Abstract

Introduktion. Den mandibulära kondylen är den vanligaste platsen för mandibulära frakturer. Kirurgisk behandling av kondylfrakturer genom öppen reduktion och intern fixering (ORIF) kräver direkt visualisering av frakturen. Detta projekt syftade till att undersöka det anatomiska förhållandet mellan tragus och ansiktsnerven och kondylärprocessen. Material och metoder. Tolv färska hemicadavershuvuden användes. Ett utvidgat retromandibulärt/preaurikulärt tillvägagångssätt användes, där snittet baserades parallellt med ramusens bakre kant. Mätningar gjordes från tragus till ansiktsnerven och kondylärprocessen. Resultat. Facialisnervens temporozygomatiska delning påträffades vid båda tillvägagångssätten och korsar underkäken vid kondylärhalsen. Det genomsnittliga vävnadsdjupet som skiljde ansiktsnerven från kondylarhalsen var 5,5 mm (intervall: 3,5 mm-7 mm, SD 1,2 mm). Den övre delen av ansiktsnerven korsade den bakre gränsen av kondylärprocessen i genomsnitt 2,31 cm (SD 0,10 cm) före tragus. Slutsatser. Den här studien tyder på att ansiktsnervens temporozygomatiska delning kommer att påträffas vid de flesta tillvägagångssätt vid kondylärprocessen. Eftersom visualiseringen av ansiktsnervens förhållande till kondylen ofta är begränsad, bör erkännandet av att det i genomsnitt är 5,5 mm vävnad som skiljer kondylarprocessen från nerven bidra till att minska förekomsten av ansiktsnervskador under detta ingrepp.

1. Introduktion

Kondylärprocessen har rapporterats som den vanligaste platsen för mandibulära frakturer och står för 29 % av alla mandibulära frakturer . Kirurgisk behandling av kondylära frakturer genom öppen reduktion och intern fixering (ORIF) kräver att intern fixering och anatomisk reduktion genomförs under direkt visualisering av frakturen. En utmaning vid öppen kirurgi för kondylärprocessfrakturer är att navigera i den anatomiska komplexiteten hos de intilliggande vitala strukturerna, särskilt ansiktsnerven.

Flera författare har beskrivit ansiktsnervens placering i det preaurikulära området. Trots detta är en av de vanligaste komplikationerna vid öppen reducering och intern fixering av subkondylära frakturer fortfarande ansiktsnervens pares och förlamning.

Det är vår känsla att den nyblivne kirurgen kan dra nytta av ett referenssystem som gör det möjligt att förutse kritiska anatomiska strukturer. Detta system måste baseras på anatomiska landmärken som är (1) lätt identifierbara, (2) fasta i position under ingreppet och (3) oberoende av patientens position .

Detta projekt syftade till att beskriva relevanta anatomiska förhållanden för ansiktsnerven i den preaurikulära regionen och relatera dessa fynd till ORIF-förfaranden i den subkondylära regionen. Vi beskriver särskilt nervens anatomiska förhållande till den subkondylära underkäken och till lätt påtagliga topografiska landmärken, t.ex. tragus. Vi anser att dessa förhållanden är särskilt relevanta för den mindre erfarna kirurgen som utför ORIF för frakturer i kondylärprocessen.

2. Material och metoder

Tolv hemicadavershuvuden användes. Ett utvidgat preaurikulärt/retromandibulärt tillvägagångssätt användes för att ge en bred exponering av ansiktsnerven och den subkondylära regionen. Incisionen baserades parallellt med den bakre kanten av ramus. När parotisvävnad påträffades utfördes trubbig dissektion till ansiktsnervens grenar.

På grund av den lätta palpationen och fasta placeringen under ORIF av den subkondylära regionen användes den bakre spetsen av tragus och kondylens laterala pol som referenspunkter för mätningar.

Mätningarna gjordes enligt följande (figur 1(a)):(1) Djup av vävnad som separerar ansiktsnerven från den underliggande kondylarhalsen.(2) Tragus (bakre apex) till kondylen (lateral pol).(3) Tragus (bakre apex) till den punkt där ansiktsnerven korsade kondylarhalsens bakre gräns. (4) Tragus (bakre apex) till pes anserinus.Alla dissektioner utfördes av en av två författare (H. P. Barham eller A. M. Terella). Mätningarna gjordes av en av författarna och kontrollerades oberoende av den andra.

(a)

(b)

(a)
(b)

.

3. Resultat

Den temporozygomatiska (övre) divisionen av ansiktsnerven påträffades under var och en av våra dissektioner till den subkondylära regionen. Denna delning av facialisnerven kom konsekvent fram från posteriort och medial till kondylärhalsen och rörde sig i ett snett plan. I samtliga fall korsade denna delning underkäken vid kondylarhalsen. Medeldjupet från ansiktsnerv till underliggande kondylarhals var 5,5 mm (standardavvikelse: 1,2 mm).

Det genomsnittliga avståndet från tragus (posterior apex) till kondylus (lateral pol) var 2,20 cm (standardavvikelse: 0,04 cm), från tragus (posterior apex) till den punkt där ansiktsnervens korsade den bakre gränsen av kondylarhalsen var det 2,31 cm (standardavvikelse: 0.10 cm), och från tragus till pes anserinus var den 2,25 cm (standardavvikelse: 0,10 cm) (figur 1(b)).

