Den högra leverartären: En kadaverundersökning och dess kliniska betydelse
Abstract
Den högra leverartären är en ändartär och bidrar med den enda artärförsörjningen till den högra leverloben. Misstolkning av normal anatomi och anatomiska variationer av höger leverartär bidrar till de största intraoperativa missödena och komplikationerna vid hepatobiliär kirurgi. Frekvensen av oavsiktliga eller iatrogena hepatobiliära kärlskador ökar med avvikande anatomi. Denna deskriptiva studie genomfördes för att dokumentera den normala anatomin och olika variationer av höger hepatiska artär för att bidra till den befintliga kunskapen om höger hepatiska artär för att förbättra den kirurgiska säkerheten. Denna studie som genomfördes på 60 kadaver visade på en avvikande ersatt höger leverartär hos 18,3 % och en avvikande accessorisk höger leverartär hos 3,4 %. När det gäller förloppet gick höger leverartär utanför Calots triangel i 5 % av fallen och höger leverartär med larvbuckla sågs i 13,3 % av fallen. Den högra leverartären (normal och avvikande) korsade främre delen av den gemensamma leverkanalen hos 8,3 % och bakre delen av den hos 71,6 %. Den har posteriora relationer med den gemensamma gallgången hos 16,7 % medan den hos 3,4 % inte korsade den gemensamma levergången eller den gemensamma gallgången. Kunskapen om sådana anomalier är viktig eftersom medvetenheten om dem minskar morbiditeten och hjälper till att hålla sig borta från ett antal kirurgiska komplikationer.
1. Introduktion
En av de viktiga strukturer som är nära involverade i missöden vid hepatobiliär kirurgi är den högra hepatiska artären (RHA). De tillgängliga laparoskopiska, kirurgiska och bildgivande studierna av RHA ger mycket information men är begränsade till synfältet eller det lilla operationsfältet och kan inte spåra en avvikande artär, så dissektionsstudien av RHA var tänkt att korrelera dessa fynd i förhoppning om anatomiskt bidrag till kirurgisk säkerhet.
De hepatiska artärerna ger 25 % av blodtillförseln och cirka 50 % av syretillförseln till levern . Leverartärens anatomi är av stor betydelse vid hepatobiliär kirurgi, särskilt vid kolecystektomi och levertransplantation. Enligt standardläroböcker utgår RHA vanligen från den egentliga leverartären (PHA) som är en fortsättning på den gemensamma leverartären (CHA) vanligen till vänster om den gemensamma leverkanalen (CHD). Efter sitt ursprung löper RHA uppåt och svänger till höger och korsar bakom CHD för att komma in i Calots triangel. När den närmar sig den cystiska kanalen (CD) ger den ifrån sig den cystiska artären (CA) och vänder sedan uppåt för att komma in i den högra leverloben. Den delar sig nästan alltid i en främre gren som försörjer segmenten V och VIII och en bakre gren som försörjer segmenten VI och VII. Den främre delningen förser ofta segment I och gallblåsan med en gren. När RHA inte utgår från PHA eller CHA förläggs dess ursprung till aorta eller någon av de artärer vars normala lopp går mot aortans högra sida, t.ex. arteria mesenterica superior (SMA), arteria gastroduodenalis (GDA), arteria gastrisma, arteria gastrismae höger eller trunk celiacus (CT) . När leverartären utgår från en annan källa än CT:s ändpunkt betraktas den som en avvikande leverartär, som vanligen förekommer i en tredjedel av fallen. Dessa avvikande hepatiska artärer är av två typer: ersatta och accessoriska. En ersatt leverartär är ett substitut för den normala leverartären som saknas. En accessorisk leverartär uppträder utöver den som normalt finns. Michels hävdade att det inte finns några accessoriska leverartärer eftersom varje leverartär är en ändartär med en selektiv fördelning till ett bestämt område i levern och därför inte kan offras utan att levervävnad nekrotiseras. RHA bildar ibland en slingrande tortuositet som kallas caterpillar hump eller Moynihan’s hump och som upptar större delen av Calots triangel. Den ligger i nära anslutning till gallblåsans hals eller CD . Skador på RHA är vanligare i samband med avvikande arteriell anatomi. Dessa variationer bidrar till att potentiella problem uppstår under operationen och leder till betydande sjuklighet och till och med dödlighet. Adekvat kunskap om normal och avvikande hepatisk arteriell anatomi är avgörande för hepatobiliär kirurgi och levertransplantation. Syftet med denna tvärsnittsstudie, observationsstudie, kvantitativa och deskriptiva studie var att registrera den normala och varierande anatomin av RHA för att bidra till den befintliga kunskapen om RHA för att förbättra den kirurgiska säkerheten.
