Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en omfattande, modulär, kognitiv beteendeterapeutisk behandling som ursprungligen utvecklades för att behandla kroniskt självmordsbenägna individer med komplexa kliniska presentationer och är mest känd som en behandling för borderline personlighetsstörning. Metaanalyser har identifierat standard DBT som den mest studerade behandlingen som finns tillgänglig för borderline personlighetsstörning och suicidalt beteende, och DBT rekommenderas allmänt som en förstahandsbehandling för dessa problem i professionella riktlinjer.1-4

Standard DBT levereras vanligtvis som en ettårig öppenvårdsbehandlingsmodalitet med fyra modaliteter (figur 1). Standard DBT har främst utvärderats som en behandling för personer med borderline personlighetsstörning. I denna miljö minskar den signifikant suicidrelaterade utfall (t.ex. suicidförsök, icke-suicidal självskada, suicididéer), psykiatrisk sjukhusvistelse, användning av akutmottagningar, behandlingsavbrott, depression och substansanvändning; den ökar också det sociala och globala funktionssättet.

DBT-färdighetsträning

DBT-färdighetsträning levereras vanligen i gruppformat för att inrikta sig på att förbättra patientens förmågor. Specifikt är det primära fokuset att lära patienterna en uppsättning beteendefärdigheter och stärka deras förmåga att använda dessa färdigheter i vardagen (figur 2).

I standard DBT tar det 24 veckor att ta sig igenom hela färdighetsprogrammet, vilket ofta upprepas för att skapa ett ett ettårigt behandlingsprogram. Detaljerade beskrivningar av färdigheterna och strukturen för standard DBT-färdighetsträningsgrupper finns i den nyligen reviderade DBT-manualen för färdighetsträning och den medföljande patientarbetsboken.5,6

DBT utgår från att många av de problem som patienterna uppvisar orsakas av färdighetsbrister. I synnerhet är misslyckandet med att använda effektivt beteende när det behövs ofta ett resultat av att man inte känner till skickligt beteende eller inte vet när eller hur man ska använda det. Exempelvis antas brister i färdigheter för känsloreglering vara ett centralt problem hos personer med borderline-personlighetsstörning, och dessa brister resulterar i maladaptiva beteenden för att reglera känslor (t.ex. självmordsförsök, icke-suicidalt självskadebeteende, substansanvändning). I överensstämmelse med denna modell för brister i färdigheter har användningen av DBT-färdigheter under standard DBT och DBT-färdighetsträning visat sig helt eller delvis mediera förbättringar av suicidalt beteende, icke-suicidalt självskadebeteende, depression, ilskekontroll, känslodysreglering och ångest.

I en nyligen genomförd analys har man utvärderat betydelsen av färdighetsträningskomponenten i DBT. Interventioner som inkluderade färdighetsträning visade sig vara mer effektiva när det gällde att minska icke-suicidala självskador, depression och ångest.7 Sammantaget tyder dessa resultat på att DBT-färdigheter är både en förändringsmekanism och en kritisk behandlingskomponent.

I klinisk praxis har DBT-färdighetsträning ofta erbjudits som en fristående eller kompletterande intervention i miljöer där ett heltäckande DBT-program inte är genomförbart eller lämpligt. Fram till nyligen fanns det dock lite forskning som stödde användningen av DBT-färdighetsträning separat från standard-DBT eller som vägledning för kliniker i hur dessa interventioner ska struktureras. DBT-färdighetsträningsinterventioner har nu utvärderats i 13 publicerade och peer-reviewed randomiserade kliniska prövningar som har varierat kraftigt när det gäller den kliniska population som man riktar sig till, behandlingens längd, de specifika färdigheter som lärs ut, graden av anpassning av färdigheter och användningen av kompletterande behandlingskomponenter. Känsloreglering och mindfulness är de vanligaste färdighetsmodulerna som lärs ut, medan interpersonell effektivitet är den som oftast utelämnas. Dessutom inkluderade många studier endast en delmängd av färdigheter inom en större modul (se DBT® Skills Training Manual,5 sidorna 110 till 122, för detaljerade färdighetsplaner).

I dessa studier har DBT-färdighetsträningsinterventioner förbättrat en mängd olika tillstånd. (Månatliga uppdateringar om den senaste DBT-forskningen finns på Linehan Institutes webbplats: http://www.linehaninstitute.org/latestResearch.)

Ett stört ätande. Fyra studier har utvärderat DBT-färdighetsträningsinterventioner för personer med ätstörningar, inklusive binge eating disorder, chronic binging and purging och subthreshold bulimia nervosa.8-11 Deltagare som fick DBT-färdighetsträning hade större minskningar av binge eating eller binge/purge-beteenden än väntelistkontroller och deltagare i en aktiv terapigrupp. Dessutom var DBT-färdighetsträning överlägsen aktiv och icke-aktiv kontrollterapi när det gällde att minska andra typer av ätrelaterad patologi, inklusive viktrelaterad oro, behov av att äta när man är arg, ätbegränsning, ätande oro, oro för mat och aptitmedvetenhet.

