I del ett av den här artikeln i två delar undersöker Chris Mallac anatomin och funktionen hos biceps senans långa huvud, och vilka typer av skador som uppstår

Skador på bicepssenans långa huvud (LHBT) är relativt vanliga skador hos kastande idrottare och idrottare i idrotter med repetitiva positioner med handen över huvudet. Till dessa hör simmare, tennisspelare, crossfit-idrottare och gymnaster. Skadorna kan vara så enkla som en tendinit eller tenosynovit och sträcka sig till mer traumatiska skador som fullständiga rupturer.

Anatomin hos LHBT och dess motsvarande strukturer har undersökts mycket väl under det senaste århundradet. Man kan därför förvänta sig att denna strukturs funktion och dess roll vid axelskador är välkänd. Det råder dock fortfarande gissningar om den exakta anatomin och funktionen hos denna unika anatomiska vävnad.

Relevant anatomi

LHBT är unik eftersom den både har en intraartikulär struktur som har sitt ursprung inne i glenohumeralleden och blir extra-synovial när den passerar genom det främre rotatorintervallet för att komma in i det bicipitala spåret. Den proximala långa huvudsenan är cirka 9 cm lång och 5-6 mm i diameter. Den artikulära delen är flatter och lite större än spårdelen, som är rund och mindre och har en sned lutning på 30-40 grader. Senan löper sedan genom intertuberkulära rännan och löper vidare ner i bicipitalrännan, skyddad av en synovialskida(1).

Med avseende på dess anatomi och funktion kan LHBT liknas vid komponenterna i en båt:

1. ”Ankaret” är den proximala infästningen av senan på supraglenoidtuberkulan och labrum (cirka 50 % har sitt ursprung på tuberkulan och 50 % på labrum)(2).
2. ”Pulley” är den senkomponent som löper över humerushuvudet och stöds av ligamenten som skapar ”biceps reflexion pulley system” (diskuteras i nästa avsnitt).
3. Den ”gunwale” utgörs av humerusbenets hårda kanter, som bildar bicipitalrännan och rymmer senan och dess motsvarande skida när den löper ner längs humerus för att ansluta till bicepsmuskeln.

Det ”bicepsreflexionsrullsystem”

Proximalt för bicipitalrännan stabiliseras senan av ett ”bicepsreflexionsrullsystem” (se figur 1). Det övre glenohumerala ligamentet (SGHL) och det korakohumerala ligamentet (CHL) är de strukturer som omsluter senan och som utgör remskivasystemet – där SGHL är den viktigaste stabilisatorn för LHBT(3).

I det bicipitala spåret stabiliseras senan dessutom av det transversala humerala ligamentet, som bildas av fiber från subscapularis- och supraspinatus-senorna(4). Det transversala humerala ligamentet är dock inte en betydande stabilisator för bicepspulsen vid infarten till spåret. Det har uttryckts tvivel om existensen av det transversala ligamentet som en distinkt enhet, och det kan helt enkelt vara en fortsättning på subscapularis insättning(4). Dessutom korsar pectoralis major-sonden också senan i det bicipitala spåret.

Figur 1: Anatomi av LHBT som visar bicepsreflektionsskivasystemet

Interessant nog har ett antal proximala varianter av LHBT beskrivits, vilket har lett till viss förvirring bland radiologer och kirurger som utför arthroskopiska undersökningar(2,5-8). Dessa inkluderar:

1. Kongenital avsaknad av senan.
2. En synovial ”mesenteri”.
3. Anslutning till supraspinatus senan och fusion med rotatorcuffen(9).
4. Bifurkationerade ursprungssenor.
5. Extraartikulärt segment.
6. Förekomst av en vincula (band av bindväv).

LHBT vaskulariseras av grenar av arteria suprascapularis, arteria circumflex humeralis anterior och arteria brachialis deep(10). Blodtillförseln till senan har beskrivits i två anatomiska zoner – dragzonen och glidzonen(11). Ett karakteristiskt kärlmönster ses på senans superficiala yta inom spåret (dragzonen), men den djupa ”glidytan” är avaskulär och består av fibrobrobrokartilage. Det finns ett konsekvent hypovaskulärt område 1 till 3 cm från senans ursprung, vilket möjligen förklarar detta områdes känslighet för ruptur(11, 12).