2. Material och metoder
60 vuxna balsamerade kadaver (män: 56; kvinnor: 4) med normal subhepatisk anatomi undersöktes på avdelningen för anatomi. Kadaver med operativt ingrepp i den subhepatiska regionen eller någon subhepatisk patologi som t.ex. tumörer uteslöts. Även prover med topografiska störningar uteslöts från studien. Dissektionen av den subhepatiska regionen utfördes noggrant för att visa RHA och dess relaterade strukturer. Variation i RHA:s ursprung och förlopp samt dess relationer med leverkanalerna registrerades och lämpliga fotografier togs.
3. Resultat
RHA:s ursprung från PHA eller CHA sågs i 78,3 % av fallen och i de återstående 21,7 % av fallen var det avvikande. Ersatta högra leverartärer (RRHA) sågs i 18,3 % (figur 1) medan accessoriska högra leverartärer (ARHA) sågs i 3,4 % av fallen (figur 2). RRHA uppstod från SMA i 13,3 %, från CT i 3,3 % och direkt från aorta i 1,7 % av fallen. ARHA:er uppstod från GDA i 1,7 % och från CHA i 1,7 % av fallen. RHA gick in i Calots triangel i 95 % av fallen (figur 3) medan den förblev utanför triangeln i 5 % av fallen (figur 4). De RHA:er som passerade genom Calots triangels mittdel observerades i större utsträckning (tabell 1). Med hänsyn till förhållandet till leverkanalerna korsade RHA (normala och avvikande) CHD i främre delen hos 8,3 % (figur 3) och i bakre delen hos 71,6 % (figur 5). Den korsade den gemensamma gallgången (CBD) bakåt i 16,7 % av fallen (figur 6) medan den inte hade något samband med CHD eller CBD i 3,4 % av fallen. Under sitt förlopp avgav den CA i 91,6 % av fallen. De flesta RHA:erna löpte uppåt för att komma in i leverns högra lober, men några få av dem hade ett mycket snårigt förlopp som gav upphov till en ”larvbuckla”. I vår studie fann vi denna puckel hos 8 exemplar (13,3 %) (figur 7). Av dem noterades en slinga hos 2 exemplar och 2 slingor hos 6 exemplar. Hos de sistnämnda uppstod CA från konvexiteten i den proximala slingan hos 2 exemplar och från konvexiteten i den distala slingan hos 4 exemplar.
|
||||||||||||||
4. Diskussion
Den ”klassiska” hepatiska arteriella anatomin finns i cirka 55-75 % av fallen . Enligt litteraturen har RHA:s normala ursprung från PHA setts i 80,4 % av fallen (tabell 2). Förekomsten av avvikande RHA från SMA är högre enligt olika författare. Andra källor är CT, aorta, GDA eller arteria colica intermedia . I den aktuella studien hittades liknande resultat, det vill säga ursprung av avvikande RHA från SMA, i en högre andel, det vill säga 13,3 % av proverna. Andra källor var CT (3,3 %), aorta (1,7 %), GDA (1,7 %) och CHA (1,7 %).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Michels klassiska obduktionsserie med 200 dissektioner som publicerades 1960 definierade tio olika typer av anatomiska variationer av leverartären och har tjänat som riktmärke för alla efterföljande bidrag på detta område . López-Andújar et al. undersökte 1081 donatorleverar och jämförde resultaten med Michels klassificering. De fann två nya typer som inte ingår i Michels klassificering. Hiatt et al. och Abdullah et al. modifierade Michels klassificering och klassificerade leverartärerna i sex typer.
Bergman et al. citerade Daselers et al. resultat om RHA:s varierande förhållande till duktsystemet i 500 exemplar. I den studie som rapporterades av Flint på 200 kadaver och en annan studie av Johnston och Anson , nämndes också det varierande förhållandet mellan RHA och CHD och CBD. I ovanstående litteratur var de bakre artärrelationerna vanligare än de främre artärrelationerna. Förekomsten av posteriora arteriella relationer vid CBD var mindre än posteriora arteriella relationer vid CHD. I den aktuella studien är resultaten mer eller mindre likartade med Johnston och Ansons studie (tabell 3).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caterpillar eller Moynihan’s hump RHA är en sällsynt anomali med obetydligt utseende men har potential att skapa en katastrof om den skadas. Devi angav att förekomsten av RHA med larvbuckla var 5-15 % av de fall som rapporterats av Benson och Page . Andra författare som Flint , Johnston och Anson , Devi och Mishal och Rajgopal rapporterade också att det förekom i 4 %, 2,86 %, 5 % respektive 1,6 %. I den aktuella studien var den mycket högre, nämligen 13,3 %.