Moodstörningar. Tre försök har undersökt effekten av DBT-färdighetsträning för personer med MDD eller bipolär I- eller II-syndrom. Harley och medarbetare12 fann signifikant större förbättring bland patienter med behandlingsresistent depression på stabila antidepressiva läkemedelsregimer som fick DBT-färdighetsträning jämfört med de som stod på en väntelista. I en andra studie jämfördes DBT-färdighetsträning med antidepressiv medicinering i en grupp personer i åldern 60 år och äldre med MDD.13 Interventionerna var jämförelsevis effektiva när det gällde att minska depressionen i slutet av behandlingen (28 veckor). Signifikanta skillnader till förmån för DBT-färdighetsträning framkom vid sex månaders uppföljning när det gällde kliniskt bedömd remissionsfrekvens av depression. En tredje studie jämförde DBT-färdighetsträning med en väntelista för personer med bipolär I- eller II-syndrom och fann icke-signifikanta tendenser som gynnade DBT när det gällde att minska depression och mani.14

Flera studier har också utvärderat effekten av DBT-färdighetsträning på depressionens svårighetsgrad i urval som valts ut på grund av andra primära problem. I fyra studier fann man att DBT-färdighetsträning var överlägsen aktiv och icke-aktiv kontrollterapi när det gällde att minska depression hos personer med borderline-personlighetsstörning, subtröskelbulimia nervosa och missbrukshistoria från barndomen.7,8,15,16 I två studier fann man inga skillnader mellan DBT-färdighetsträning och aktiva behandlingskontroller när det gällde att minska depression hos personer med höga nivåer av emotionsdysreglering och ätstörning med binge eating disorder.10,17

Angslan. Inga studier har utvärderat DBT-färdighetsträningsinterventioner för primärt ångestsyndrom. Flera studier har dock visat att DBT-färdighetsträning är effektivare än aktiva behandlingskontroller när det gäller att minska ångestnivån hos personer med borderline-personlighetsstörning, höga nivåer av emotionsdysreglering och en historia av övergrepp under barndomen.15-17 Dessutom visade en komponentanalys att DBT-interventioner som innehöll en färdighetsträningskomponent var effektivare än de som inte innehöll färdighetsträning när det gällde att minska ångestnivån hos självmordsbenägna och självskadande personer med borderline-personlighetsstörning.7

ADHD. Två studier som använde aktiva behandlingskontroller visade på effektiviteten av DBT-färdighetsträning för uppmärksamhetssvårigheter. I den tidigare studien ledde DBT-färdighetsträning till en större minskning av ADHD-symtom än en semistrukturerad diskussionsgrupp för personer som bibehöll en stabil medicinering och fullföljde behandlingen.18 I en nyligen genomförd studie av högskolestudenter jämfördes färdighetsträning med handböcker för självstudier.19 Symtom på ouppmärksamhet reducerades signifikant i DBT-gruppen i slutet av uppföljningen; förbättringar i fråga om mindfulness och livskvalitet var uppenbara i slutet av behandlingen, och förbättringen av mindfulness kvarstod under hela uppföljningsperioden.

Borderline personlighetsstörning. Två studier har utvärderat DBT-färdighetsträningsinterventioner bland personer med borderline-personlighetsstörning. Soler och medarbetare15 jämförde tre månaders fristående DBT-färdighetsträningsgrupp med vanlig gruppterapi för personer med måttlig till svår borderline-personlighetsstörning. Resultaten visade att DBT-färdighetsträningen var överlägsen när det gällde att minska behandlingsavbrott, depression, ångest, allmänna psykiatriska symtom, ilska, känslor av tomhet och känslomässig instabilitet. De 2 behandlingarna skilde sig inte åt i sin effekt på global svårighetsgrad av borderline personlighetsstörning, självmordsförsök, icke-suicidalt självskadebeteende eller besök på akutmottagningen.

En nyligen genomförd komponentanalys jämförde effekten av ett års standard-DBT, DBT-färdighetsträning i grupp med individuell handläggning av ärenden och DBT-individuell terapi med en aktivitetsgrupp för självmordsbenägna och självskadebeteende kvinnor med borderline personlighetsstörning.7 Alla 3 behandlingar resulterade i liknande förbättringar av suicidrelaterade resultat (försök, idéer, användning av kristjänster på grund av suicidalitet och skäl att leva). De behandlingsförhållanden som inkluderade färdighetsträning (standard DBT och DBT-gruppfärdighetsträning plus case management) var överlägsna DBT-individuell terapi när det gällde att minska icke-suicidalt självskadebeteende, depression och ångest. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan villkoren standard DBT och DBT gruppfärdighetsträning plus case management, även om det fanns tendenser till förmån för standard DBT för bibehållen behandling och uppföljningsårets självmordsförsök och användning av krishantering.

