Avulsionsfraktur på iliakalkammen hos en ung sprinter
Abstract
Avulsionsfraktur på iliakalkammen är en ovanlig patologi. Den inträffar vanligen hos tonåringar under idrottsaktiviteter, vanligare hos pojkar. Vi rapporterar ett fall av en 16-årig manlig tävlingssprinter, som fick en avulsion av en del av iliac crest och den främre-superiora iliacal ryggraden under en tävling. Traumatiseringen inträffade under perioden för accelerationsfasen ut ur blocken vilket motsvarar den maximala dragfasen på senorna. Därefter uppstod en total funktionsförlust i den nedre extremiteten som tvingade honom att avbryta löpningen. Röntgen och datortomografi bekräftade den sällsynta diagnosen av avulsion av den kvasitotala apofysen i iliac crest apophysen, vilket motsvarar en Salter 2-fraktur. Vi utförde en öppen reducering och intern fixering med två skruvar, vilket gjorde det möjligt för honom att återgå till sporten efter tre månader och hans personliga rekord på 100 meter vid den sjätte postoperativa månaden.
1. Introduktion
Avulsionsfrakturer av bäckenapofyserna är ovanliga, med en medelålder på 14,4 år, representerade av anterosuperior iliac spine (ASIS) 49 %, anteroinferior iliac spine (AIIS) 30 %, ischial tuberosity 11 % och iliac crest . Avulsionsfrakturer i ASIS stod för 1,4 % av skadorna i höft och bäcken . Den orsakas vanligen av plötslig belastning eller obalanserad sammandragning av sartorius eller tensorn i fascia lata . De är vanligast när de påverkar de växande apofyserna hos tonåringar och missas ofta vid den första presentationen.
Syftet med denna fallrapport är att presentera en sällsynt patologi med avulsion av iliac crest och klargöra traumamekanismen hos sprinters och förklara hur en kirurgisk behandling kan ge ett anatomiskt resultat med en återgång till idrotten under bästa möjliga förhållanden hos en idrottspatient på hög nivå.
2. Fallbeskrivning
Patienten är en 16-årig manlig sprinter; han hade ingen särskild sjukdomshistoria. Han deltar i nationella och internationella tävlingar; träningsfrekvensen var 5 per vecka på 3 timmar. Under dessa 3 timmar ägnar han 30 minuter åt uppvärmning, men han gjorde inga stretchövningar.
Sprintern kände smärta under accelerationsfasen ut ur blocken. Där uppstod sedan en total funktionsförlust i underbenet som tvingade honom att sluta springa.
Han undersöktes av en läkare från friidrottsförbundet några dagar efteråt. En fysisk undersökning visade en främre smärta lokaliserad på den främre ryggraden och en total funktionsförlust i höften.
Röntgen och datortomografi bekräftade den sällsynta diagnosen av en avulsion av en del av apofysen av iliac crest apophysis (figur 1). Vi gjorde en preoperativ datortomografi för att identifiera lesionerna och för att exakt beräkna frakturens förskjutning. Förskjutningen av brottet var stor: 9 mm nedåt och mer utåt.
Denna partiella kamskada motsvarar den del av denna apofys som ännu inte är sluten. Benmognadsstadiet för hans iliakalkammar motsvarar ett Risser-stadium 3. Patientens Tannerstadium ligger mellan 3 och 4.
Vi utförde en öppen reduktion och intern fixering med två skruvar. CT-skanningskontrollen bekräftade reduktionen och ett bra läge för skruven (figur 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
De postoperativa instruktionerna var ingen viktbäring i 6 veckor utan immobilisering och ingen aktiv flexion av höften. Patienten påbörjade sedan muskelförstärkning och proprioception med en fysioterapeut och jämnade ut sitt personliga rekord på 100 meter vid den sjätte postoperativa månaden. Ingen postoperativ komplikation noterades.
3. Material och metoder
3.1. Allmänhet
Den genomsnittliga åldern för apofysära avulsioner i bäckenet är 14,4 år inom ett intervall på 11-17 år . Under denna period är apofyserna, där starka muskler är insatta, den svaga zonen i den muskuloskeletala apparaten hos unga människor. Denna svaghet återspeglas i den bräckliga enchondrala förbeningen av apofyserna som står inför biomekaniska begränsningar som utövas av mycket starkare och mer motståndskraftiga muskler. Skadorna beror vanligen på en plötslig ökning (plötslig, våldsam, koncentrisk eller excentrisk) av spänningen under hög idrottsaktivitet hos personer med ett omoget skelett . Bland de apofysära avulsionerna i bäckenet är avulsion av ASIS den vanligaste, följt av avulsion av ischialtuberositeten och därefter av den främre nedre iliacal ryggraden . Avulsion av en del av iliakalkammen är en mycket sällsynt patologi och få är beskrivna i litteraturen.
Sportaktiviteter som var ansvariga för avulsionsfrakturer av den främre övre iliakalkammen var fotboll, friidrott och gymnastik .
Två muskler börjar vid ASIS – sartorius och tensor fascia lata – och på iliakalkammen – fascia lata, den tvärgående bukmuskeln och den inre snedställda bukmuskeln . Detta är anledningen till att White beskrev två typer av skador beroende på sport, topografi och lesionsstorlek för ASIS-avulsioner.
