Rekommendationer

American College of Obstetricians and Gynecologists ger följande rekommendationer:

• Beslutet om förlossningssättet bör ta hänsyn till patientens önskemål och vårdpersonalens erfarenhet.

• Obstetriker-gynekologer och andra obstetriska vårdgivare bör erbjuda extern cefalisk version som ett alternativ till planerat kejsarsnitt för en kvinna som har ett termiskt singleton foster i sätesbjudning, önskar en planerad vaginal förlossning av ett vertexpresenterande foster och som inte har några kontraindikationer. Extern kefalisk version bör endast försöka användas i miljöer där kejsarsnittsförlossningstjänster är lätt tillgängliga.

• Planerad vaginal förlossning av ett termiskt singleton foster i sätesbjudning kan vara rimlig enligt sjukhusspecifika protokollriktlinjer för urval och förlossningshantering.

• Om en vaginal förlossning i sätesläge planeras bör ett detaljerat informerat samtycke dokumenteras – inklusive riskerna för att den perinatala eller neonatala mortaliteten eller den kortsiktiga allvarliga neonatala morbiditeten kan vara högre än om en kejsarsnittsförlossning planeras.

Det finns en trend i USA att utföra kejsarsnittsförlossning för termins singleton foster i sätesläge. År 2002 var andelen kejsarsnittsförlossningar för kvinnor i förlossning med sätesläge 86,9 % 1. Antalet läkare som har kompetens och erfarenhet att utföra vaginala förlossningar i sätesbjudning har minskat. Även på akademiska medicinska centra där fakultetsstödet för att lära ut vaginal förlossning i sätesläge till läkare är högt, kan det finnas en otillräcklig volym av vaginala förlossningar i sätesläge för att lära ut detta förfarande på ett adekvat sätt. 2.

År 2000 genomförde forskare en stor, internationell, randomiserad klinisk multicenterstudie där man jämförde planerad kejsarsnittsförlossning med planerad vaginal förlossning (Term Breech Trial) 3. Dessa forskare noterade att perinatal dödlighet, neonatal dödlighet och allvarlig neonatal morbiditet var signifikant lägre i gruppen med planerad kejsarsnittsförlossning jämfört med gruppen med planerad vaginal förlossning (17/1 039 jämfört med 52/1 039 ), även om det inte observerades någon skillnad i maternell morbiditet eller mortalitet mellan grupperna 3. Fördelarna med planerad kejsarsnittsförlossning kvarstod för alla undergrupper som identifierades med utgångsvariablerna (t.ex. äldre och yngre kvinnor, nulliparösa och multiparösa kvinnor, öppen och fullständig typ av sätesförekomst). De fann att den riskminskning som kunde tillskrivas planerad kejsarsnittsförlossning var störst bland centra i industriländer med låg total perinatal dödlighet (0,4 % jämfört med 5,7 %). I länder med låg perinatal dödlighet drevs riskminskningen främst av de sammanslagna frekvenserna av perinatal eller neonatal dödlighet och allvarlig neonatal sjuklighet, snarare än av enbart dödligheten (0 % jämfört med 0,6 %). Med tanke på resultaten av denna exceptionellt stora och välkontrollerade kliniska prövning rekommenderade American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice år 2001 att planerad vaginal förlossning av en terminerad singleton kejsarställning inte längre var lämplig.

Sedan dess har ytterligare publikationer publicerats som ändrar de ursprungliga slutsatserna från Term Breech Trial från 2000. Samma forskare har publicerat tre uppföljningsstudier som undersöker mödrarnas resultat 3 månader efter förlossningen samt resultaten för mödrar och barn 2 år efter förlossningarna 456. Vid 3 månader postpartum var risken för urininkontinens lägre för kvinnor i gruppen med planerad kejsarsnittsförlossning, men det fanns ingen skillnad efter 2 år. Vid 2 år efter förlossningen rapporterade majoriteten av kvinnorna (79,1 %) ingen skillnad för de flesta mödravårdsparametrar, inklusive amning, smärta, depression, menstruationsproblem, trötthet och plågsamma minnen av förlossningsupplevelsen 5.

