INLEDNING

Hjärtsvikt (HF) är ett stort problem för folkhälsan.1 I den utvecklade världen drabbar sjukdomen cirka 2 % av den vuxna befolkningen, en prevalens som ökar exponentiellt med åldern. Prevalensen är lägre än 1 % i befolkningen som är yngre än 50 år men fördubblas för varje decennium och överstiger 8 % hos personer som är äldre än 75 år.2 I Spanien beror det stora antalet patienter med HF i huvudsak på det progressiva åldrandet av befolkningen. Under perioden mellan folkräkningen 1991 och den 1 januari 2012 ökade den spanska befolkningen i åldern 65 år och äldre från 5 370 252 till 8 029 674 invånare, en ökning med 50 %. Mellan 1991 och 2011 ökade dessutom den förväntade livslängden med mer än 2 år för personer i åldern 65-76 år och 1-2 år för personer i åldern 77-87 år.3,4 Även om bristen på definitiva empiriska bevis utesluter säkerhet kan man däremot anta att framsteg i behandlingen av ischemisk hjärtsjukdom och förbättrad kontroll av blodtrycket har lyckats sänka mortaliteten, även om de överlevande kan ha vänsterkammardysfunktion och HF.5

De totala konsekvenserna av HF ökas av dess ogynnsamma prognos på medellång sikt, som liknar prognosen för de vanligaste neoplasmerna.6,7 Dödligheten på grund av HF har förändrats föga, även om den tycks ha sjunkit i undergruppen av patienter med HF med nedsatt systolisk funktion, som under de senaste decennierna har dragit nytta av en förbättrad prognos på grund av farmakologiska och icke-farmakologiska interventioner.6

Det är dessutom så att HF leder till en enorm förbrukning av resurser för hälso- och sjukvård. Historiskt sett har HF orsakat 3 till 5 % av sjukhusinläggningarna i Spanien och är den högst rankade orsaken till sjukhusinläggning hos patienter över 65 år.7,8 Det uppskattas att 2 % av hälso- och sjukvårdsutgifterna i den utvecklade världen går till HF och ingen uppenbar trend mot en minskning av inskrivningar för HF har synts under de senaste 10 åren. HF är dock mycket ”känslig” för vård i samhället. Flera sjukdomshanteringsprogram för hantering av HF utanför sjukhuset, där sjuksköterskan har en ledande roll, har visat sig vara effektiva när det gäller att minska antalet inskrivningar.

Denna studie syftar till att granska de mest relevanta epidemiologiska aspekterna av HF som rapporterats under de senaste 20 åren i Spanien – en uppgift som utgör en inte obetydlig utmaning. Den största svårigheten beror på bristen på befolkningsomfattande studier och högkvalitativa register över HF. I Spanien kommer uppgifter om prevalensen av HF och dess tillhörande sjukhusvård och dödlighet huvudsakligen från regionala studier, och deras resultat och uppskattningar kan inte alltid extrapoleras till den allmänna befolkningen. Dessutom är de flesta studierna av sjukhusbaserade populationer, vilket innebär en bias eftersom endast patienter med de svåraste symtomen kommer till sjukhus. I själva verket är cirka 50 % av patienterna med en vänsterkammarens ejektionsfraktion på mindre än 30 % asymptomatiska eller har få symtom.9 Som beskrivs nedan är problemet omvänt när det gäller patienter utanför sjukhusen, eftersom begränsningarna i den kliniska diagnosen av HF leder till att andelen felaktiga diagnoser ligger på cirka 50 %.10

INKIDENS OCH FÖRVALTNINGSFÖRHÅLLANDET AV HJÄRTSVÄNDNING I SPANIEN

Incidens definieras som antalet nya fall av en sjukdom som uppträder i en viss population under en viss tidsperiod. I Spanien finns det endast en studie av incidensen av HF.11 Denna studie utfördes på befolkningen i Puerto Real, en provinsstad i sydvästra delen av landet, och analyserade befolkningen över 14 år (267 231 invånare) som registrerades hos den spanska nationella hälsovårdsmyndigheten mellan 2000 och 2007. Diagnosen HF baserades på de kliniska Framingham-kriterierna. Incidensen var 2,96/1000 personer/år år 2000 och 3,90/1000 personer/år 2007. I huvudsak skiljer sig dessa siffror inte från siffrorna i Framingham-studien, som genomfördes i USA på 1980-talet, med en incidens på 4,7/1000 personår bland befolkningen över 45 år.12 Nyare europeiska studier, t.ex. de som genomfördes i Rotterdam13 och Hillingdon14 , rapporterade att incidensen av HF ökade med stigande ålder. I den sistnämnda studien var incidensen 1,4 (per 1 000 årsarbetare) i åldern 50-59 år, 3,1 i åldern 60-64 år, 5,4 i åldern 65-69 år, 11,7 i åldern 70-74 år och 17,0 hos personer som var 75 år eller äldre14 . Fram till 75 års ålder var incidensen av HF högre hos män; efter 75 år var den likartad hos båda könen, innan den blev högre hos äldre kvinnor (ålder>85 år).

