Underhållsbehandling med stämningsstabiliserande medel är den mest kritiska fasen i behandlingen av bipolär sjukdom, men det är också den fas där det finns minst tillgänglig evidens om läkemedelsrisker och fördelar. FDA:s senaste godkännande av olanzapin för bipolär underhållsbehandling väcker frågan om atypiska antipsykotika verkligen är stämningsstabiliserare. Denna artikel försöker besvara den frågan genom att:

• beskriva den ”ideala” stämningsstabilisatorn
• diskutera atypiska läkemedels fördelar jämfört med konventionella antipsykotika hos bipolära patienter
• jämföra effektdata för de sex tillgängliga atypiska läkemedlen
• rekommendera strategier för att förebygga och behandla atypiska läkemedels potentiellt allvarliga biverkningar under långtidsbehandling.

Vad är en ”stämningsstabilisator”

En framgångsrik underhållsbehandling med stämningsstabilisatorer minskar den tid som patienterna är sjuka och funktionshindrade. Även om de senaste riktlinjerna för praxis1 från American Psychiatric Association (APA) är något föråldrade efter bara två år, stöder de användningen av stämningsstabilisatorer för patienter med bipolära I- och bipolära II-störningar.

Tabell 1

Mål för bipolär underhållsbehandling

• Förhindra maniskt eller depressivt återfall
• Minska subtröskelsymtom
• Minska självmordsrisken
• Minska cykelfrekvensen
• Minska humöret. instabilitet
• Förbättra funktionsförmågan

Anpassat från American Psychiatric Associations riktlinjer för behandling av patienter med bipolär sjukdom (referens 1)

Målen för underhållsbehandling anges i tabell 1. Den ideala stämningsstabilisatorn skulle fungera i underhållsbehandling och i alla bipolära faser och behandlingsstadier – från behandling av akut depression, mani, hypomani och blandtillstånd till förebyggande av onormala humörhöjningar och depressioner. Den skulle inte påskynda depression eller mani, snabbcykling eller cykelacceleration.

Med andra ord skulle den bästa ”stämningsstabilisatorn” fungera i alla fyra behandlingsroller vid bipolär sjukdom: behandla hög- och lågtryck och förebygga hög- och lågtryck. Det finns ingen sådan stämningsstabilisator, även om litium kan komma närmast idealet.2

De flesta amerikanska psykiatriker använder kombinationsbehandlingar vid bipolär sjukdom, särskilt vid behandling av akuta maniska tillstånd. Den vanligaste kombinationen är en ”känd” stämningsstabilisator – t.ex. litium eller divalproex – plus ett antipsykotikum för att snabbt kontrollera manin.

När manin avtar försöker kliniker ofta eliminera antipsykotikumet i hopp om att bibehålla stämningsstabilitet och euthymia med enbart stämningsstabilisatorn. Detta gällde särskilt innan atypiska antipsykotika godkändes, med tanke på risken för tardiv dyskinesi (TD) som är förknippad med långvarig användning av konventionella antipsykotika.

Tyvärr får patienterna ofta återfall med denna strategi, så psykiatrikerna kan lämna sina bipolära patienter på atypiska antipsykotika under långvarigt underhåll. Men hur bra är atypiska läkemedel som stämningsstabiliserare? Kanske ännu viktigare, hur säker är långtidsanvändning av atypiska läkemedel hos bipolära patienter?

Antipsykotika som stämningsstabilisatorer

I APA:s praxisriktlinjer från 2002 diskuteras effektivitetsdata för användning av litium, divalproex eller valproat, lamotrigin, karbamazepin och elektrokonvulsiv terapi för bipolär underhållsbehandling. I två meningar om användning av antipsykotiska läkemedel noteras:

• en placebokontrollerad studie av ett konventionellt antipsykotikum som inte visar någon effekt
• en del data som stödjer klozapin som profylaktisk bipolär behandling.1

En genomgång från 1998 av fem öppna studier3 berörde konventionella depotantipsykotikas värde för att minska manisk eller affektiv sjukdom. Författarna varnade dock:

• Ingen kontrollerad prövning fanns
• underhåll av antipsykotisk behandling kan förknippas med ökad risk för tardiva rörelsestörningar
• konventionella medel kan förvärra depressiva symtom hos vissa patienter.

Användning av konventionella antipsykotika på lång sikt vid bipolär sjukdom är inte tillrådlig, möjligen med undantag för depåpreparat hos icke-adhärenta patienter med svår sjukdom. Långverkande injicerbara atypiska läkemedel – såsom det nyligen godkända IM risperidon – kan tränga undan all användning av konventionella antipsykotika hos bipolära patienter.

Atypiska antipsykotika har flera fördelar jämfört med konventionella medel:

• Signifikant minskad risk för TD och extrapyramidala symtom (EPS)
• Skakande av serumprolaktinförhöjning (utom med risperidon)
• Förbättrad kognition
• Möjligen minskad självmordsbenägenhet, särskilt med klozapin.4

Tabell 2

Tips för att hantera atypiska läkemedels potentiellt allvarliga biverkningar.

Viktökning/fetma
Bedömning	Förebyggande	Behandling
Utvärdera komorbiditet, till exempel ätstörningar eller substansbruk. missbruk Förteckna kost- och motionshistorik	Kontrollera vikt och midjeomkrets vid baslinjen och vid varje besök Beräkna kroppsmasseindex vid varje besök Förskriva hälsosam kost och motion	Patientutbildning, noggrann övervakning och förebyggande är de mest effektiva behandlingarna Läkemedelsbehandling vid ihållande viktuppgång eller tidig snabb viktuppgång (>7 % under de första 6 månaderna). Medel med potentiell nytta inkluderar topiramat, sibutramin, metformin, zonisamid, och orlistat (se tabell 3)
Glukoskontroll/diabetes typ 2
Bedömning	Förebyggande	Behandling
Ta med dig anamnesen om glukosintolerans eller diabetes Fråga om familjehistoria av diabetes, fetma, hypertoni, hjärtsjukdomar	Kontrollera utgångsvikten och plasmaglukos Försök fastande plasmaglukos var tredje månad under det första året, därefter årligen Föreskriva hälsosam kost och motion	Primärprevention genom noggrann övervakning är effektivast Sluta med atypiskt antipsykotikum; Använd annan stämningsstabilisator om inte atypiska är det enda effektiva läkemedlet för patienten Orala hypoglykemiska läkemedel (metformin, andra)
Hyperlipidemi
Bedömning	Förebyggande	Behandling
Ta med dig anamnesen om hyperlipidemi eller kardiovaskulär sjukdom Fråga om familjehistoria av hyperlipidemi	Kontrollera fastande lipidprofil inklusive triglycerider vid baslinjen och var tredje månad under det första året Preskribera hälsosam kost och motion	Övervaka kosten, motion, vikt, lipider regelbundet Byt atypiskt antipsykotikum eller använd annan stämningsstabilisator (enligt beskrivning ovan) Orala antilipemika (simvastatin, andra)