I stora serier har ballongvalvuloplastik (BAV) uppvisat en restenosfrekvens på 40-80 % efter 5-9 månader och har inte lyckats förbättra överlevnaden1-3. Den har dock fortfarande palliativa fördelar och andra viktiga indikationer i en tid av transkateter aortaklaffbyte (TAVR). Tillkomsten av TAVR har resulterat i en ökning av den totala användningen av BAV. För närvarande används den inte bara för palliation hos patienter med hög kirurgisk risk, utan spelar dessutom en diagnostisk roll för att klargöra betydelsen av aortastenos hos patienter med flera komorbiditeter och oftast i ”fristående” fall som en brygga till TAVR. Dess roll vid TAVR omfattar både predilatation och postdilatation och, vid enstaka tillfällen, ringstorlek. Den har också varit till hjälp vid bedömningen av patientens risk för koronar ocklusion med TAVR. Med dessa bredare indikationer har det kommit ett behov av förbättringar av apparater och teknik.

HISTORISKA INDIKATIONER FÖR STAND-ALONE BAV

De nuvarande riktlinjerna från American College of Cardiology/American Heart Association är tämligen restriktiva och bör enligt vår åsikt breddas i denna era av TAVR. Riktlinjerna från 2014 ger stand-alone BAV en klass IIb-indikation.4 Den anses vara lämplig som en brygga till kirurgisk aortaklaffersättning (SAVR) eller TAVR hos patienter med svår, symtomatisk aortastenos (AS).

De flesta centra har breddat sina indikationer för stand-alone BAV (tabell 1). Flera publicerade erfarenheter för indikationer som använts under åren och vid Minneapolis Heart Institute (MHI) har visat på en konsekvent förbättring av livskvaliteten. Patienternas funktionsklass enligt New York Heart Association förbättras ofta från III/IV till I/II. Den påvisade säkerheten för seriell BAV vid restenos förlänger perioden med förbättrad livskvalitet. Även om det inte är bevisat har vissa författare föreslagit en överlevnadsfördel med seriell BAV. Att uppnå en aortaklaffyta (AVA) efter BAV på 1 cm2 har dessutom associerats med förbättrad livslängd.5,6 Med förbättrad teknik och minskade komplikationer har volymen BAV-ingrepp ökat betydligt under de senaste 5-10 åren (tabell 2).7

Det egentliga behovet av BAV-överbryggning har inte klargjorts, men används som ett diagnostiskt verktyg vid enstaka tillfällen för att utesluta komorbiditeter som den mest betydelsefulla orsaken till de aktuella symtomen. Ytterligare indikationer för BAV inkluderar dess användning som överbryggning hos patienter med extrem vänster ventrikulär (LV) dysfunktion, refraktär kronisk hjärtsvikt eller hemodynamisk instabilitet.

KURSA INDIKATIONER FÖR BAV UNDER TAVR

Accepterade standarder för TAVR-predilatation beror i första hand på de specifika transkateterhjärtklaffarna som används och operatörens preferenser. För ballongutvidgningsbara ventiler (dvs. Sapien XT och Sapien 3, Edwards Lifesciences) utförs predilatationen mer enhetligt med underdimensionerade 20- eller 22-mm-ballonger, eftersom detta gör det lättare att korsa ventilen. Fördilatation utförs i allmänhet inte vid utplacering av självutvidgande ventiler (t.ex. CoreValve, Medtronic). Vi har funnit att CoreValve utan predilatation passerar den naturliga klaffstenosen utan problem, och utplaceringen verkar säkrare under placeringen. Fördilatation har inte visat sig öka förekomsten av komplett hjärtblock efter CoreValve-implantation.

Paravalvulärt läckage (PVL) har varit en begränsning när det gäller att erbjuda TAVR till patienter med lägre risk. Även om det har skett betydande förbättringar i den ballonexpanderbara Sapien 3, är PVL fortfarande ett problem med den självexpanderbara CoreValve-enheten och i den tidiga utvärderingen av Evolute-enheten (Medtronic). Måttlig eller större (och möjligen även mild) PVL efter TAVR har förknippats med ökad dödlighet på kort och lång sikt.