Prevalens av hjärtsvikt

Prevalens kvantifierar andelen personer i en viss population som har en specifik sjukdom vid en viss tidpunkt eller under en viss period. Prevalensstudier är tvärsnittsstudier och kan vara befolkningsbaserade eller regionbaserade. Befolkningsbaserade studier kräver ett representativt nationellt register och betydande investeringar och därför är regionbaserade studier i praktiken vanligare.

Bara två befolkningsbaserade studier av prevalensen av HF har genomförts i Spanien: PRICE-studien (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España ) och EPISERVE-studien (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas ). Data från PRICE-studien kom från 15 centra i 9 spanska autonoma regioner, som valdes ut utan förutbestämda randomiseringskriterier (centren uppfyllde de nödvändiga egenskaperna och anmälde sig frivilligt till deltagande). Genom slumpmässigt urval bjöds 2703 personer över 45 år in att delta och 66 % accepterade. Diagnosen HF misstänktes i primärvården (PC) med hjälp av Framingham-kriterierna och bekräftades av kardiologer om det fanns ekokardiografiska fynd av betydande organiska eller funktionella avvikelser. När dessa kriterier tillämpades var prevalensen av HF 6,8 % och var likartad hos män och kvinnor. I förhållande till ålder var prevalensen av HF 1,3 % i åldern 45-54 år, 5,5 % i åldern 55-64 år, 8 % i åldern 65-75 år och 16,1 % i åldern >75 år.15

EPISERVE omfattade 507 forskare från regioner i hela Spanien (utom La Rioja), som besökte polikliniker för PC, kardiologi och internmedicin. Cirka 2534 patienter studerades (5 per forskare) och HF definierades med hjälp av Framingham-kriterierna. Prevalensen var 4,7 %.16

Samma siffror har hittats i andra regionala studier i Spanien. I Asturien var prevalensen 2001 5 %17 och i Zaragoza beskrev Gallego-Catalán et al. 1994 en prevalens på 6,3 % hos patienter över 65 år: 4,5 % i åldern 65-74 år och 8,5 % i åldern >5 år.18 I dessa två regionala studier baserades diagnosen av HF enbart på Framingham-kriterierna. Följaktligen kan man förvänta sig att de siffror som rapporterades av PRICE, som tillämpade mer exakta kriterier, skulle vara lägre än siffrorna i dessa regionala studier. Denna diskrepans skulle kunna förklaras av begränsningarna i PRICE (selektionsbias hos de deltagande centra och inga uppgifter om 34 % av de utvalda deltagarna).

Andra regionala prevalensstudier har baserats på datoriserade register som kodifierar diagnoser med hjälp av ICD-kriterier (International Classification of Disease). Prevalensuppgifterna i dessa register är klart lägre: en studie utförd i Lérida (publicerad 2011) rapporterade en prevalens på 1 % hos patienter över 14 år från den spanska nationella hälsovårdsmyndigheten19 och en annan studie utförd i Madrid under samma period rapporterade en prevalens på 0 %.69 %.20

För att sätta dessa siffror i ett sammanhang rapporterade en väl utformad studie i USA, som publicerades 2003, en total HF-prevalens på 2,2 %, med en betydande ökning från 0,7 % hos personer i åldern 45-54 år till 8,4 % hos dem som var äldre än 75 år.21 I Europa har två viktiga studier av HF-diagnostik baserats på summan av kliniska kriterier och ekokardiografiska fynd, enligt rekommendationerna i Clinical Practice Guidelines of the European Society of Cardiology.1 En av dessa studier, som utfördes i Glasgow, rapporterade en total prevalens på 1,5 %.8 Den andra, som utfördes i Rotterdam och omfattade befolkningen som var äldre än 55 år (medelvärde 74 år), rapporterade en prevalens på 1 % i åldern 55-65 år, 4 % i åldern 65-74 år, 9,7 % i åldern 75-84 år och 17,4 % i åldern 85 år eller äldre.14

Totalt sett är den prevalens av HF som rapporterats i spanska studier högre (ungefär 2 gånger) än de prevalenssiffror som beskrivits i andra västländer. Även om vissa författare anser att denna diskrepans kan spegla en verklig skillnad och kan bero på skillnader mellan de studerade populationerna, anser vi att det är mer troligt att siffrorna skiljer sig åt på grund av de olika studiernas metodologiska särdrag. Som tidigare nämnts har deltagandet i spanska befolkningsstudier baserats på praktiska överväganden eller på frivillighet, vilket tyder på en ”positiv” selektionsbias.