Sammanfattning

Den tillgängliga forskningen tyder på att DBT färdighetsträning är en kritisk komponent och verkningsmekanism i DBT och kan vara effektiv som en fristående eller kompletterande intervention för en rad olika tillstånd. Det starkaste beviset finns för kortfattad DBT-färdighetsträning som en fristående intervention för binge eating disorder och bulimia nervosa. Dessutom finns det måttliga bevis för att kortfattad DBT-träning är effektiv som ett komplement till antidepressiv medicinering för personer med MDD, samt som en fristående intervention för ADHD. Två försök har visat lovande resultat för DBT-färdighetsträning för borderline personlighetsstörning, men resultaten kräver replikering på grund av de anmärkningsvärda skillnaderna mellan försöken när det gäller behandlingslängd, användning av kompletterande behandlingskomponenter och sjukdomens svårighetsgrad.

Det behövs ytterligare forskning med större urval och konsekventa kursplaner för DBT-färdighetsträning för att kunna dra säkra slutsatser. Ändå verkar effektiviteten av DBT-färdighetsträning vara robust trots variationer i behandlingslängd och färdighetsinnehåll, vilket tyder på att sådan träning i flera olika former sannolikt är användbar för olika kliniska populationer.

Acknowledgment – Vi vill tacka dr Marsha Linehan, Linda Dimeff, Erin Miga och Kelly Koerner för deras arbete med att sammanställa en lista över randomiserade kontrollerade DBT-studier hos Behavioral Tech, LLC.

Informationer:

Dr Harned är direktör för forskning och utveckling och Dr Botanov är postdoktoral forskare vid Behavioral Tech LLC i Seattle, WA. Behavioral Tech LLC är ett privat företag som tillhandahåller utbildning och konsultation inom dialektisk beteendeterapi. Dr Harned rapporterar att hon får federala bidrag för att forska om dialektisk beteendeterapi.

1. Stoffers JM, m BA, Rücker G, et al. Psykologiska terapier för personer med borderline personlighetsstörning. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: CD005652.

2. Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behavior: a systematic review and meta-analysis. Behav Modif. 2008;32:77-108.

3. Klonsky ED. Borderline personlighetsstörning. Sällskapet för klinisk psykologi; 2015. http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/borderline-personality-disorder/. Tillgänglig 11 januari 2016.

4. SAMHSA:s nationella register över evidensbaserade program och metoder. Intervention Summary: Dialektisk beteendeterapi. 2015. http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=36. Tillgänglig 13 januari 2016.

5. Linehan MM. DBT® Skills Training Manual (handbok för färdighetsträning). 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

6. Linehan MM. DBT® Skills Training Handouts and Worksheets. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

7. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialektisk beteendeterapi för hög självmordsrisk hos personer med borderline personlighetsstörning: en randomiserad klinisk studie och komponentanalys. JAMA Psychiatry. 2015;72:475-482.

8. Hill DM, Craighead LW, Safer DL. Aptitfokuserad dialektisk beteendeterapi för behandling av binge eating med purging: en preliminär studie. Int J Eat Disord. 2011;44:249-261.

9. Safer DL, Telch CF, Agras WS. Dialektisk beteendeterapi för bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2001;158:632-634.

10. Safer DL, Robinson AH, Jo B. Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder: comparing dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy. Behav Ther. 2010;41:106-120.

11. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Dialektisk beteendeterapi för binge eating disorder. J Consult Clin Psychol. 2001;69:1061-1065.

12. Harley R, Sprich S, Safren S, et al. Anpassning av en grupp för färdighetsträning i dialektisk beteendeterapi för behandlingsresistent depression. J Nerv Ment Dis. 2008;196:136-143.

13. Lynch TR, Morse JQ, Mendelson T, Robins CJ. Dialektisk beteendeterapi för deprimerade äldre vuxna: en randomiserad pilotstudie. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11:33-45.

14. Van Dijk S, Jeffrey J, Katz MR. En randomiserad, kontrollerad pilotstudie av färdigheter i dialektisk beteendeterapi i en psykopedagogisk grupp för personer med bipolär sjukdom. J Affect Disord. 2013;145:386-393.

15. Soler J, Pascual JC, Tiana T, et al. Dialektisk beteendeterapeutisk färdighetsträning jämfört med standardgruppterapi vid borderline personlighetsstörning: en 3-månaders randomiserad kontrollerad klinisk prövning. Behav Res Ther. 2009;47:353-358.

16. Bradley RG, Follingstad DR. Gruppterapi för fängslade kvinnor som upplevt interpersonellt våld: en pilotstudie. J Trauma Stress. 2003;16:337-340.

17. Neacsiu AD, Eberle JW, Kramer R, et al. Dialektisk beteendeterapi färdigheter för transdiagnostisk känslodysreglering: en randomiserad kontrollerad pilotstudie. Behav Res Ther. 2014;59:40-51.

18. Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, et al. Minskade ADHD-symptom hos vuxna med ADHD efter strukturerad färdighetsträningsgrupp: resultat från en randomiserad kontrollerad studie. Behav Res Ther. 2011;49:175-185.

19. Fleming AP, McMahon RJ, Moran LR, et al. Pilot randomiserad kontrollerad prövning av färdighetsträning i grupp med dialektisk beteendeterapi för ADHD bland collegestudenter. J Atten Disord. 2015;19:260-271.