Den snirkliga artären kan passera posteriort eller anteriort i förhållande till CHD. Den förstnämnda är vanligare . Devi rapporterade att den riskabla RHA-artären passerade posteriort till CHD i 2 exemplar och anteriort till den i 1 exemplar . I den aktuella studien gick den bakom CHD hos 4 exemplar och framför CHD hos 2 exemplar. Larvknölen kan ha enkla eller dubbla slingor. Den sistnämnda är vanligare. I dubbla slingor kan CA komma från antingen proximal eller distal slinga. Ursprunget från den senare är vanligare. När CA utgår från den proximala slingan är den lång och korsar den snirkliga RHA för att nå gallblåsan. Om den utgår från den distala slingan är den mycket kort på grund av slingans närhet till gallblåsan . I studien av Devi fanns en enda slinga i ett exemplar och två slingor i två exemplar. I det sistnämnda fallet kom CA från den distala slingan i larvbucklan. I den aktuella studien fann vi en enda slinga i 2 exemplar och 2 slingor i 6 exemplar. CA uppstod från konvexiteten i den proximala slingan i 2 exemplar och från den distala slingan i 4 exemplar.
RHA ger CA i nästan 90-95 % av fallen . Många författare har studerat förekomsten av CA från RHA . Våra resultat överensstämmer med resultaten från Saidi et al. och Khalil et al. (tabell 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||
De leverartärsvariationer som förekommer kan vanligen förklaras utifrån en utvecklingsmässig grund. Levern försörjs under fosterlivet av 3 artärer – höger hepatisk artär från SMA, vänster hepatisk artär från vänster magsäcksartär och gemensam hepatisk artär från celiakustrumman. Med fortsatt utveckling antar blodförsörjningen det vuxna mönstret, med atrofi av både höger och vänster leverartär, och CHA avger höger och vänster leverartär som försörjer hela levern. Anatomiska variationer motsvarar resultatet av att fostermönstret delvis eller helt kvarstår .
5. Kirurgisk betydelse av anomal höger leverartär
RHA-variationer och anomalier är inte bara anatomiska studier utan spelar i själva verket en mycket viktig roll vid kirurgiska missöden. RHA, eftersom den korsar gallgångarna nära korsningen av CD, riskerar att skadas under kolecystektomi . RHA kan förväxlas med CA och riskerar att ligeras. En avvikande RHA som kommer från SMA eller aorta kan löpa bakom portvenen . Vid pankreatektomi och vid operationer av tolvfingertarmen kan en avvikande RHA ligeras, vilket äventyrar blodtillförseln till den högra loben. Den accessoriska RHA kan skadas vid resektion av bukspottkörtelhuvudet eftersom artären ligger i nära anslutning till portvenen . På grund av det varierande förloppet kommer RHA i nära anslutning till CD och gallblåsan. Detta leder till att det bildas en kort CA, vilket innebär att RHA kan misstas för CA och oavsiktligt ligeras vid kirurgiska ingrepp som kolecystektomi och levertransplantation . RHA:s ”larvbuckla” är känslig för iatrogena skador när blödningen skymmer fältet, och det är larvslingan som vanligen skadas när kirurgen sticker och försöker kontrollera blödningen. En RHA med ”larvbuckla” kan passera framför eller bakom CHD eller CBD och kan misstas för CA och bli ligaturerad. Den CA som uppstår vid en RHA med ”caterpillar hump” är vanligtvis kort och kan lätt avulseras från RHA om man utövar ett alltför stort drag mot gallblåsan, vilket leder till en allvarlig blödning. Förekomsten av ersatta RHA kan vara livräddande hos patienter med gallgångscancer eftersom de ligger längre bort från gallgången och tenderar att skonas från cancern, vilket gör det möjligt att skära bort tumören .
6. Slutsats
RHA, som är en ändartär som försörjer leverns högra lob, är ett viktigt landmärke vid hepatobiliär kirurgi. Den ska sökas minutiöst och bevaras eftersom skada på den är känd för att orsaka nekros av höger leverlob. Ur kirurgens synvinkel är det viktigt att ha grundlig kunskap och medvetenhet om anomalier i RHA för att förhindra eventuella kirurgiska komplikationer.
Abkortningar
| RHA: | Right hepatic artery |
| PHA: | Proper hepatic artery |
| CHA: | Gemensam leverartär |
| CHD: | Gemensam leverkanal |
| CBD: | Gemensam gallgång |
| SMA: | Superior mesenteric artery |
| GDA: | Gastroduodenal artery |
| CT: | Celiac trunk |
| CA: | Cystisk artär |
| CD: | Cystisk kanal |
| RRHA: | Replacerad höger leverartär |
| ARHA: | Accessorisk höger leverartär. |
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.