2).

Diskussion

En kort genomgång under de senaste sex åren i uppmärksamhet på kirurgisk hantering av vaginala valv efter total abdominal hysterektomi visade endast rapporter på människor5-15. Alla dessa visar på sambandet mellan kirurgiska tekniker för valvförslutning och postoperativa besvär. Inga rapporter om en djurmodell identifierades.

Det huvudsakliga problemet var relaterat till två kirurgiska ingrepp: öppen eller stängning av vaginalvalvet. Frekvensen av vaginala flytningar5-8, hematom7,11, sexuell dysfunktion5,10, viscerala adhesioner14,16, feber och infektioner9, vaginal granulering9,13,14,16 diskuterades och olika förbättringar av de kirurgiska teknikerna föreslogs. De olika patientproverna och suturmaterialen samt de korrelerade förfarandena fungerar som en begränsande faktor för att nå konsensus.

Vi föreslår härmed en djurmodell som syftar till att främja en standardmodell som möjliggör en rationell och kontrollerad av de många variabler som är inblandade. I första hand testades en jämförelse av två stängningsförfaranden.

Den totala abdominella hysterektomin med vaginal valvstängning rapporteras oftare än den öppna valvtekniken15,17 , förmodligen på grund av den längre operationstiden för det öppna förfarandet. Denna längre operationstid för den öppna valvtekniken beror på att det krävs både peritonealtäckning och hemostatiska suturer runt den vaginala manschetten. I den aktuella studien syddes inte peritoneumet i båda grupperna och inga signifikanta skillnader (Fisher-test p<0,023) på operationstiden noterades med sutur eller lim, även om fibrinlimmet krävde cirka sju minuter för den totala polymeriseringen. De hemostatiska och adhesiva egenskaperna hos fibrin gjorde det möjligt att förhindra den hemorragiska förlusten och samtidigt främja stängningen av valvets kanter.

I det slutna valvförfarandet är samlingen av bäckenvätska troligen resultatet av en blandning av blod, lymfatisk och serös vätska och nekrotiskt skräp som samlas runt vaginala valvet15,22. Den organiska reaktionen på suturmaterialet och den ischemi som främjas av fortsatta eller avbrutna suturer bör vara orsaken till den största andelen nekrosrester. Kirurgiskt lim, t.ex. fibrinlim, kan därför vara ett effektivt sätt att främja en stängning av valvet med mindre nekros samtidigt som hemostasin främjas. Resultaten av videovaginoskopi och grovinspektion bekräftade att det fanns mindre granulationsvävnad och inflammatoriska reaktioner hos djuren med fibrinlimförslutning.

Samlingsfrekvensen rapporterades ligga i intervallet 34-66 % för den slutna operationen och 40 % för den öppna manschettproceduren, och infektionsfrekvensen var hög vid den öppna proceduren23,24. Avsaknaden av abscesser, celluliter eller fistlar i båda grupperna bekräftade djurmodellens lämplighet och den kirurgiska teknikens prestanda. Endast ett djur från suturgruppen uppvisade en fistel med liten samling av radioaktiv lösning på höger sida av vaginalvalvet.

Den viscerala vidhäftningen till buksåret var likartad i båda grupperna, men vidhäftningarna till vaginalvalvet var signifikant högre i suturgruppen. Fibrinet är ett biologiskt derivat och förknippat med en mindre inflammatorisk reaktion på all annan vävnad där användes. Detta bör vara den viktigaste orsaken till den mindre bildningen av vidhäftningar.

Som tidigare nämnts har det under de senaste sex åren inte funnits några rapporter om djurmodeller för stängning av uterusvalv. Den djurmodell som beskrivs här verkade genomförbar och relevant för vidare studier. Resultaten tyder åtminstone på att fibrinet var effektivt för att främja en stängning av vaginala valv med mindre förekomst av vaginala flytningar, mindre granulationsvävnad och med liknande motståndskraft som en avbruten polyglykolisk sutur. Förfarandet kan betraktas som ett experimentellt förfarande för ytterligare forskning om stängning av kvinnors livmodervalv, främst vid vaginal hysterektomi.

Slutsats

Vaginalvalvets stängning med hjälp av fibrinlim är ett säkert och tillförlitligt förfarande efter abdominal hysterektomi i kvinnlig kaninmodell.

1. Kovac SR, Barthan S, Lister M, Tucker L, Bishop M, Das A. Riktlinjer för val av väg för hysterektomi: tillämpning i en population som bor på en klinik. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(6):1521-7.

2. Davies A, Hart R, Magos A, Hadad E, Morris R. Hysterektomi: kirurgisk väg och komplikationer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104(2):148-51.

3. Ministério da Saúde. Procedimentos hospitalares do SUS. Tillgänglig i http://www.datasus.gov.br/cgi/sih/pimap.htm (tillgång i jun/25/2008).

4. McDonald TW. Hysterektomi: indikationer typer och alternativ. In: Copeland LJ. Lärobok i gynekologi. 5ed. Philadelphia: Saunders; 1993. s.779-801.

5. Krogh RA, Rasmussen KL. Vaginal vault vätskeansamling efter hysterektomi: frekvens och klinisk betydelse. Ugeskr Laeger. 2006;168(19):1867-70.