Andra epidemiologiska studier, särskilt de som rapporterar lägre prevalenssiffror, använde sig av register som använde ICD-9- eller ICD-10-koder och var i huvudsak baserade på minimiuppsättningen av grunddata för sjukhusutskrivningar, som har varit obligatorisk i Spanien sedan 1992. Validiteten hos dessa register är beroende av korrekt kodning. Flera författare har rapporterat om stor interinstitutionell variation och bristande tillförlitlighet när det gäller HF-diagnoser som registrerats i administrativa register.22,23 Datahämtning begränsas uppenbarligen av kvaliteten på de lagrade uppgifterna. Därför bör varje epidemiologisk studie av HF som baseras på administrativa register validera datakvaliteten genom en oberoende granskning samt genom korrelationsstudier mellan och inom observatörer av datakodning och datauttag.

Vi avslutar denna genomgång av studier om incidens och prevalens av HF i Spanien med att betona deras knapphet och diskrepanserna mellan deras resultat och resultaten från grannländerna, vilket delvis kan förklaras av metodologiska brister. Med dr Alonso-Pulpóns ord är ”juryn fortfarande ute” när det gäller spanska HF-studier.24 För att få tillförlitlig information om situationen i Spanien behövs lämpligt utformade befolkningsbaserade studier som använder aktuella diagnostiska kriterier för HF.

DEMOGRAFISKA OCH KLINISKA KARAKTERISTIKER FÖR PATIENTER MED HJÄRTSVAGA I SPANIEN

Trots diskrepanserna i den rapporterade incidensen och prevalensen av HF har denna sjukdom uppenbarligen en avsevärd inverkan på hälso- och sjukvården i Spanien. Av denna anledning är forskning om orsakerna till HF och dess riskfaktorer, kliniska profil och associerade komorbiditeter etc. viktig för att planera lämpliga förebyggande och behandlingsstrategier. På grund av de miljömässiga, kostmässiga och kulturella särdragen i ett Medelhavsland som Spanien kan riskfaktorerna och det kliniska förloppet hos patienter med HF i detta land skilja sig från dem hos patienter i andra västerländska länder.25

Antaliga register, vissa med omfattande patientprover, ger viktig information om de kliniska egenskaperna hos patienter med HF i Spanien. Resultaten från de senaste 20 åren från de viktigaste registren sammanfattas i tabellen.

En analys av dessa uppgifter visar att det finns två klart skilda kliniska profiler som i det spanska hälso- och sjukvårdssystemet är kopplade till den miljö där patienterna behandlas. Patienter som följs upp av kardiologiska tjänster – som systematiskt registreras i BADAPIC-registret26 – är yngre, huvudsakligen män och har vanligen nedsatt systolisk funktion (två tredjedelar av patienterna). I denna grupp är den dominerande etiologin för hjärtsjukdom ischemisk, och symtomen är allvarligare. Däremot är patienter med HF som följs upp i PC – som registrerats i CARDIOPRES27 , GALICAP28 och i studien av Galindo Ortego et al.29 om patienter med HF i PC – äldre (medelålder vanligtvis >70 år), med en högre andel kvinnor. Patienterna har ofta en historia av högt blodtryck, fetma och andra kardiovaskulära riskfaktorer och har ett större antal komorbiditeter, t.ex. njursvikt och förmaksflimmer. De flesta har bevarad systolisk funktion, även om ekokardiografiska undersökningar inte utförs systematiskt i PC. Den vanligaste etiologin för hjärtsjukdom var hypertensiv kardiopati och symtomen var i allmänhet milda eller måttliga.

Två studier, EPISERVE30 och INCA31, omfattar populationer som behandlas både inom kardiologin och inom PC- och internmedicinska avdelningar; dessa patienter uppvisar egenskaper som ligger mitt emellan dem i de två tidigare beskrivna profilerna.

På det hela taget liknar profilen för patienter som behandlas vid PC den i befolkningsbaserade studier, medan patienter som behandlas av kardiologer mer liknar serier av patienter som läggs in på sjukhus och de som ingår i kliniska prövningar av HF.

