US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

Sunda njurar reglerar kroppens vätskenivåer, filtrerar avfall och gifter från blodet, frigör ett protein och enzym som reglerar blodtrycket (renin), aktiverar D-vitamin för att bibehålla friska ben, frigör hormonet som styr produktionen av röda blodkroppar (erytropoetin) och håller blodets mineraler i balans (natrium, fosfor, kalium). Var 30:e minut filtrerar njurarna allt blod i kroppen och tar bort avfall och överflödig vätska. Även om det är viktigt att ha två fungerande njurar är det möjligt att leva med endast en. Viktiga riskfaktorer för njursjukdom är diabetes, högt blodtryck, njursvikt i familjen och ålder >65 år. Ytterligare riskfaktorer är njursten, rökning, fetma och hjärt- och kärlsjukdomar.1

Då tidig njursjukdom ofta saknar symtom kan den gå oupptäckt tills den är mycket avancerad. I avancerade stadier kan några tecken på njursjukdom vara trötthet, svaghet, svår och smärtsam urinering, skummande urin, rosa och mörk urin (blod i urinen), ökat behov av att urinera (särskilt på natten), svullna ögon, svullet ansikte, händer, vrister och fötter samt ökad törst. Tidig upptäckt och behandling kan bromsa eller förhindra utvecklingen av njursjukdom. I USA är högt blodtryck och diabetes de två främsta orsakerna till njursjukdom. I njursjukdomens slutskede, även kallat njursjukdom i slutstadiet (ESRD), är den ultimata behandlingen antingen dialys eller njurtransplantation. Fokus i den här artikeln ligger på olika former av dialys och dess viktiga roll för att ge liv åt patienter med njursjukdom.1

Akut njurskada (AKI) är en plötslig, tillfällig och ibland dödlig förlust av njurfunktionen. AKI kan leda till ett antal komplikationer, bland annat metabolisk acidos, höga kaliumnivåer, uremi, förändringar i kroppsvätskebalansen och effekter på andra organsystem.2

Chronisk njursjukdom (CKD) är ett tillstånd som orsakar nedsatt njurfunktion under en längre tid. CKD föreligger när en patients glomerulära filtrationshastighet förblir <60 ml-min i mer än tre månader eller när en patients kvot mellan albumin och kreatinin i urinen är >30 mg albumin per gram kreatinin (30 mg/g). Incidensen av CKD ökar snabbast hos personer i åldern >65 år. Incidensen av erkänd CKD hos medlemmar i denna åldersgrupp mer än fördubblades mellan 2000 och 2010. Incidensen av erkänd CKD bland 20-64-åringar är mindre än 1 %.2

ESRD är total och permanent njursvikt. När njurarna sviktar behåller kroppen vätska och skadliga avfallsprodukter. Förekomsten av ESRD är mer än tre gånger högre för afroamerikaner än för kaukasier. Efter att ha stigit från 1980 till 2010 har incidensen för alla raser stabiliserats. För afroamerikaner ökade incidensen snabbare än för alla andra raser. Sedan 2001 har incidensen för indianer minskat.2

Statistik över njursjukdomar är mycket viktig, och i USA baseras den på bördan av CKD och ESRD. Genom att ha informationen kan forskarna uppskatta den framtida storleken på ESRD-populationen och det därav följande behovet av resurser som dialys- och transplantationskliniker för att behandla den växande ESRD-populationen.2

Med tiden visar njursjukdomsstatistiken vilka etniska grupper, åldersgrupper och geografiska regioner som har den högsta incidensen av njursjukdom. Denna demografiska information hjälper till att rikta riktade program till de människor som behöver dem mest. Trenden är att mäta framstegen när det gäller att förebygga och behandla njursjukdomar. Med den kunskap som statistiken ger kan forskare och vårdgivare göra stora framsteg i kampen mot njursjukdomar.2

För närvarande löper en av tre amerikanska vuxna risk att utveckla en njursjukdom. Njursjukdom är den nionde vanligaste dödsorsaken i USA. Varje år dödar njursjukdom fler människor än bröst- eller prostatacancer. Under 2013 dog mer än 47 000 amerikaner av njursjukdom. Män med njursjukdom löper större risk än kvinnor att utvecklas till njursvikt. Svarta amerikaner löper tre gånger större risk att drabbas av njursvikt. Hispanister löper en och en halv gång större risk att drabbas av njursvikt. När njurarna väl sviktar krävs dialys eller njurtransplantation.