Funktionen hos LHBT

Trots anatomiska, biomekaniska och elektromyografiska studier finns det fortfarande en hel del kontroverser om funktionen hos LHBT i axeln. Sammantaget har de primära funktioner som tillskrivits LHBT varit depression av humerushuvudet, glenohumeral stabilisering och extern rotation av axeln. För att sammanfatta är nedan några viktiga studier som har tittat på LHBT:

1. Den långa bicepshuvudet är en svag abduktor av axeln (endast 7 % till 10 % av den totala effekten)(13).
2. Kontraktion av biceps, eller extern rotation av armen, ger stabilitet åt humerushuvudet och förhindrar överlägsen migration av humerushuvudet(14-16).
3. Elektromyografisk testning visade inte på muskelaktivitet i biceps vid extern rotation när armbågen hölls immobiliserad. Detta kan innebära att dess funktion är beroende av armbågens rörelse(17-18).
4. I patienter med rotatorcuffsträckor visades ökad bicepsaktivitet. Detta tyder på att den kan agera kompensatoriskt för att ge axeln stabilitet i en axel med manschettskada(16).
5. Förlust av det övre labrumet och bicepsankaret orsakar en ökad anterior och inferiör translation av humerushuvudet på glenohumeralleden, med mer spänning som överförs till det nedre glenohumeralligamentet i spännläget vid kast(19, 20). Detta tyder på att LHBT har en roll i den främre axelstabiliteten när bicepsmuskeln kontraherar i samband med kaströrelsen.
6. I andra kastbaserade studier visades att i en instabil axel ökar bidraget till främre stabilisering, med större elektromyografisk aktivitet i bicepsmuskeln hos sådana individer under kaströrelsen(21-24).

I takt med att den mänskliga strukturen har utvecklats med tiden har scapula flyttats in i ett mer frontalt plan med en tillhörande torsion av humerus, vilket minskar LHB:s verkan vid axeln(25,26). På grund av torsionen genom humerus är det bicipitala spåret inte längre centrerat på humerushuvudets plan, utan ligger i en vinkel på cirka 30 grader mot det(27). Detta skapar ett remskivsystem med humerus tuberositet, och som en följd av detta tvingas LHBT mot tuberositeten och rännans mediala vägg, i stället för i mitten av rännan. Denna remskiveverkan mellan den mediala väggen och den mindre tuberositeten gör senan sårbar för trauma. På grund av den förändrade strukturen och orienteringen av scapula och humerus för att passa moderna mänskliga funktioner anses det nu att LHBT är en rudimentär struktur som inte längre behövs funktionellt (17, 18).

Patologi i LHBT

Smärta från LHBT kan härröra antingen från den intraartikulära delen på grund av inflammation, instabilitet och ruptur, och/eller den extraartikulära delen i det bicipitala spåret, som kan vara benägen att skadas på grund av sitt nära samband med senans skida. Att vara både intraartikulär och extrasynovial innebär att LHBT utsätts för unika krafter under rörelse, vilket kan leda till särskilda skademönster.

Att vara en intraartikulär men extrasynovial struktur gör att den i huvudsak är statisk i leden. Den glider passivt på humerushuvudet under abduktion eller rotation, och detta skapar intern skjuvning över senan och benet(25). På grund av sitt anatomiska läge i axeln kan LHBT dessutom utsättas för extraartikulärt impingement i det subakromiala utrymmet.

Sjukdomar i bicepssenan kan klassificeras i degenerativa, inflammatoriska, mekaniska/instabila och traumatiska (ruptur). Olika patologier brukar dock vanligtvis samexistera. Även om isolerad patologi i biceps förekommer, har den ett högt samband med revor i rotatorcuffen (särskilt supraspinatus) och är också förknippad med avvikelser i glenoidlabrum. I den här artikeln kommer diskussionen att inriktas på senläsioner vid biceps pulley och i det bicipitala spåret och dess koppling till patologi i rotatorcuffen. Skador i det övre glenoidfästet såsom SLAP-skador kommer inte att diskuteras eftersom de har diskuterats i tidigare utgåvor av Sports Injury Bulletin (se nummer 135, 155 och 156).

Skademekanismer

De typiska skademekanismerna för pulley-systemet kan innefatta följande:(28-30)

1. Ett fall på den utsträckta armen i kombination med full extern eller intern rotation.
2. Ett fall bakåt på handen eller armbågen.
3. En kraftfullt stoppad kaströrelse över huvudet.
4. Under kaströrelser, med aktiv kontraktion av biceps i inre rotation, ökar belastningen i biceps samtidigt som armbågen bromsas i extension. Genom denna retardation framkallas en maximal kontraktion av LHB, vilket kan orsaka revor i rotatorintervallkapseln.
5. Repetitiv, kraftfull inre rotation över horisontalplanet. Detta orsakar friktionsskador mellan pulley-systemet och subscapularis å ena sidan och den främre övre glenoidkanten å andra sidan.