Den största metaanalysen av TAVR-resultat från 16 studier med 3 519 patienter rapporterade en incidens på 7,4 % för måttlig eller större PVL.8 Det breda spektrumet av rapporterad PVL har delvis varit relaterat till variationer i den bildteknik som används för att gradera PVL. Transkateterinsättning av aortaklaffprotesen i närvaro av förkalkning i landningszonen kan resultera i en ofullständig tätning mellan klaffprotesen och de ursprungliga klaffbladen, annulus och LV-utflödesbanan.9,10 PVL efter CoreValve-implantation inträffade hos 59 av 120 patienter (49,2 %) i den randomiserade CHOICE-studien.11 Ytterligare ballongpostdilatation (BPD) som ett surrogat för PVL förekom hos 50 av 276 patienter (18,1 %) som genomgick CoreValve-implantation i den sammanlagda analysen från två erfarna centra i Tyskland12 och 272 av 1 376 patienter (19,8 %) som genomgick CoreValve-implantation vid sju italienska centra, med data som samlades in prospektivt i Clinical Service Project.13

I dessa studier varierade det framgångsrika uppnåendet av PVL grad 1+ eller mindre efter BPD med standardballonger från 30 % till 63 %. Enligt konsensus bör standardballongdiametrar som används för BPD efter CoreValve-implantation inte överstiga den genomsnittliga ringdiametern.

På två centra (San Raffaele Scientific Institute i Milano, Italien, och MHI i Minneapolis, Minnesota) genomgick en konsekutiv serie på 11 patienter BPD med den nya V8 timglasformade ballongen (InterValve, Inc.), och 10 av de 11 patienterna (91 %) reducerades framgångsrikt till en PVL grad 1+ eller mindre (A. Latib, MD, opublicerade data, 2015). V8-ballongen behåller sin timglasform under hela inflationen, vilket möjliggör en konsekvent låsning på det underliggande nativa annulus vid ballongens midja. Det proximala bulbsegmentet möjliggör en hyperextension av det naturliga bladet in i aortainsusarna. Det mer följsamma midjesegmentet möjliggör inkrementell dilatation vid de förkalkade bladbladsbaserna i annulus och utvidgning längs den infra-annulära marginalen.

V8-anordningen är relativt kort i längd (32 och 28 mm). Exakta, volymstyrda segmentdiametrar uppnås, och snabba inflations-deflationstider på cirka 2 sekunder begränsar systemisk hypotension. En 24 mm lång ballong håller nu på att utvecklas med ett 8 mm långt proximalt segment och ett 4 mm långt distalt segment för att begränsa postdilatationen till det infra-annulära området och bibehålla ballongens expansion med den distala stentmarginalen. I denna BPD-serie med 11 patienter förekom inga komplikationer (t.ex. ringdissektion eller stroke). Den nya permanenta pacemakerimplantationsfrekvensen (PPM) var 20 %, vilket inte skiljer sig från andra studier, inklusive den nyligen publicerade ADVANCE II-studien, som var utformad för att minimera nya PPM-implantationsfrekvenser.14

Den bristande radiella kraften med självutvidgande ventiler tros skapa underliggande luckor eller rännor sekundärt till ojämn apposition som gynnar icke-kompatibel vävnad. Formen på timglasballongen verkar resultera i fokuserad dilatation, vilket ger en mer aggressiv remodellering av underliggande förkalkade blad och periannulär förkalkning, samtidigt som ringmuskeln skonas från överdrivet dilatationstryck. Detta möjliggör en mer optimal expansion av den självutvidgande stentramen och förbättrad tätning för att effektivt minska PVL.

BAV I UNIKA KLINISKA SÄTTNINGAR

BAV under graviditet

Många patienter med svår AS kan hanteras medicinskt. BAV utförs i allmänhet under graviditet vid förekomst av ihållande hjärtsvikt efter misslyckad medicinsk behandling. Obehandlad, svår AS är förknippad med en ökad risk för modern och fostret. I en studie förekom neonatala komplikationer i 25 % av 49 graviditeter.15 I en annan studie förekom maternella komplikationer hos 23 av 49 (40 %) patienter, oftast öppen hjärtsvikt.16 AS hos yngre vuxna har ofta reumatiskt eller medfött ursprung, vilket resulterar i ett mer varaktigt utfall.