Till skillnad från den äldsta publikationen har BADAPIC-registret över HF-patienter, som behandlades av kardiologer, den högsta procentandelen patienter som genomgått ekkokardiografiska undersökningar. Denna praxis ökar den diagnostiska tillförlitligheten och underlättar identifieringen av HF med bevarad eller nedsatt systolisk funktion, vilket är avgörande för att välja rätt terapeutisk strategi. BADAPIC jämförde de grundläggande egenskaperna hos patienter över 70 år med bevarad funktion med dem hos patienter med systolisk dysfunktion. I gruppen med bevarad systolisk funktion fanns fler kvinnor (53 % jämfört med 34 %), och den vanligaste etiologin var högt blodtryck (62 %). I gruppen med nedsatt systolisk funktion var däremot de vanligaste riskfaktorerna hyperlipidemi och rökning, och den vanligaste orsaken till HF var ischemi (62 %). Ett annat intressant hälsovårdsdata är antalet inläggningar i varje grupp: 62 % av patienterna med nedsatt systolisk funktion hade tidigare varit inlagda på sjukhus jämfört med 40 % av patienterna med bevarad systolisk funktion (P

HOSPITAL ADMISSIONS FOR HEART FAILURE

Naturhistorien för HF är avbruten av dekompensationer som vanligen kräver sjukhusvistelse och som tenderar att följa ett bimodalt mönster, med mer frekventa toppar efter diagnosen (30 % av återinläggningarna vid HF) och i sjukdomens slutskede (50 % av återinläggningarna).32 I Spanien, liksom i andra industrialiserade länder, är HF den främsta orsaken till sjukhusvistelse hos personer över 65 år.7 En direkt konsekvens är den ekonomiska bördan för den spanska nationella hälso- och sjukvården. År 1997 rapporterade Antoñanzas et al.33 att den totala kostnaden för hälso- och sjukvård för HF i Spanien uppgick till 1,8-3,1 % av den totala offentliga hälso- och sjukvårdsbudgeten, och att 73 % av dessa utgifter motsvarade vård på sjukhus. Dessa uppgifter har bekräftats i studier på andra håll i den utvecklade världen.34

Studier av sjukhusinläggningsfrekvenser för hjärtsvikt och deras begränsningar

Mellan 1980 och 1993 ökade inskrivningarna för HF med 71 %, och sjukhusinläggningsfrekvensen på grund av HF ökade med 47 % (från 348/100 000 år 1980 till 511/100 000 år 1993). Denna ökning var i huvudsak begränsad till patienter äldre än 65 år, och ett högre antal kvinnor lades in på sjukhus. Som ett resultat av detta fanns det 1993 nästan 80 000 sjukhusinläggningar för HF i Spanien.7 Senare visade Boix Martínez et al.35 att antalet utskrivningar för HF ökade från 25 000 till 40 000 hos män och från 30 000 till 45 000 hos kvinnor på bara tre år (från 1997 till 1999). I Katalonien ökade det absoluta antalet utskrivningar för HF från 1735 år 1989 till 6072 år 1994 – en relativ ökning med 250 %36 , medan det absoluta antalet utskrivningar för HF hos patienter över 45 år i Andalusien ökade från 4345 (1848 män och 2497 kvinnor) år 1990 till 10 153 (4488 män och 5665 kvinnor) år 2000 – en relativ ökning med 230 %; ökningen var mer uttalad hos patienter över 65 år37 .

Sedan 2003 har Spaniens nationella statistikinstitut samlat in uppgifter om sjukhusinläggningar med huvuddiagnosen HF. Mellan 2003 och 2011 ökade antalet inskrivningar för HF hos patienter över 65 år med 26 %, samtidigt som befolkningen över 65 år ökade med 13 %.38 Med andra ord var ökningen av inskrivningar för HF hos den äldre befolkningen två gånger större än befolkningsökningen.