Rupturer i LHBT är vanligare förknippade med en stark biceps-kontraktion medan man befinner sig i axelns externa rotation, t.ex. när man gör en tackling i fotboll. Den kombinerade drag- och torsionskraften kan bryta mot senans brottspunkt för dragbelastning, särskilt i närvaro av en degenerativ sena.

Andra skador som orsakar inflammation och efterföljande långsiktig degeneration inkluderar impingement av LHBT. Detta kan bero på att det bicipitala spåret (och därmed LHBT) och den främre delen av den acromianska processen ligger nära varandra när armen är helt upphöjd över huvudet (se figur 2). Detta skulle vara en potentiellt provocerande rörelse hos overheadidrottare som upprepade gånger använder armarna ovanför huvudet, såsom simmare, crossfit-idrottare och tennisspelare.

Figur 2: Det potentiella impingementet av bicipitalrännan på den acromianska processen

Skulderskador hos simmare och crossfit-idrottare

Skuldersmärta är det vanligaste försvagande syndromet som drabbar fristilsimmare/fjärilssimmare. McMaster har visat att det finns en prevalens på 35 % av axelsmärta hos tävlingssimmare(31). Becker har också föreslagit att kvinnliga simmare med största sannolikhet kommer att drabbas av axelsmärta minst tre gånger under sin simkarriär(32). Följande diskussion är utformad för ett typiskt nordamerikanskt simprogram; diskussionen kan dock extrapoleras för vilken simpopulation som helst, oavsett vilket land man bor i:

• Under mitten av tonåren (när kroppsvikten ökar men muskelsystemet ännu inte är fullt utvecklat) skapar massökningen och den resulterande ökningen av motståndet i vattnet en överbelastningssituation i axeln.
• I slutet av tonåren (under de senare stadierna av gymnasiet) har kroppen nått maximal kroppsvikt. Den är dock fortfarande inte tillräckligt muskulärt stark för att klara stressfaktorerna från den hårdare träningen.
• Den tredje perioden är övergången från high school till college där simträningsvolymen ökar avsevärt. Förstaårssimmare är dock ofta rädda för att rapportera de första debuten av axelsmärta på grund av rädsla för att hamna på efterkälken i sitt simprogram.

Manliga simmare tenderar dock att ha två toppar av axelsmärta:

• Slutet av den andra tillväxtspurten i ungdomsåren, när kroppsvikten ökar men muskelstyrkan ännu inte hunnit ikapp ökningen av kroppsvikten.
• Den andra topptiden är under det första collegeåret, när runt decembertid träningsbelastningen plötsligt ökar under en kort tidsperiod.

”Swimmers shoulder”, som innebär en subluxation av axeln som inkräktar på biceps långa huvud och supraspinatus-senan, beskrevs första gången 1978 av Kennedy och Hawkins(33). Räckpositionen vid fångstpunkten i fristil innebär maximal axelflexion/abduktion. Vid denna punkt försöker handen att kraftfullt supinera medan armen dras aggressivt genom vattnet med armbågsflexion. Dessa rörelser kräver båda en kraftig bicepskontraktion. Medan detta sker roterar armen kraftfullt inåt, vilket skapar en främre skjuvning av humerushuvudet i glenoidfästet. När axeln trycker och rullar framåt utsätts biceps senan för en extra påfrestning.

Risken för impingement är störst här, och stressen på biceps senan och rotatorcuffens senor är störst. Därför utgör impingementsyndrom som involverar bursa, supraspinatus senan och biceps senan samt tendinopatier på rotatorcuffens senor en betydande skaderisk.

Dessa unika krafter på axeln tillskrivs de skadliga krafterna på de mjukvävnadsstrukturer som finns i och runt axeln. Simmaren behöver inte bara tillräcklig flexibilitet i axelrotationen, utan även flexibilitet i bröstkorgsryggen för att räckningen ska kunna ske. Dessutom behöver axeln tillräcklig styrka i rotationskontrollmusklerna – rotatorcuffen – samt vältränade scapulära stabilisatorer och mobilisatorer.