6. Janschek EC, Hohlagschwandtner M, Nather A, Schindl M, Joura EA. En studie av icke förslutning av peritoneum vid vaginal hysterektomi. Arch Gynecol Obstet. 2003;267(4):213-6.

7. Morris EP, El-Toukhy T, Toozs-Hobson P, Hefni MA. Förfining av den kirurgiska tekniken för att förhindra förekomst av valvhematom efter vaginal hysterektomi. J Obstet Gynaecol. 2001;21(4):379-82.

8. Malinowski A, Molas J, Maciolek-Blewniewska G, Cieslak J. Modifieringen av den kirurgiska tekniken för incision och stängning av vaginans valv vid vaginal hysterektomi på förekomsten av valvhematom. Ginekol Pol. 2006;77(2):117-25.

9. Shen CC, Hsu TY, Huang FJ, Roan CJ, Weng HH, Chang HW, Chang SY. Jämförelse av ett och två lager vaginal manschettförslutning och öppen vaginal manschett vid laparoskopiskt assisterad vaginal hysterektomi. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(4):474-80.

10. Tunuguntla HS, Gousse AE. Kvinnlig sexuell dysfunktion efter vaginal kirurgi: en översikt. J Urol. 2006;175(2):439-46.

11. Miskry T, Magos A. Mass closure: en ny teknik för stängning av det vaginala valvet vid vaginal hysterektomi. BJOG. 2001;108(12):1295-7.

12. Watrowski R, Friebe Z. Samtida synpunkter på perioperativa komplikationer och adhesionsbildning efter vaginal hysterektomi, i förhållande till peritoneal stängning vs. icke- stängning i kombination med öppen vs. sluten vaginal manschett. Ginekol Pol. 2006;77(12):973-9.

13. Tannirandorn Y, Tuchinda K. Vaginal vault granulationer efter total abdominal hysterektomi med användning av polyglaktin för valvförslutning. J Med Assoc Thai. 2001;84(5):693-6.

14. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Adhesionsrelaterad tarmobstruktion efter hysterektomi för godartade tillstånd. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1162-6.

15. Aharoni A, Kaner E, Levitan Z, Condrea A, Degani S, Ohel G. Prospektiv randomiserad jämförelse mellan en öppen och en sluten vaginal manschett vid abdominell hysterektomi. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63(1):29-32.

16 Shen CC, Lu HM, Chang HY. Egenskaper och hantering av skador på tjocktarmen vid laparoskopiskt assisterad vaginal hysterektomi. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(1):35-9.

17. Manyonda IT, Welch CR, Macwiney NA. Inverkan av suturmaterialet på granulering av vaginala valv efter abdominal hysterektomi. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:608-12.

18. Dunn CG, Goa KC. Fibrin sealant: en genomgång av dess användning inom kirurgi och endoskopi. Drugs. 1999;98:863-86.

19. Rivoire HC, Fagundes DJ, Taha MO, Novo NF, Juliano Y. Esterilização tubária com adesivo cirúrgico sintético: estudo experimental. Rev Col Bras Cir. 2003;30:337-43.

20. Bigolin S, Fagundes DJ, Rivoire HC, Fagundes ATN, Simões R, Simões MJ. Hysteroskopisk sterilisering med ocklusion av fårans uterusrör med hjälp av n-butyl-2-cyanoakrylatadhäsivt plåster. Acta Cir Bras. 2007;22(5):401-6.

21. Rivoire HC, Fagundes DJ. Kirurgiska klister och sterilisering av rören: en experimentell studie. J Obstet Gynaecol Res. 2008;34:218-27.

22. Toglia MR, Pearlman MD. Vätskeansamlingar i bäckenet efter hysterektomi och deras relation till febril morbiditet. Obstet Gynecol. 1994;83:766-70.

23. Slavotinek J, Berman L, Burch D, Keefe B. Incidensen och betydelsen av akuta samlingar av bäckenvätska efter hysterektomi. Clin Radiol. 1995;50:322-6.

24. Haines CJ, Shan YO, Hung TW, Chung TK, Leung DH. Sonografisk bedömning av vaginalvalvet efter hysterektomi. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74:220-3.

Korrespondens:
Henri Chaplin Rivoire
Rua Barão de Cotegipe, 682
96200290 Rio Grande – RS Brazil
Telefon: (55 53)3232-6322
[email protected]

Tillbaka: 11 augusti 2008
Granskad: 14 oktober 2008
Antagen: 18 november 2008
Intressekonflikt: ingen
Finansiell källa: CAPES

Hur man citerar denna artikel
Lima AG, Taha MO, Rivoire HC, Fagundes ATN, Fagundes DJ. Fibrinlim och syntesen av vaginala valv på kvinnliga kaniner som genomgått abdominell hysterektomi. Acta Cir Bras. 2009 Jan-Feb;24(1). Tillgänglig från URL: http://www.scielo.br/acb
1 Forskningen utfördes vid avdelningen för kirurgisk teknik, avdelningen för kirurgi, Rio Grande Federal University (FURG) och vid kirurgi- och experimentprogrammet Pos-Graduate Program, avdelningen för operativ teknik och experimentell kirurgi, avdelningen för kirurgi, Federal University of São Paulo (UNIFESP), Brasilien.