Och även om uppgifterna om den progressiva ökningen av inskrivningar för HF i Spanien under de senaste 30 åren är samstämmiga bör dessa siffror tolkas med försiktighet på grund av studiens metodologiska särdrag.5,39 Inskrivningssiffrorna för HF erhålls från sjukhusdatabaser såsom Minimum Basic Data Set. Även om kodningssystemets noggrannhet och kvalitet har förbättrats finns det fortfarande anmärkningsvärda begränsningar. Rapporter om patienter med HF innehåller ofta andra diagnoser – t.ex. den faktor som utlöste episoden, basal kardiomyopati eller komorbiditeter – som kan förväxlas med huvuddiagnosen, beroende på de kriterier som tillämpas av den person som ansvarar för kodningen. Dessutom har varje sjukhus olika intagningskriterier, och intagningar för HF är spridda mellan kardiologi, internmedicin, geriatrik och akutmottagningar, vilket ytterligare ökar svårigheten att standardisera utskrivningsdiagnoser. Vid ett komplext syndrom som HF kompliceras dessutom kodningen av tvetydiga kriterier för tilldelning av koder. De klassiska ICD-9- och ICD-10-systemen som används på de flesta centra har flera koder och beskrivningar för HF-diagnoser, och kodningen kan vara föremål för tolkning. Flera författare har visat på anmärkningsvärd interinstitutionell variabilitet och bristande tillförlitlighet när det gäller HF-diagnoser som registrerats i administrativa register.22,23 Alla dessa faktorer påverkar uppenbarligen hämtningen och utnyttjandet av resultaten från Minimum Basic Data Set.5,24

Hospital Admissions for Heart Failure: I en befolkningsbaserad studie som genomfördes i Katalonien av Frigola et al.25 användes data från minimiuppsättningen av grunddata för att uppskatta frekvensen av inskrivningar av patienter med hjärtinfarkt som följdes upp på öppenvårdskliniker. Under en treårig uppföljning behövde 9,5 % av patienterna läggas in på sjukhus på grund av kardiovaskulära orsaker – färre än förväntat.2,5 Detta resultat tycks återspegla en felaktig diagnos av HF i PC när diagnosen, som i studien av Frigola et al., inte baseras på objektiva diagnostiska kriterier, t.ex. de kriterier som European Society of Cardiology tillämpar.1,5,10 Däremot återinfördes 37 % av de inskrivna patienterna (vars HF-diagnos är mer tillförlitlig), vilket bekräftar tendensen till att inskrivningar samlas i de inledande och avslutande stadierna av HF, vilket Desai och Stevenson32 påpekade 2012. De oberoende prediktorer för sjukhusvistelse som identifierades av dessa författare var kronisk njursjukdom (oddskvot =1,82), ischemisk hjärtsjukdom (OR=1,79), diabetes mellitus (OR=1,51) och kronisk obstruktiv lungsjukdom (OR=1,39).25

Många kliniska baslinjemärken hos patienter som läggs in för dekompenserad HF liknar uppenbarligen de som finns hos polikliniska patienter. Inlagda patienter är dock vanligtvis äldre (70 % är äldre än 70 år) och har ett större antal komorbiditeter (62 %) och en mer avancerad NYHA-funktionsklass (New York Heart Association) än polikliniska patienter (NYHA III-IV hos 60 % av patienterna).40

I EAHFE-studien (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency), som omfattade 944 patienter som behandlades på akutmottagningarna vid 10 spanska tertiärsjukhus, undersöktes könsskillnader i presentationen av och egenskaper hos patienter med akut HF. Kvinnor var äldre (79,7 vs 75,6 år hos män) och hade en högre prevalens av högt blodtryck (83 % vs 75 %), klaffsjukdom (23 % vs 18 %) och demens (7,4 % vs 2,5 %), medan männen hade en högre prevalens av ischemisk hjärtsjukdom (27 % vs 43 %), rökning (4,4 % vs 19 %), kronisk obstruktiv lungsjukdom (14 % vs 29 %) och kronisk leversjukdom (1,2 % vs 4,3 %). Diastolisk dysfunktion var vanligare hos kvinnor (49 % vs 28 %) och systolisk dysfunktion var vanligare hos män (51 % vs 72 %). 41

Inläggningar hos patienter med HF beror vanligtvis på dekompensationer. Formiga et al.42 identifierade infektioner (främst respiratoriska hos 29 % av patienterna), arytmier (22 %), anemi (16 %) och bristande följsamhet till behandlingen (12 %) som faktorer som utlöser dekompensationer.42 Noterbart är att de flesta av dessa faktorer är förutsägbara och kan korrigeras med lämplig uppföljning av patienten, vilket kan förklara hur framgångsrika enheter för öppenvårdsbehandling av HF är när det gäller att förhindra inskrivningar. De vanligaste symtomen hos patienter som lagts in på sjukhus för HF var dyspné (96 %), ödem (53 %), bröstsmärta (24 %) och oliguri (20 %).