Crossfit-atleter är av särskilt intresse på grund av de unika färdigheter som de behöver för att utföra särskilda träningspass. Rörelser som ”handstand walks”, ”handstand push ups”, ”kipping chins” och ”overhead snatch grip squats” kan alla vara potentiellt belastande positioner (se figur 3). I en enkätstudie om axelskador inom crossfit fann man att gymnastikbaserade rörelser och olympiska rörelser verkade vara de mest provocerande belastningarna på axeln för idrottsutövarna (34).

Figur 3: Crossfit-idrottare i en potentiellt belastande position

Typer av skador på LHBT

*Biceps tendinopati

Uttrycken tendonit och tenosynovit används vanligen för att beskriva irritation av senan och dess hölje i det bicipitala spåret. Även om förståelsen av degenerativ tendinos har gjort snabba framsteg på senare tid(35), har relativt lite arbete fokuserat på rotatormanchetten, och inget specifikt på LHBT. Därför måste idéer om tendinoser och tendonpatologi extrapoleras från andra mer välbeforskade senor som t.ex. akilles och patella(35). Tenosynovit, tendinosis, delaminering, preruptur och ruptur representerar troligen den naturliga utvecklingen av den progressiva degenerationen av biceps.

På grund av sin anatomi, med en synovialskida och en begränsad bana i det bicipitala spåret, är LHBT utsatt för seninflammation/tenosynovit(36). Smärta i och runt senans skida kan vara ett tecken på en kronisk ”stenoserande” degenerativ process som liknar den patologi som drabbar handledens första dorsalfack (känt som deQuervains syndrom)(37).

Med avseende på LHBT kan det orsakas av följande:

• Attrition av senan och slidan i spåret på grund av avvikelser som osteofyter under senan.
• Ett komprimerande transversalt humeralligament.
• En grund och smal form på spåret, vilket ökar tryckkraften över senan och skidan(36, 38).
• Patho-mekaniska fel på grund av scapula dyskinesis (problem med obalans i musklerna i och runt scapula och bröstkorgsryggen).

Det anses dock att primär tendonit är en ovanlig patologi som endast förekommer i cirka 5 % av alla fall av biceps tendinopati, och om detta förekommer är det mer troligt hos yngre kastande idrottare eller idrottare med repetitiva hållningar med handen ovanför huvudet(39). Det är mer troligt att den förekommer tillsammans med patologi i rotatorcuffen. Majoriteten av degenerativa förändringar i LHBT är associerade med patologi i rotatormanschetten(40, 41).

För att stödja denna idé fann Chen et al i en studie av kompletta rotatormanschettbrott att 76 % av manschettbrotten hade associerad LHBT-patologi(42). Gill et al visade att i 85 % av de partiella LHBT-avbrotten var manschettpatologi associerad(43). När degenerationen utvecklas kan senan fibrillera och sedan dela sig, och hypertrofi eller dämpning kan förekomma. Detta kan beskrivas som delaminering eller preruptur.

För att förklara sambandet mellan LHBT-skada och rotatorcuffskada föreslogs en patho-mekanisk modell av Refior och Sowa(44). I denna föreslogs att en uppåtriktad migration av humerushuvudet på grund av en skada på rotatormanschetten leder till upprepad dragning, friktion och glenohumeral rotation. Tryck- och skjuvkrafter kan uppstå på senan på distinkta, anatomiskt trånga platser, vilket resulterar i degenerativa förändringar som fibros, förtjockning, kollagendestruktion, ärrvävnad och utveckling av adhesioner.

*Bicepsinstabilitet

LHBT:s unika anatomi (med sitt remskivasystem) ansvarar för stabiliteten hos senan när den löper från det intraartikulära utrymmet in i det bicipitala spåret. Pulleyen utgörs av fyra strukturer (se anatomi ovan)(30):

1. Det korakohumerala ligamentet (CHL).
2. Det överordnade glenohumerala ligamentet (SGHL).
3. Fibrer från subscapularissenen.
4. Supraspinatussenan.

En skada på remskivsystemet kan vara sekundär till en traumatisk händelse, som skadar de stödjande ligamentstrukturerna, eller till en degenerativ process som påverkar supraspinatus och/eller subscapularis (se ruta 1) (28,45). I händelse av ett trasigt remskivsystem blir LHBT instabil. När det blir instabilt kan det förskjutas och subluxera eller disloxa från bicipitalspåret.

Box 1: Fyra typer av bicepspulleylesioner enligt beskrivning av Habermayer et al (30)

	Typ 1	Isolerad skada på SGHL.
Typ 2	SGHL-skada och skada på supraspinatus senan.
Typ 3	SGHL-lesion och subscapularis-senelesion.
Typ 4	Lesioner av alla strukturer.