4. Diskussion

En öppen metod för behandling av kondylärfrakturer har blivit allt vanligare, och flera kirurgiska snitt inklusive preaurikulärt, rhytidektomi, retromandibulärt, submandibulärt och postaurikulärt snitt har beskrivits. En potentiell och förödande komplikation vid ORIF i detta område är ansiktsförlamning eller paralys. Den rapporterade incidensen av facialispares varierar kraftigt, med en rapporterad incidens på 0 % med ett högt submandibulärt tillvägagångssätt till så hög som 30 % med ett retromandibulärt tillvägagångssätt (tabell 1). Våra resultat stödjer tidigare författare som föreslår att den temporozygomatiska divisionen av ansiktsnerven har ett intimt anatomiskt förhållande till kondylärprocessen. Vi försöker utvidga detta arbete genom att belysa djupet av den vävnad som skiljer nerven från den underliggande kondylärprocessen. När man närmar sig kondylarregionen från ett retromandibulärt tillvägagångssätt eller ett preaurikulärt tillvägagångssätt är visualiseringen av förhållandet mellan ansiktsnerv och kondylär process begränsad, och det krävs ofta en måttligt stark retraktion för att få ett adekvat synfält och arbetsutrymme för osteosyntes. Även om den temporozygomatiska (övre) divisionen av facialisnerven inte bör påträffas vid submandibulära eller hög submandibulära tillvägagångssätt, dras nerven tillbaka lateralt och sträcks lätt när man försöker uppnå ett tillräckligt arbetsutrymme och optiskt fält. I genomsnitt skiljer endast 5,5 mm vävnad kondylärprocessen från nerven. Kirurgen måste vara medveten om att blind och aggressiv lateral eller överlägsen retraktion av överliggande mjukvävnad i detta område lätt kan leda till sträckskador och neuropraxis. Att förstå detta nära förhållande bör bidra till att minska förekomsten av skador på ansiktsnerven vid ORIF av kondylärregionen.

Därutöver var ansiktsnervens pes anserinus i genomsnitt belägen cirka 2,25 cm anterior-inferior till tragus, medan ansiktsnerven korsade underkäkens bakre gräns i genomsnitt 2,31 cm anterior-inferior till tragus. Mätningarna och förhållandet mellan ansiktsnerven från denna studie bör göra det möjligt att uppskatta nervens position med hjälp av tragus och den palperade bakre gränsen av mandibeln.

Det är vår åsikt att användningen av ett palperbart landmärke är till störst nytta för den nyblivna kirurgen, som är mindre erfaren i detta område. Tekniker och mätningar för att förutsäga nervens läge är endast uppskattningar och kan inte ersätta behovet av exakt anatomisk förståelse och försiktig dissektion i kondylärregionen. Vidare måste de tolkas med hänsyn till ansiktsnervens inneboende, väldokumenterade anatomiska variation.

Flera studier har visat att olika tekniker är effektiva för att lokalisera ansiktsnerven, där arbetet av de Ru et al. är det mest kompletta och visar att det enskilt bästa anatomiska landmärket för att lokalisera ansiktsnervens stam är den tympanomastoida sprickan (TMF), vanligen inom 3 mm från detta landmärke . Dessa resultat bekräftades av Pather och Osman. Pather och Osman noterade dock att TMF inte var ett idealiskt landmärke eftersom det ofta låg bakom sternocleidomastoidmuskelns robusta sena och därmed krävde en komplicerad dissektion . Dessa tekniker är utmärkta för att lokalisera nerven under dissektionen men bidrar inte till att ge en preoperativ uppskattning av nervens läge i kondylärregionen.

Begränsningar för denna studie är de som är gemensamma för alla anatomiska studier på kadaver. Vävnader som opereras efter ett traumatiskt angrepp kan genomgå distorsioner på grund av ödem eller upplösning av mjukvävnader. Förmodligen skulle en svullnadsprocess öka avstånden mellan strukturer om den var jämnt fördelad, så den kanske inte ändrar kirurgens operationsstrategi nämnvärt. Vidare är det känt att även en noggrann anatomisk dissektion kan leda till att vävnaden i våra prover förvrängs, vilket påverkar mätningarna. Slutligen möjliggjorde vår begränsade provstorlek beräkning av standardavvikelser, men inte en utvärdering av anatomisk variation.

5. Slutsatser

Den temporozygomatiska (övre) divisionen av ansiktsnerven har ett intimt förhållande till kondylärprocessen. Det är viktigt att förstå både nervens förlopp och djupet av den vävnad som skiljer den från kondylärhalsen. Om mjukvävnaden dras tillbaka för att optimera det optiska fältet kan det lätt leda till en sträckning av nerven med neuropraxis som följd. Att förstå detta nära förhållande bör bidra till att minska förekomsten av skador på ansiktsnerven vid ORIF i kondylärregionen.

Den oerfarna kirurgen, som har mindre erfarenhet av den subkondylära regionen, kan dessutom dra nytta av uppskattningar av ansiktsnervens läge med hjälp av lätt påtagliga topografiska landmärken. Vi föreslår att tragus och kondylens laterala pol kan fylla denna funktion.

Etiskt godkännande

Denna studie är IRB-fri.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.