Folgestudien för att undersöka utfallet för barnen efter 2 år omfattade 85 centra (med både hög och låg perinatal dödlighet) som valdes ut vid starten av den ursprungliga studien. De flesta barn, 923 av 1 159 (79,6 %) av de spädbarn som föddes i den ursprungliga studien, bedömdes först med hjälp av ett screeningformulär (Ages and Stages) som fylldes i av föräldrarna 4. Alla onormala resultat utvärderades ytterligare med en klinisk bedömning av neuroutvecklingen. Risken för dödsfall eller neuroutvecklingsförsening var inte annorlunda i gruppen med planerad kejsarsnittsförlossning jämfört med gruppen med planerad vaginal förlossning (14 barn jämfört med 13 barn ; relativ risk, 1,09; 95 % KI, 0,52-2,30; P=0,85). Det finns flera förklaringar till detta till synes motsägelsefulla resultat. Uppföljningsstudien var underbemannad för att visa en kliniskt viktig fördel av kejsarsnittsförlossning om detta skulle vara sant. Endast 6 av de 16 spädbarn som dog under neonatalperioden kom från centra som deltog i uppföljningen till 2 år (ett i gruppen med planerad kejsarsnittsförlossning, fem i gruppen med planerad vaginal förlossning), och de flesta barn med allvarlig neonatal morbiditet efter födseln överlevde och utvecklades normalt. I denna kohort var 17 av 18 barn med allvarlig morbiditet i den ursprungliga studien normala vid denna 24-månadersuppföljning. En annan förklaring är att användningen av sammanslagna uppgifter om mortalitet och morbiditet vid tidpunkten för födseln överskattade de verkliga långsiktiga riskerna med vaginal förlossning 7.

En nyligen publicerad retrospektiv observationsrapport granskade de neonatala resultaten i Nederländerna före och efter offentliggörandet av Term Breech Trial 8. Mellan 1998 och 2002 förlöste man 35 453 termiska spädbarn. Graden av kejsarsnittsleveranser vid breech-presentation ökade från 50 % till 80 % inom två månader efter det att studien publicerades och förblev förhöjd. Den kombinerade neonatala dödligheten minskade från 0,35 % till 0,18 %, och förekomsten av rapporterade förlossningstrauman minskade från 0,29 % till 0,08 %. Intressant nog sågs en minskning av dödligheten även i gruppen med akut kejsarsnittsförlossning och gruppen med vaginal förlossning, ett resultat som författarna tillskriver ett bättre urval av kandidater för vaginal förlossning i sätesläge.

Obstetriker-gynekologer och andra obstetriska vårdgivare bör erbjuda extern cefalisk version som ett alternativ till planerat kejsarsnitt för en kvinna som har ett termiskt singleton foster i sätesbjudning, önskar en planerad vaginal förlossning av ett vertexpresenterande foster och som inte har några kontraindikationer 9. En metaanalys av åtta randomiserade kontrollerade studier visade att utförandet av extern cefalisk version ledde till en statistiskt och kliniskt signifikant minskning av kejsarsnittsförlossningar med 43 % (95 % KI, 40-82 %) utan några signifikanta skillnader i maternella eller fetala komplikationer 10. I de studier som ingick i denna metaanalys användes inte analgesi vid extern cefalisk version. En systematisk genomgång och metaanalys av sex randomiserade kontrollerade studier visade att användning av epidural- eller spinalanestesi signifikant ökade framgångsfrekvensen för extern cefalisk version från 37,6 % till 59,7 % (oddskvot, 1,58; 95 % KI, 1,29-1,93), antal som behövdes för att behandla=5. Frekvensen av biverkningar skilde sig inte signifikant mellan grupper som fick och inte fick regional anestesi för extern cefalisk version 11. Extern cefalisk version bör endast försökas i miljöer där kejsarsnittsförlossningstjänster är lätt tillgängliga 9.