*LHBT-subluxation

En subluxation av LHBT är en partiell och/eller övergående förlust av kontakt mellan senan och dess spår. Detta skapar smärta utan någon känsla av låsning eller förlust av funktion. En luxation är en fullständig och permanent förlust av kontakten mellan senan och spåret. Vid en dislokation kan patienterna drabbas av en ”pseudoparalys” av axeln på grund av den associerade rotatorcuffpatologin(46).

*LHBT-dislokation

Dislokationer av LHBT kan klassificeras i intraartikulära, intratendinösa och extraartikulära subtyper. Dislokation kan vara förknippad med en reva av subscapularis senan eller (när subscapularis förblir intakt) när LHBT dislockerar över eller under subscapularis senan(46, 47). En LHBT-dislokation med en intakt subscapularis-sena innebär en skada på rotatorintervallvävnaden, inklusive CHL och SGHL (48). Dislokationer av bicepssenan medial till lesser tuberosity åtföljs vanligen av revor eller dämpning av ligamentpulsådern(46). Det transversala ligamentet som överlagrar bicipitalrännan anses inte vara en avgörande stabiliserande struktur om inte den mediala CHL är riven(49).

Supraspinatus-patologi är vanligen förknippad med LHBT-lesioner, och detta kan ha betydelse för LHBT:s stabilitet i rännan. Vid dess bakre kant är supraspinatus den som begränsar rörelsen av LHBT. Skador på supraspinatus och därmed den övre kanten av remskivan kan leda till subluxation och så småningom dislokation av LHBT.

Dislokation kan också ge upphov till en konturförändring i bicepsmuskeln på grund av förkortning av senans förlopp. Detta har kallats ”timglasbiceps”. Resultatet är att senan blir hypertrofisk – ofta i samband med avancerad sjukdom i rotatormanschetten – och inte kan glida in i det bicipitala spåret. Denna presentation är vanligare än att senan blir fixerad i det bicipitala spåret av adhesioner(25). Båda har samma mekaniska effekt, dvs. att senan bucklas när axeln lyfts upp, och att senan fastnar mellan humerushuvudet och glenoid. Detta leder till smärta och en blockering av terminal elevation.

*LHBT instabilitet

Instabilitet i LHBT är ett vanligt skademönster hos kastande idrottare på grund av den höga prevalensen av SLAP-skador som finns hos idrottare(50). Hos kastande idrottsmän kan pulleyens kontakt med det posterosuperiora labrum i den sena spänningsfasen skada pulleyen(51). Bennett et al fann att i 43 % av SLAP-reparationerna fanns det skador på pulley-systemet(52).

Den vanligare varianten av LHBT-instabilitet är medial instabilitet som diskuterats ovan. Lateral instabilitet kan också förekomma, även om detta är sällsynt. Detta har huvudsakligen beskrivits i ett traumatiskt sammanhang efter en främre axelluxation och/eller frakturer av den större tuberositeten(53,54). Posteriell och lateral instabilitet kan dock också förekomma i samband med supraspinatusrevor. Dynamisk undersökning under artroskopi eller öppen kirurgi visar att vid en supraspinatusruptur kan LHB rulla över spårets laterala kant när armen placeras i abduktion och inre rotation.

Senbristningar

I likhet med andra senbristningar är LHBT-bristningar vanligen sekundära till en degenerativ process, som kan bero på seninstabilitet och/eller impingementsyndrom, och uppträder vanligen i närvaro av en bristning i rotatormanchetten. Den vanliga skademekanismen hos idrottare är en forcerad bicepskontraktion i ett sträckläge (t.ex. vid en rugbytackling), men den kan också inträffa vid ofarliga aktiviteter i det dagliga livet.

Ruptur av LHBT skapar vanligen en deformitet i bicepsmuskelns kontur på grund av att bicepsmuskelns långa huvud flyttar sig distalt, och detta kallas vanligen för ett ”Popeye-tecken”. I vissa fall kan dock förekomsten av en vincula, adhesion eller hypertrofi av senan förhindra distal migration av senan och det efterföljande ”Popeye-tecknet”(55). Senor som dislockeras blir ofta inneslutna i fibrovävnad eller adherenta till subscapularis före ruptur, och hypertrofiska senor kan bli fixerade i bicipitalrännan, vilket ger en autotenodos. Om rupturen sker i senans substans i den biciptala rännan (och den distala änden drar sig tillbaka och skapar ”Popeye-tecknet”) kan den proximala änden eller stumpen stanna kvar i leden och orsaka smärta eftersom den komprimeras mellan humerushuvudet och glenoid(56, 57).