Omkring 30 % av dessa patienter skrivs ut från akutmottagningarna i stället för från andra tjänster.43 Ungefär 38 % av sjukhusvistelserna sker inom kardiologitjänsterna, och 62 % inom internmedicin eller geriatrik. Som tidigare nämnts i samband med öppenvårdshantering av HF är patienter som hanteras utanför kardiologitjänsterna äldre (i genomsnitt 5 år), med en högre andel kvinnor och ett större antal associerade komorbiditeter – särskilt demens, kronisk obstruktiv lungsjukdom, stroke och perifer artärsjukdom.44

Den genomsnittliga sjukhusvistelsen för HF i de senaste studierna är cirka 9 (5) dagar.25 Prediktorer för längre sjukhusvistelse är bland annat kvinnligt kön och sämre funktionsklass vid klinisk presentation.45

Dödlighet på sjukhus vid intagningar för hjärtsvikt

Och även om episoder av dekompenserad HF anses vara relativt godartade är dödligheten på sjukhus hos patienter som tagits in för HF större än dödligheten bland dem som tagits in för entiteter med sämre ”rykte”, t.ex. akuta koronarsyndrom. Specifika siffror beror naturligtvis på egenskaperna hos det studerade urvalet. Hermida et al.46 analyserade patienter som lades in för HF på internmedicinska avdelningar och fann att 9,5 % avled under intagningen; hos geriatriska patienter – som var äldre, hade ett större antal komorbiditeter och sämre funktionsklass – rapporterade Formiga et al.47 att 11 % av dem dog. I den sistnämnda studien var de variabler som oberoende av varandra var relaterade till en ökad dödsrisk kreatininnivå över 200 μmol/l, förekomst av ödem i de nedre extremiteterna och låg funktionsförmåga.

I en studie där man analyserade intagningar för HF på alla avdelningar vid Vall d’Hebron-sjukhuset 2002 var dödligheten på sjukhuset 6,4 %, vilket steg till 46 % när den totala dödligheten från intagningen till 18 månader efter utskrivningen kvantifierades. I denna studie var ålder över 75 år, sämre funktionsklass, biventrikulärt fel och komorbiditeter oberoende prediktorer för död efter 18 månader.40 Andra författare rapporterar att lågt blodtryck vid intagningen är oberoende förknippat med högre dödlighet och en ökning av återinläggning jämfört med högre blodtrycksvärden.48

Hjärtsvikt som dödsorsak

I Europeiska unionen är kardiovaskulära sjukdomar den främsta dödsorsaken,49 medan de i Spanien kommer på andra plats efter cancer.50 I Spanien är HF den fjärde orsaken till kardiovaskulär död (efter ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom och andra hjärtsjukdomar) och står för 10 % av dödsfallen på grund av cirkulatoriska orsaker hos män och 16 % hos kvinnor. Uppgifter från Spaniens nationella statistikinstitut50 visar att HF orsakade 3 % av dödsfallen bland män och 10 % bland kvinnor 2010. Totalt sett har dödligheten i HF i Spanien minskat avsevärt under de senaste tio åren: år 2000 var den totala dödligheten 46/100 000 invånare (28 män och 56 kvinnor) och sjönk till 35/100 000 invånare (25 män och 45 kvinnor) år 2010.50

Denna minskning av dödligheten i HF bör dock tolkas med försiktighet. I Spanien beräknas dödligheten utifrån registerdata som bygger på dödsattester. Sedan 1974 (då regeringens lagstadgade krav på ifyllande av dödsattester och kremeringsintyg offentliggjordes) måste dödsorsaken registreras i enlighet med officiella kadaverklassificeringskategorier. Tyvärr har certifieringens giltighet knappt studerats51-54 och därför kan det finnas tillfälliga skillnader i diagnostisk kodning som förhindrar lämpliga jämförelser. På samma sätt kan fel i dödsattesterna vara ett resultat av den dagliga kliniska praktiken. HF är ett vanligt utfall i många kliniska enheter och kan därför användas för att sammanfatta alla kliniska scenarier som påverkar en patient. Detta verkar mer sannolikt hos äldre patienter med flera komorbiditeter. Dessutom intygas orsaken till HF (ischemisk hjärtsjukdom, specifik kardiomyopati) ibland som dödsorsak utan att termen ”hjärtsvikt” används. Båda dessa metoder kan leda till över- respektive underskattning av den verkliga HF-frekvensen.

