Ballongkateterbrachyterapi

I ett försök att minska den tekniska komplexiteten och graden av brösttrauma som är förknippad med interstitiell brachyterapi med flera katetrar, utvecklades MammoSite bröstbrachyterapiapplikatorn (Hologic Inc, Bedford, Massachusetts). MammoSite är en ballongkateteranordning som innehåller ett enda behandlingslumen för en HDR-efterladdad Ir192-källa. Applikatorn utformades för att närma sig de dosfördelningar som uppnås med multikateterimplantat och samtidigt förenkla kateterinsättning, behandlingsplanering och behandlingstillförsel. Anordningen undersöktes ursprungligen i en studie med flera institutioner, vilket ledde till kliniskt godkännande av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA 2002.31 Sedan introduktionen har mer än 40 000 kvinnor hittills behandlats med MammoSite, vilket gör den till den mest använda formen av APBI.

Denna anordning kan placeras vid tidpunkten för lumpektomi (”öppen teknik”), men för närvarande rekommenderas postoperativ placering med hjälp av ultraljuds- eller datortomografisk vägledning (”sluten teknik”).32 Efter insättning blåses ballongen upp med vatten eller koksaltlösning och 2- till 5 ml röntgenkontrast för att möjliggöra utvärdering av placeringen med hjälp av CT för adekvat hudavstånd (optimalt ≥6 mm), ballongasymmetri (≤2 mm skillnad i radie mätt på vardera sidan av det centrala lumenet) och ballongytans konformitet med lumpectomi-hålan (>90 %). Liksom vid multikateterbrachyterapi ges behandlingen i allmänhet i 10 fraktioner om 3,4 Gy vardera, administrerade två gånger dagligen under 5 dagar.

Publicerade kliniska erfarenheter av användning av MammoSite-enheten sammanfattas i tabell 66-2. Den första prospektiva, multi-institutionella FDA-godkännandeprövningserfarenheten beskrevs av Keisch och medarbetare.31-33 Kriterierna för att komma i fråga omfattade patienter äldre än 45 år med invasiva duktala karcinom som var mindre än 2 cm, negativa resektionsmarginaler och inga tecken på axillär sjukdom. Fyrtiotre patienter behandlades framgångsrikt. Efter en medianuppföljning på 5,5 år rapporterades inga lokala återfall (antingen vid tumörbädden eller någon annanstans i bröstet) eller regionala återfall. Goda eller utmärkta kosmetiska resultat uppnåddes hos 83,3 % av patienterna.

Den registerstudie som American Society of Breast Surgeons (ASBS) genomförde representerar den största serien som hittills publicerats.34 Den omfattade 1440 patienter med bröstcancer i tidigt stadium (87 % invasiv sjukdom, 13 % duktalt carcinom in situ). Efter en medianuppföljning på 30,1 månader utvecklade 1,6 % av patienterna ett ipsilateralt brösttumörrecidiv, vilket ger en aktuariell 2-årsfrekvens på 1 %. Sex (0,4 %) patienter utvecklade ett axillärt misslyckande. Goda till utmärkta kosmetiska resultat rapporterades hos mer än 93 % av patienterna. En undergruppsanalys av de första 400 konsekutiva fallen som registrerades genomfördes. Med en medianuppföljning på 37,5 månader var den treåriga aktuariella frekvensen av ipsilaterala brösttumöråterfall 2 %.

Cuttino och medarbetare analyserade en retrospektiv multiinstitutionell erfarenhet av 483 patienter med en uppföljning på minst ett år i ett försök att identifiera vilka behandlingsparametrar som kan påverka toxiciteten.32 Vid en medianuppföljning på 24 månader var incidensen av lokalt misslyckande 1,2 %. De kosmetiska resultaten var goda till utmärkta hos 91 % av patienterna. Vid multivariat analys var flera parametrar förknippade med förbättrat resultat. Hudavstånd på 6 mm eller bredare, användning av en teknik med sluten kavitet, användning av profylaktisk antibiotika och användning av flera dwellpositioner under behandlingen var förknippade med en minskad förekomst av akuta och sena toxiciteter.

Bearbetning med MammoSite tolereras generellt sett mycket väl, men de akuta effekterna kan inkludera strålningsdermatit och infektion. Med korrekt insättningsteknik och hudvård är infektionsincidensen mindre än 5 %.32 Sena effekter kan inkludera brösthyperpigmentering, fibros och telangiektasier.35 Persisterande eller symtomatisk serombildning har rapporterats och verkar vara vanligare efter intraoperativ ballongplacering. I allmänhet är andelen symtomatiska eller kliniskt signifikanta serom mindre än 10 % hos patienter med ballonger placerade med tekniken med sluten kavitet, jämfört med så mycket som 46 % hos patienter där anordningen placerades vid tidpunkten för lumpectomi.34,36,37

Med tanke på populariteten och den relativa enkelheten i fråga om behandlingstillförsel som är förknippad med MammoSite har andra kateteranordningar för tillförsel av APBI utvecklats. Dessa inkluderar Contura multilumen strålningsballong (SenoRx, Aliso Viejo, Kalifornien), Strut-Adjusted Volume Implant (Cianna Medical, Aliso Viejo, Kalifornien), ClearPath Accelerated Partial Breast Irradiation System (North American Scientific, Chatsworth, Kalifornien) och Axxent Electronic Brachytherapy System (Xoft Inc, Fremont, Kalifornien). Axxent-systemet använder en röntgenkälla på 50 kV, som anses närma sig de dosfördelningar som uppnås med standardiserade efterladdningssystem samtidigt som behovet av avskärmning minskar betydligt. Hittills finns det mycket begränsade uppgifter som beskriver användningen av dessa nya anordningar.

Och även om anordningar med ballongkateter är enklare än interstitiell brachyterapi är de mindre flexibla när det gäller förmågan att skapa dosfördelningar som anpassar sig till excisionshålan. Dessutom kanske dessa anordningar inte anpassar sig så bra till excisionshålans form. Slutligen kan vissa patienter ha för liten separation mellan hudytan och ballongen för att uppnå acceptabla kosmetiska resultat. Av dessa och andra skäl kan ingreppet inte fullföljas hos cirka 10 % av de patienter hos vilka en MammoSite-placering försöks.38