Referensintervall

Referensintervall för samma metoder eller instrument kan skilja sig åt mellan olika laboratorier och geografiska områden av följande anledningar:

1. Driftsförhållandena skiljer sig åt.
2. Kriterierna för urval av friska försökspersoner är olika.
3. Patientpopulationerna är olika.
4. Geografiska områden har olika temperaturer, höjder, barometertryck, luftfuktighet och tidszoner.
5. Förberedelse av försökspersoner och insamling av prover kan skilja sig åt.

På grund av dessa skillnader bör referensintervall upprättas lokalt varje gång ett nytt test införs eller en befintlig metod ändras. NCCLS rekommenderar att man testar minst 120 patientprover för att fastställa ett statistiskt signifikant referensintervall. Andra experter rekommenderar minst 200 prover för att säkerställa stabila nedre och övre referensgränser.

Det kan vara nödvändigt att dela in referensintervallen i delningsgrupper. Till exempel bör hemoglobinreferensintervall fastställas efter kön och ålder medan kortisolintervall bör delas upp efter tid på dygnet. Varje delningsgrupp bör innehålla 120 prover.

Preanalytiska faktorer kan också behöva kontrolleras för att säkerställa att korrekta referensintervall erhålls. Några faktorer som bör beaktas är: tidpunkt för insamling, mat, vatten och alkoholkonsumtion under de senaste 24 timmarna, venpunktionsställe, tourniquettid och typ av insamlingsrör. Prover som skall användas för bestämning av referensintervall bör samlas in och bearbetas på samma sätt som rutinmässigt laboratoriearbete.

Två tillvägagångssätt, parametriska och icke-parametriska, kan användas vid analys av referensintervalldata. Det parametriska tillvägagångssättet innebär att man beräknar medelvärdet och standardavvikelsen för att bestämma intervallet av värden som faller inom det 95-procentiga konfidensintervallet. Innan denna metod kan användas måste populationsfördelningen undersökas för att säkerställa att en gaussisk (klockformad) fördelning föreligger. Om populationsfördelningen är skev är parametrisk statistik inte giltig. Populationsfördelningen kan visualiseras genom att plotta ett frekvenshistogram i ett kalkylprogram, till exempel Excel. Eftersom denna övning är mycket tidskrävande, väljs ofta det icke-parametriska tillvägagångssättet.

Det icke-parametriska tillvägagångssättet innebär att man fastställer de värden som faller på populationens 2,5 och 97,5-percentiler som de nedre och övre referensgränserna. Det första steget är att föra in analysvärdena i ett kalkylblad och sortera dem i stigande storleksordning. Antalet värden i datamängden multipliceras sedan med 0,025 och 0,975 för att erhålla percentilvärdena för de övre respektive nedre referensgränserna. Om datamängden t.ex. bestod av 120 exemplar skulle de 2,5 och 97,5 percentilgraderna beräknas genom att multiplicera följande:

120 x 0,025 = 3

120 x 0,975 = 117

Den nedre referensgränsen skulle vara det tredje numret från början (överst) i den sorterade listan och den övre referensgränsen skulle vara det tredje numret från slutet (längst ner) i den nedre delen. Referensintervallet skulle vara de centrala 95 % av uppgifterna som ligger mellan det tredje och 117:e värdet.

Outliers kan ha en betydande effekt på beräkningen av referensintervall med denna metod och bör tas bort. Outliers är datapunkter som ligger utanför huvuddelen av populationen. Även om det finns datorprogram och formler för att identifiera outliers är inget mer effektivt än en visuell undersökning av data. Outliers är resultat som skiljer sig från medelvärdet med mer än 3 SD eller skiljer sig från andra resultat med mer än 30 %.

Konsensusreferensintervall

Referensintervall för vissa analyter bestäms genom konsensus av medicinska experter baserat på resultaten av studier av kliniska resultat. American Diabetes Association har till exempel utvecklat konsensusvärden för glukos och hemoglobin A1c. Andra exempel på referensintervall i samförstånd sammanfattas i följande tabell.

När konsensusreferensintervall finns tillgängliga rapporterar kliniska laboratorier dessa värden i stället för att fastställa ett eget referensintervall.

Verifiering av ett referensintervall

Verifiering av ett referensintervall är något annat än att fastställa ett referensintervall. För en FDA-godkänd testmetod kan det kliniska laboratoriet anta tillverkarens angivna referensintervall om dess patientpopulation ger liknande resultat som de som publiceras i tillverkarens bipacksedel.

Totalt 40 prover, 20 från friska män och 20 från friska kvinnor, bör testas och resultaten jämföras med det publicerade referensintervallet. Resultaten bör vara jämnt fördelade över hela det publicerade referensintervallet och inte klustrade i en ände. Om 95 % av resultaten ligger inom det publicerade referensintervallet kan det godkännas för användning. Om tillverkarens referensområde inte kan valideras måste laboratoriet fastställa sitt eget referensområde.

Verifiering av referensområdet är också användbart när det är för svårt att samla in ett stort antal prover för att fastställa ett nytt referensområde. I denna situation är det tillåtet att avgöra om tillverkarens angivna referensintervall, ditt befintliga referensintervall eller ett referensintervall som fastställts av ett annat närliggande laboratorium som använder samma instrument och reagenser är tillämpligt.