Planerad vaginal förlossning av ett termiskt singleton foster i sätesbjudning kan vara rimlig enligt sjukhusspecifika protokollriktlinjer för både valbarhet och förlossningsledning. Det finns många retrospektiva rapporter om vaginal förlossning i sätesbråck som följer mycket specifika protokoll och noterar utmärkta neonatala resultat. I en rapport noterades 298 kvinnor i ett försök med vaginal förlossning i sätesbråck utan perinatal morbiditet och mortalitet 12. I en annan rapport noterades liknande resultat hos 481 kvinnor med planerad vaginal förlossning 13. Även om det inte rör sig om randomiserade prövningar, beskriver dessa rapporter resultaten av specifika behandlingsprotokoll och dokumenterar den potentiella säkerheten med vaginal förlossning hos rätt utvalda patienter. De ursprungliga kriterierna som användes i dessa rapporter var likartade: gestationsålder över 37 veckor, öppen eller fullständig sätesbjudning, inga fosteranomalier vid ultraljudsundersökning, adekvat bäcken hos modern och uppskattad fostervikt mellan 2 500 g och 4 000 g. Dessutom krävde protokollet i en av rapporterna att det skulle finnas dokumentation av att fosterhuvudet var böjt och att fostervattnet hade en adekvat volym, vilket definierades som en vertikal ficka på 3 cm 12. Oxytocininduktion eller ökning erbjöds inte, och strikta kriterier fastställdes för normalt förlossningsförlopp. Om en vaginal förlossning i sätesläge planeras bör ett detaljerat informerat samtycke dokumenteras – inklusive riskerna för att den perinatala eller neonatala mortaliteten eller den kortsiktiga allvarliga neonatala morbiditeten kan vara högre än om en kejsarsnittsförlossning planeras.

Aktuell evidens visar på kortsiktiga fördelar när det gäller morbiditet och mortalitet hos neonatal och modersmamma vid planerad kejsarsnittsförlossning av ett termiskt foster med en sätesläge. De långsiktiga fördelarna med planerad kejsarsnittsförlossning för dessa spädbarn och kvinnor är mindre tydliga. Att erbjuda extern cefalisk version ger en möjlighet att potentiellt minska antalet kejsarsnittsförlossningar för dessa graviditeter 1016. Slutligen kan en planerad vaginal förlossning av ett termiskt singleton foster i sätesbjudning vara rimlig enligt sjukhusspecifika riktlinjer 1213. Beslutet om förlossningssätt bör beakta patientens önskemål och vårdgivarens erfarenhet.

I ljuset av de senaste publikationerna som ytterligare förtydligar de långsiktiga riskerna med vaginal förlossning i sätesläge utfärdar American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice följande rekommendationer:

• Beslutet om förlossningssättet bör bero på vårdgivarens erfarenhet. Kejsarsnittsförlossning kommer att vara det föredragna förlossningssättet för de flesta läkare på grund av den minskande expertisen inom vaginal förlossning i sätesläge.

• Förlossningsläkare bör erbjuda och utföra extern cefalisk version när det är möjligt.

• Planerad vaginal förlossning av ett termiskt singleton foster i sätesbjudning kan vara rimlig enligt sjukhusspecifika protokollriktlinjer för både valbarhet och arbetsledning.

• I de fall där vaginal förlossning i sätesbjudning eftersträvas bör stor försiktighet iakttas och ett detaljerat informerat samtycke från patienten bör dokumenteras.

• För att inleda en plan för en vaginal sätesförlossning bör kvinnorna informeras om att risken för perinatal eller neonatal mortalitet eller kortvarig allvarlig neonatal morbiditet kan vara högre än om en kejsarsnittsförlossning planeras.

• Det finns inga aktuella data som stöder rekommendationen om kejsarsnittsförlossning till patienter vars andra tvilling är i en icke-vertex presentation, även om en stor multicenter randomiserad kontrollerad studie pågår (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).