BAV före icke-kärlkirurgi

Patienter med allvarlig AS som kräver icke-selektiv kirurgi löper i allmänhet en acceptabel risk utan BAV-ingrepp. Hos patienter med dekompenserad hjärtsvikt eller hemodynamisk instabilitet är dock BAV lämpligt och kan genomföras på ett säkert sätt. Tröskeln för att gå vidare med preoperativ BAV bör sänkas i närvaro av allvarlig LV-dysfunktion eller före operationer där allvarlig blodförlust är sannolik.

Repeat BAV for Aortic Valve Restenosis

Nu när TAVR är ett alternativ har behovet av upprepad BAV minskat markant. Icke desto mindre har en omfattande erfarenhet publicerad från flera centra visat att upprepad BAV är effektiv och säker. Det har noterats hos personer som genomgått flera BAV-förfaranden (dvs. tre eller fler) att det verkar finnas en mindre ökning av AVA och en ökad incidens av aortisk regurgitation.5,6,17 Dessutom verkar varaktigheten av symtomförbättring mellan ingreppen vara förkortad.

BAV hos patienter med allvarlig LV-dysfunktion

Med lämplig teknik kan BAV utföras hos patienter med avancerad LV-dysfunktion med låg incidens i mortalitet. I en serie av 55 patienter med en vänsterkammarens ejektionsfraktion (LVEF) på < 40 % som genomgick BAV förbättrades den genomsnittliga LVEF från 29 % ± 7 % till 34 % ± 9 %.18 Patienter med extremt nedsatt LVEF (dvs. ≤ 20 %) nekas ofta SAVR, liksom TAVR. Risken för BAV för att bedöma sannolikheten för förbättring i närvaro av extrem LV systolisk dysfunktion har inte utvärderats i stor utsträckning. Hos dessa patienter kan BAV fungera som en diagnostisk brygga till SAVR eller TAVR med betydande förbättring av LVEF.

Vissa utredare har rapporterat att BAV hos ett litet antal patienter kan utföras med mekaniskt LV-stöd. Vi rapporterade om vår erfarenhet av 15 konsekutiva patienter som hade genomgått BAV med en LVEF på < 20 % i avsaknad av mekaniskt LV-stöd.19 Medelåldern var 83,1 ± 10,5 år och den genomsnittliga LVEF var 16 % ± 2,7 %. Fyrtiotre procent av patienterna hade kranskärlssjukdom. Den genomsnittliga ballongdiametern var 23,6 ± 1,4 mm och antalet inflationer var 3,3 ± 1,4. Det fanns inga intraprocedurala dödsfall, men två patienter krävde dock användning av en akut intra-aortisk ballongpump. De totalt 15 patienterna delades in i två grupper: i grupp 1 hade åtta patienter en postoperativ LVEF som förblev < 20 %, och grupp 2 hade en postoperativ LVEF på ≥ 20 %. De sju patienterna i grupp 2 hade en genomsnittlig LVEF på 25 %.

Variabler som är förknippade med denna mer signifikanta förbättring av LVEF är:

– Avsaknad av kranskärlssjukdom
– Högre preoperativ LVEF
– Post-BAV ökning av AVA på ≥ 0.2 cm2

Relevanta tekniker vid icke-stödd BAV utesluter:

– Frekventa intravenösa bolus av fenylefrin för att bevara ett systoliskt blodtryck på ≥ 90 mm Hg
– Intravenösa inotroper, i allmänhet dopamin för ett baslinjehjärtindex på ≤ 2 L/min/m2
– Tillgång till en intra-aortisk ballongpump på rummet
– Ingen ytterligare BAV om det systoliska blodtrycket inte kan höjas till ≥ 90 mm Hg snabbt med fenylefrin