Typ I sartorius avulsionsfraktur beror på sprint i olika sporter; fragmentet är mindre och förskjuts framåt .
Typ II mer sällsynta, tensor fascia lata avulsionsfrakturer beror på att man svingar ett basebollträ. De två muskulära sartoriusmusklerna och tensor fascia lata skadas båda under den inledande fasen av slaget. Benfragmentet är mycket större och förskjuts lateralt .
I vårt fall var det en typ 2 med en förlängning till iliac crest som inträffade under accelerationsfasen ut ur blocken hos en sprinter, vilket inte helt stämmer överens med Whites teori. Patienten beskrev smärta under framdrivning vid utgången av startblocket: detta är accelerationsfasen ut ur blocken som motsvarar den maximala dragfasen på senan under löpningen. Rivningen skedde under höftsträckning och maximal knästräckning, kombinerat med en lätt rotation av bålen som motsvarar den maximala dragningen på sartorius och fascia lata och som kombinerar dragning av bukmusklerna (figur 3). Detta förklarar varför avulsionen var större och lateralt förskjuten (figur 1).
3.2. Klinisk diagnos
Kliniskt är intensiv smärta huvudsymptomet med få yttre tecken på trauma. Därefter uppträder en total funktionsförlust av den nedre extremiteten. Vid den fysiska undersökningen kan man hitta en tumefraktion i ASIS. Palpation av detta område utlöser intensiv smärta. Ibland palperas det avulserade fragmentet under huden. En sällsynt initial presentation av ASIS-fraktur i form av meralgia paresthetica har rapporterats. Mekanismen är inte klar: detta kan bero på ett hematom som fastnar i det inguinala ligamentet eller kanske en dragkraft på nerven eller ett ödem .
3.3. Radiologisk diagnos
Diagnosen av dessa lesioner gjordes genom vanliga röntgenbilder med ibland tre fjärdedelar. De kan missas i konventionella vanliga röntgenbilder av bäckenet , så de måste kompletteras vid större förskjutningar med CT för att specificera fragmentstorleken och storleken på förskjutningen. MRT-undersökning är en känsligare metod för att utvärdera denna skada när röntgenfynden inte är entydiga .
4. Diskussion
Det finns många åsikter om nuvarande behandlingar av ASIS.
Den konservativa behandlingen består i allmänhet av sängläge eller att sitta på en stol under en period av tre veckor, med den drabbade höften i 70° flexion. Symtomatisk behandling av smärta och antiinflammatorisk behandling bör ges. Efter tre veckor kan man försiktigt börja med sjukgymnastik och ambulerande med kryckor. Partiell viktbäring med hjälp av kryckor rekommenderas fram till sex veckor efter skadan och därefter gradvis full viktbäring.
Den operativa behandlingen består av öppen reducering och intern fixering med skruvar med hjälp av ett standardiserat främre tillvägagångssätt; viktbäring tillåts omedelbart efter det att dränaget avlägsnats. Inläggningstiden på sjukhus är några dagar. Efter 6 veckor tillåts full viktbäring.
Indikationen för den operativa behandlingen som vi fann i litteraturen var frakturförskjutning >2 cm som förespråkas när en kort återhämtningstid önskas . Dessutom är meralgia paresthetica en annan indikation på att operativ behandling behövs .
Fördelen med operativ behandling är att den möjliggör en bättre och snabbare benläkning. Efter sex veckor fann Kautzner et al. 76 % av patienterna i den kirurgiska gruppen med tecken på god läkning och integrering av fragmenten jämfört med endast 50 % i den konservativa gruppen .
För vissa experter bör denna behandling förbli ett undantag och reserveras för patienter för vilka ett tidigt återupptagande av en intensiv aktivitetsnivå är nödvändigt eller för stora förskjutningar .
Komplikationerna av den konservativa behandlingen utgörs främst av nonunion och exostoser . Därför förbjuds massage och aktiv rehabilitering under sex veckor. De flesta patienter återhämtar sig helt utan komplikationer efter konservativ behandling .
Men komplikationerna vid kirurgisk behandling är sällsynta djupa infektioner, förlängd sårläkning, keloidärr och övergående hyperestesi av den laterala femorala kutana nerven .
Men när det gäller heterotopisk ossifiering finns det ingen skillnad mellan kirurgiska och icke-operativa grupper. I samma studie vid ettårsuppföljningen hade alla patienter samma nivå av benläkning .
5. Slutsats
Vårt råd för att undvika denna typ av skador är att inte försumma uppvärmningen, göra förberedande arbete före huvudansträngningen och sedan slappna av och stretcha musklerna. Avulsionsfraktur i ASIS är en sällsynt skada och iliac crest avulsion är ännu mer sällsynt. Båda behandlingsalternativen ger goda resultat på lång sikt. Enligt vår åsikt behövs kirurgi vid stora förskjutningar med utvidgning till iliac crest och om patienten är idrottsman, eftersom det möjliggör en snabb återhämtning. I det här fallet är den betydande rivningen av nästan hela iliac crest ett ytterligare argument för kirurgi.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.