Som stöd för giltigheten av data som återspeglar minskad HF-dödlighet analyserade Laribi et al.55 2012 data från 7 europeiska länder under de senaste 20 åren.55 Denna analys bekräftar att den åldersjusterade HF-dödligheten tenderar att sjunka, med en genomsnittlig minskning på 40 % under uppföljningen. Spanien är tillsammans med Frankrike, Tyskland och Grekland ett av de länder där denna minskning har varit mest markant. Denna studie stöder hypotesen att denna minskning kan bero på en radikal förbättring av den medicinska behandlingen av systolisk HF under de senaste 20 åren genom införandet av angiotensinkonverteringsenzymhämmare, betablockerare, aldosteronreceptorantagonister och resynkroniseringsterapi. I USA rapporteras i en nyligen genomförd studie om den anmärkningsvärda effekten av optimerad medicinsk behandling som följer rekommendationerna i riktlinjerna för klinisk praxis.56 I Europeiska unionen tyder dock den kraftiga minskningen av dödligheten i ischemisk hjärtsjukdom under de senaste tio åren (30 % mellan 2000 och 2009) på att det finns epidemiologiska orsaker som omfattar hela befolkningen och som ligger utanför räckvidden för direkta medicinska ingrepp.49

Studier av dödlighet vid hjärtsvikt i Spanien

För att kunna tolka publicerade data på ett adekvat sätt är det viktigt att skilja mellan populationer med HF som skrivs in på öppenvårdskliniker och patientpopulationer som följs upp efter sjukhusvistelse.

I serier av öppenvårdspatienter med HF är mortaliteten lägre och varierar beroende på utgångsegenskaper. Därför rapporterade BADAPIC 6 % mortalitet efter 13 (4) månaders uppföljning,26 en siffra som är lägre än i andra spanska och europeiska studier med längre uppföljning, som vanligtvis rapporterar 20-30 % mortalitet.57 Denna skillnad kan vara en följd av BADAPIC-populationen som, som redan nämnts, hade en lägre medelålder (66 år) och färre komorbiditeter än de andra serierna.

Två nyare publikationer understryker samma fenomen: multicenterstudien MUSIC rapporterade 27 % mortalitet vid en uppföljning efter 44 månader58 , medan Pons et al.59 på sjukhuset i Badalona rapporterade en högre mortalitet (37 % vid 36 månader). I den sistnämnda studien hade patienterna en högre medelålder (69 vs 65 år), sämre funktionsklass och en högre andel komorbiditeter (njursvikt och diabetes mellitus) och ischemisk HF.

MUSIC-studien konstruerade en modell för att förutsäga risken för död. Denna modell liknar den välkända Seattle Heart Failure Risk Score och innehåller variabler som vänster förmaksdiameter, vänsterkammarens ejektionsfraktion mindre än 35 %, intraventrikulära konduktionsavvikelser, analytiska värden som hyponatremi, glomerulär filtrationshastighet, N-terminal pro-brain natriuretic peptide och troponinpositivitet. Denna modell gör det möjligt att uppskatta risken för dödlighet av alla orsaker, hjärtmortalitet, död vid pumpsvikt och plötslig död.

Mortalitet på sjukhus under intagning för HF har redan diskuterats, men de prognostiska implikationerna av intagning för HF sträcker sig långt bortom sjukhusvistelseperioden. Som nämnts var mortaliteten på sjukhuset hos patienter som lagts in på Vall d’Hebron-sjukhuset40 6,4 %, men 18 månader efter utskrivningen hade den kumulativa mortaliteten stigit till 46 %.

Grigorian-Shamagian et al. studerade mortaliteten och dess orsaker hos 1360 patienter som lagts in på sjukhus för HF, med en lång genomsnittlig uppföljning (8 år).60 Mortaliteten efter 3,7 år var 45 %. År 2005 rapporterade denna grupp, från den nordvästra staden Santiago de Compostela, att överlevnaden vid ett år efter sjukhusvistelse för HF successivt hade förbättrats under de föregående 10 åren hos patienter med vänsterkammardysfunktion, medan mortaliteten hos patienter med bevarad systolisk funktion var oförändrad.61 Detta resultat tycks bekräfta den ”verkliga” effektiviteten hos olika behandlingar som minskar dödligheten i HF med systolisk dysfunktion i kliniska prövningar under de senaste decennierna, liksom avsaknaden av betydande framsteg i behandlingen av diastolisk HF.6

Dödsorsaker hos patienter med hjärtsvikt

I flera av de tidigare nämnda studierna har man analyserat dödsorsaken. Pons et al.59 rapporterade att 66 % av dödsfallen hade kardiovaskulära orsaker, i huvudsak progression av HF (32 % av det totala antalet dödsfall), följt av plötslig död, akut hjärtinfarkt och andra kardiovaskulära orsaker.