Slutsats

LHBT är en unik anatomisk struktur inom axellederkomplexet. Den har ett komplext samspel med axelns ligament som skapar ”biceps reflexionsskivasystemet”. Dess funktionella roll i axelns rörelse och stabilitet har dock ifrågasatts. Vissa författare har föreslagit att den är en svag abduktor och extern rotator i axeln och att dess primära roll är att stabilisera glenohumerus. Andra har tillbakavisat denna idé och hävdar att den har blivit en överflödig struktur, i likhet med blindtarmen. Den kan dock skadas hos idrottare som deltar i idrotter som kräver upprepade biceps-kontraktioner i utsatta lägen eller på grund av kompressionskrafter när axeln ständigt är upphöjd. Skadorna kan sträcka sig från enkel seninit och tenosynovit till skador på ”remskivasystemet” och slutligen bristning av LHBT. I del två kommer vi att beskriva hur LHBT-skador kan diagnostiseras och hur de hanteras.

1. J of Bone Joint Surg. 2007; 89-B (8), 1001-1009
2. J Bone Joint Surg Br. 1994; 76:951-4
3. Am J Sports Med 2000;28:28-31
4. Am J Sports Med 2006;34:72-7.
5. Unfall kirurg. 1987;90:319-29
6. Arthroscopy 2004;20:1081-3
7. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:e25-30
8. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:114S-17S
9. Rev Bras Ortop. 2016. 51(1); 96-99
10. Burkhead W. The biceps tendon. In: Rockwood CJ, ed. The shoulder. Philadelphia, Pennsylvania, USA: WB Saunders, 2004:1059-150
11. Orthopaedics 2006;29:149-52
12. Clinical Anatomy. 2010; 23(6), 683-692
13. Acta Anat (Basel). 1976; 96:270-84
14. Clin Orthop 1989;244:172-5
15. J Bone Joint Surg Am 1995;77:366-72
16. J Bone Joint Surg Br 2000;82:416-19
17. Clin Orthop 1997;336:122-9
18. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:250-5
19. Am J Sports Med 1994;22:121-30
20. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1003-10
21. J Bone Joint Surg Br 1993;75:546-50
22. J Bone Joint Surg Am 1988;70:220-6
23. Arthroscopy 2001;17:864-8
24. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:122-9
25. J Bone Joint Surg 1948;30-A:263-73
26. Am J Phys Anthrop 1945;3:229-53
27. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:195-8
28. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:41-6
29. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:483-90
30. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:5-12
31. Clinical Sports Medicine. 1999. 18(2): 349-59
32. Journal of Swimming Research. 2011. Volym 18 https://www.swimmingcoach.org/journal/manuscript-becker.pdf
33. Am J of Sports Medicine. 1978. 6(6): 309-322
34. Sports Health. 2016. 8(6); 541-546
35. Br J Sports Med 2009;43:409-416
36. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:419-24
37. Open Access Journal of Sports Medicine 2015:6 63-70
38. Arthroscopy 2001;17:430-2
39. Clin Orthop Relat Res 1989;246:117-25
40. J Bone Joint Surg Am 1972;54:41-50
41. Clin Orthop Relat Res 1982;163:107-12
42. J Trauma 2005;58:1189-93
43. Am J Sports Med 2007;35:1334-40
44. J of Should and Elb Surgery. 1995; 4(6), 436-440
45. Orthop 1987;215:132-8
46. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:100-8
47. J Bone Joint Surg Br 1990;72:145
48. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:e20-2
49. Clin Orthop 1986;211:224-7
50. Int J Sports Phys Ther. 201; 8(5): 579-600
51. Arthroscopy 2004;20 (Suppl 2):80-3
52. Arthroscopy 2004;20:964-73
53. Orthopaedics 1985;8:468-9
54. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:557-8
55. J Shoulder Elbow Surg 1992;1:162-6
56. Sports Med Arthrosc 2008;16:162-9
57. Habermeyer P, Walch G. Biceps senan och rotatorcuffens sjukdom. In: Burkhead WZ Jr, ed. Rotator cuff disorders. Philadelphia, Pennsylvania, USA: Lippincott/Williams & Wilkins, 1996:142