BAV hos patienter med aortainsufficiens

BAV är inte strängt kontraindicerat vid förekomst av aortainsufficiens (AI). Svår AI som en komplikation till BAV är sällsynt (< 2 %). De katastrofala konsekvenserna av akut, svår AI har lett till att man undviker BAV hos patienter med måttlig eller mindre AI. Patienter med 2+ AI (och ibland 3+) kan faktiskt förbättras efter BAV på grund av förbättrad rörlighet i bladbladen. I en serie på 73 patienter med måttlig eller svår AI förbättrades eller var graden av AI efter BAV oförändrad hos 65 patienter (89 %) och försämrades endast med en grad hos åtta patienter (11 %).20 Endast en patient dog till följd av akut, svår AI. Hos fem patienter med svår AI efter BAV trodde man att etiologin var ett ”böjt” klaffblad som remobiliserades genom manipulation med hjälp av en pigtailkateter som var förstyvad med en styrtråd. Det bör noteras att hos 98 % av patienterna användes en 20 mm ballong.

Kombinerad BAV och perkutan koronar intervention

Även om detta kombinerade ingrepp är mycket mer sällan indicerat kan det utföras på ett säkert sätt. Femtiosex fall av kombinerad BAV och perkutan koronar intervention (PCI) hittades i MHI-databasen. Det förekom en perioperativ hjärtinfarkt och inga dödsfall. Av dessa 56 patienter genomgick 37 (66 %) stentning av ett kärl, 15 (27 %) stentning av två kärl och fyra (7 %) stentning av tre kärl.21 Komplexa lesioner undveks vanligtvis och PCI utfördes på kärl som understödde större myokardterritorier. I allmänhet utfördes koronar stenting före BAV. Enbart PCI har hos 254 patienter med svår AS visat sig vara någorlunda säkert, vilket resulterade i en dödlighet på 4,3 % efter 30 dagar.22 I allmänhet skulle vi på MHI utföra detta samtidiga ingrepp vid förekomst av dekompenserad hjärtsvikt eller allvarlig LV-dysfunktion som en potentiell överbryggning till TAVR.

KONKLUSION

BAV utförs nu oftare i TAVR-eran, men indikationerna har förskjutits väsentligt. BAV utförs mindre ofta som ett fristående ingrepp. Den används för närvarande under den perioperativa TAVR-perioden, antingen för predilatation eller postdilatation i närvaro av betydande PVL. BAV i det senare fallet används oftare efter utplacering av självutvidgande ventiler i syfte att remodellera den underliggande förkalkade vävnaden.

Wes Pedersen, MD, är verksam vid Minneapolis Heart Institute Foundation vid Abbott Northwestern Hospital och Twin Cities Heart Foundation i Minneapolis, Minnesota. Han har uppgett att han har aktieinnehav i InterValve, Inc. Dr Pedersen kan nås på [email protected].

Paul Sorajja, MD, arbetar för Minneapolis Heart Institute Foundation vid Abbott Northwestern Hospital i Minneapolis, Minnesota. Han har uppgett att han inte har några ekonomiska intressen relaterade till denna artikel.

1. Safian RD, Berman AD, Diver DJ, et al. Ballongvalvuloplasty aortic valvuloplasty in 170 consecutive patients. N Engl J Med. 1988;319:125-130.

2. O’Neill WW; Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty Registry Investigators. Predictors of long-term survival after percutaneous aortic valvuloplasty: report of the Mansfield Scientific Balloon Aortic Valvuloplasty Registry. J Am Coll Cardiol. 1991;17:193-198.

3. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty. Insikter i prognosen för valvulär aortastenos. Circulation. 1994;89:642-650.

4. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2014;6322:e57-185.

5. Agarwal A, Kini AS, Attanti S, et al. Resultat av upprepad ballongvalvuloplastik för behandling av aortastenos hos patienter i åldern 59 till 104 år. Am J Cardiol. 2005;95:43-47.

6. Ben-Dor I, Pichard AD, Satler LF, et al. Komplikationer och resultat av ballongvalvuloplastik av aorta hos högrisk- eller inoperabla patienter. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:1150-1156.