Grigorian-Shamagian et al.61 studerade patienter som tagits in för HF med en uppföljning på upp till 8 år och rapporterade att dödsorsakerna var dekompenserad HF (39 %), plötslig död (16 %) och icke-kardiovaskulära orsaker (17 %), hjärtinfarkt (15 %) och vaskulär död (12 %). När författarna jämförde dessa dödsorsaker med kammarfunktionen fann de inga signifikanta skillnader mellan patienter med bevarad funktion och patienter med nedsatt funktion, även om andelen plötsliga dödsfall tenderade att vara högre bland patienter med nedsatt vänsterkammarutslagsfraktion (21 % jämfört med 16 %). De fann dock skillnader i fördelningen av dödsorsak vid 18 månaders uppföljning efter utskrivningen. Därför hade patienter med nedsatt funktion en kumulativ risk för död till följd av hjärtinfarkt på 50 % under den första månaden efter utskrivningen, medan patienter med bevarad funktion hade en lägre risk fram till 8 månader efter utskrivningen. Den sistnämnda gruppen har en större sannolikhet att dö av icke kardiovaskulära orsaker under de första 5 månaderna efter utskrivningen.

Sluttande dödsfall i samband med HF förblir en stor utmaning för kliniker. Osäkerheten om nyttan av automatisk defibrillatorimplantation beror på den låga sannolikheten för plötslig död som rapporterats (5,8 % i Pons et al:s studie och 9,1 % i MUSIC-studien) och svårigheten att exakt stratifiera risken för plötslig död. Indikationen för automatisk defibrillatorimplantation i de nuvarande riktlinjerna omfattar därför symtomatiska patienter med vänsterkammarens ejektionsfraktion på mindre än 35 % om de har stått under lämplig medicinsk behandling i tre månader. Bevisen är svagare för patienter med icke-ischemisk HF. De flesta av dessa patienter får ingen utskrivning från apparaten och därför förblir forskning om effektivare metoder för att välja ut de patienter som skulle kunna dra nytta av en implanterbar kardioverter-defibrillator en prioriterad fråga.

Den höga procentandelen dödsfall av icke-kardiovaskulära orsaker (6,9 % i Grigorian-Shamagian m.fl., 5,4 % i MUSIC och 9,8 % i Pons m.fl.) avspeglar den höga komorbiditeten hos patienter med HF, som som tidigare nämnts blir allt äldre och mer bräckliga. Detta innebär ett behov av en mer omfattande hantering av enskilda patienter och förbättrad samordning mellan vårdnivåer för att möjliggöra tidig upptäckt av tillstånd som kan uppstå under det kliniska förloppet hos patienter med HF.

KONKLUSIONER

Historiskt sett har det i Spanien saknats tillförlitliga, landsomfattande, befolkningsbaserade studier för att möjliggöra en noggrann mätning av effekterna av HF. Medan prevalensen av HF i andra europeiska länder och USA är cirka 2 %, rapporterar spanska studier siffror på 5 % eller högre. Det är osannolikt att denna skillnad återspeglar verkligheten och beror snarare på metodologiska begränsningar i studierna i Spanien.

De kliniska egenskaperna hos patienter med HF bildar två typiska mönster: ett med bevarad systolisk funktion, mer förknippat med kvinnor i högre åldrar med en historia av högt blodtryck, som i allmänhet följs upp inom PC, och ett med nedsatt systolisk funktion, mer förknippat med ischemisk hjärtsjukdom hos män i medelåldern, som i större utsträckning följs upp inom kardiologiska tjänster.

Antalet inskrivningar för HF i Spanien har ökat under de senaste 20 åren, särskilt hos personer över 65 år. Dödligheten i samband med sjukhusvistelse för HF är hög och dess incidens sträcker sig över månader eller år efter utskrivning.

Under 2010 stod HF för 3 % av alla dödsfall hos män och för 10 % av alla dödsfall hos kvinnor. Dödligheten för HF har gradvis sjunkit under de senaste åren. Ökningen av antalet inskrivningar och minskningen av HF-dödligheten kan delvis förklaras av begränsningar i diagnostiska kodningssystem. En annan faktor som skulle kunna ha minskat dödligheten är följsamhet till riktlinjer för klinisk praxis.

På grund av den enorma hälso- och sjukvårdskostnaden och samhällskostnaden för HF och eftersom förebyggande av denna sjukdom och begränsning av dess återverkningar ligger inom räckhåll, föreslår vi att det inrättas en institution eller ett centrum som, genom att dra nytta av insatser från planerare av hälso- och sjukvård, epidemiologer och medicinska yrkesutövare, skulle göra det möjligt för oss att kartlägga verkligheten när det gäller HF (och andra kardiovaskulära sjukdomar) genom landsomfattande studier, och planera för adekvata resurser som skulle kunna minska dess konsekvenser i vårt samhälle.

Interessentkonflikter

Ingen anmälda.