7. Pedersen W, Goldenberg I, Ben-Dor I, Feldman T. Aortic and pulmonic balloon valvuloplasty. I: Lasala J, Rogers J, eds. Interventionella förfaranden för strukturella hjärtsjukdomar hos vuxna. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014:50-72.

8. Généreux P, Head SJ, Van Mieghem NM, et al. Kliniska resultat efter transkateter aortaklaffbyte med hjälp av definitioner från valve academic research consortium: en viktad metaanalys av 3 519 patienter från 16 studier. J Am Coll Cardiol. 2012;59:2317-2326.

9. Ewe SH, Ng AC, Schuijf JD, et al. Placering och svårighetsgrad av aortaklaffkalk och implikationer för aortisk regurgitation efter transkateterimplantation av aortaklaffar. Am J Cardiol. 2011;108:1470-1477.

10. Khalique OK, Hahn RT, Gada H, et al. Mängd och plats för förkalkning av aortaklaffkomplexet förutsäger svårighetsgrad och plats för paravalvulär regurgitation och frekvensen av postdilatation efter ballongutvidgningsbar transkateter aortaklaffplastik. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:885-894.

11. Adel-Wahab M, Mehilli J, Frecker C, et al; CHOICE investigators. Comparison of balloon-expandable vs self-expandable valves in patients under through transcatheter aortic valve replacement: the CHOICE randomized clinical trial. JAMA 2014;311:1503-1514.

12. Abdel-Wahab M, Zahn R, Horack M, et al; German transcatheter aortic valve interventions registry investigators. Aortisk regurgitation efter transkateter aortaklaffimplantation: incidens och tidigt resultat. Resultat från det tyska registret över transkatetering av aortaklaffar. Heart. 2011;97:899-906.

13. Barbanti M, Petronio AS, Capodanno D, et al. Effekten av ballongpostdilatation på det kliniska resultatet efter transkateter aortaklaffbyte med den självexpanderande CoreValve-protesen. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:1014-1021.

14. Petronio AS, Sinning JM, Van Mieghem N, et al. Optimalt implantationsdjup och följsamhet till riktlinjer för permanent pacing för att förbättra resultaten av transkateter aortaklaffbyte med Medtronic CoreValve-systemet: CoreValve prospective, international, post-market ADVANCE-II study. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:837-846.

15. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospektiv multicenterstudie av graviditetsutfall hos kvinnor med hjärtsjukdom. Circulation. 2001;104:515-521.

16. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, et al. Early and intermediate-term outcomes of pregnancy with congenital aortic stenosis, Am J Cardiol. 2003;91:1386-1389.

17. Feldman T, Glagov S, Carroll JD. Restenos efter framgångsrik ballongvalvuloplastik: benbildning i aortaklaffblad. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;29:1-7.

18. Berland J, Cribier A, Savin T, et al. Perkutan ballongvalvuloplastik hos patienter med svår aortastenos och låg ejektionsfraktion. Omedelbara resultat och 1-årsuppföljning. Circulation. 1989;79:1189-1196.

19. Pedersen WR, Goldenberg IF, Pedersen CW, et al. Ballongvalvuloplasty in high risk aortic stenosis patients with left ventricular ejection fractions < 20%. Cathet Cardiovasc Interv. 2014;84:824-831.

20. Saia F, Marrozzini C, Ciuca C, et al. Är ballongvalvuloplastik av aortaklaffen säker hos patienter med betydande regurgitation av aortaklaffen? Cathet Cardiovasc Interv. 2012;79:315-321.

21. Pedersen WR, Klaassen PJ, Pedersen CW, et al. Jämförelse av resultaten hos högriskpatienter > 70 år med aortaklaffprotes och perkutan koronar intervention jämfört med enbart aortaklaffprotes. Am J Cardiol. 2008;101:1309-1314.

22. Goel SS, Agarwal S, Tuzcu EM, et al. Perkutan koronar intervention hos patienter med svår aortastenos konsekvenser för transkateter aortaklaffbyte. Circulation. 2012;125:1005-1013.