För närvarande har mer än 659 000 amerikaner njursvikt. Av dessa står 468 000 personer på dialys och cirka 191 000 lever med en fungerande transplanterad njure. Av de mer än 120 000 personer som väntar på livräddande organtransplantationer i USA väntar nästan 100 000 på njurtransplantationer i år. Färre än 17 000 personer får en transplantation varje år. Personer i riskzonen bör göra enkla blod- och urinprov för att kontrollera om deras njurar fungerar som de ska.2

Njurdialys

Processen att avlägsna avfallsprodukter och överskottsvätska från kroppen, när njurarna inte kan filtrera blodet på ett adekvat sätt, kallas dialys. Dialys ger patienter med njursvikt en chans att leva ett produktivt liv. Tekniken bygger på diffusion av lösningsmolekyler genom ett semipermeabelt membran, som normalt passerar från sidan med högre koncentration till sidan med lägre koncentration. Ett semipermeabelt membran är ett membran som tillåter passage av vissa mindre kristalloida molekyler, t.ex. glukos och urea, men förhindrar passage av större molekyler, t.ex. kolloidala plasmaproteiner och protoplasma. 3

Hemodialys

Processen att ta bort blod från en artär hos en njurpatient, rena det med hjälp av en dialysmaskin, tillsätta vitala substanser och återföra det till en ven kallas hemodialys. Hemodialys är en behandling för njursvikt och avlägsnar avfall och extra vätska från blodet med hjälp av ett filter. Filtret, som kallas dialysator, är ett plaströr fyllt med miljontals ihåliga fibrer. Dialysatorn, som fungerar som en konstgjord njure för att rena blodet, är en behållare som är ansluten till hemodialysmaskinen.

Hemodialys avlägsnar avfall, extra salter och vatten genom att blodet cirkulerar utanför kroppen genom ett externt filter som innehåller ett semipermeabelt membran. Blodet flyter i en riktning och dialysatet flyter i motsatt riktning. Motströmsflödet av blodet och dialysatet maximerar koncentrationsgradienten av lösningsmedel mellan blodet och dialysatet, vilket bidrar till att avlägsna mer urea och kreatinin från blodet.3

Hemodialysmaskinen övervakar blodflödet och avlägsnar avfall från dialysatorn. Flera månader före den första hemodialysbehandlingen måste en åtkomst till blodomloppet skapas. Patienterna kan behöva stanna över natten på sjukhus, men många patienter får sin access skapad i öppen vård. Denna access ger ett effektivt sätt för blodet att transporteras från kroppen till dialysatorn och tillbaka utan att orsaka obehag.4

Vaskulär access: En vaskulär access är mycket viktig och gör livslånga hemodialysbehandlingar möjliga. Åtkomsten är en kirurgiskt förbättrad ven som används för att avlägsna och återföra blod under hemodialys. Blodet passerar genom en nål och går sedan genom ett rör som för det till dialysatorn. En vaskulär access låter stora mängder blod flöda kontinuerligt under hemodialysbehandlingar för att filtrera så mycket blod som möjligt per behandling. Ungefär en halv liter blod flödar genom maskinen varje minut. En vaskulär access bör vara på plats veckor eller månader före den första hemodialysbehandlingen.5

Det finns två huvudtyper av vaskulär access för långvarig dialys – arteriovenös (AV) fistel och AV-transplantat. En tredje typ av kärltillträde är kärlkateter för kortvarig användning.

Arteriovenös fistel: En AV-fistel är en förbindelse, gjord av en kärlkirurg, mellan en artär och en ven i underarmen eller överarmen. En AV-fistel orsakar extra tryck och gör att extra blod kan strömma in i venen, vilket gör att den växer sig stor och stark. Den större venen ger en enkel och pålitlig tillgång till blodkärlen. Obehandlade vener kan inte stå emot upprepade nålinsatser. En AV-fistel rekommenderas framför de andra typerna av åtkomst på grund av det goda blodflödet, den mer långvariga åtkomsten och den lägre sannolikheten för att bli infekterad eller orsaka blodproppar.5

Införandet av den vaskulära åtkomsten kan kräva en övernattning på sjukhuset; många patienter åker dock hem efteråt. En AV-fistel behöver ofta 2 till 3 månader för att utvecklas, eller mogna, innan patienten kan använda den för hemodialys. Om en AV-fistel inte mognar är ett AV-transplantat det andra valet för långvarig vaskulär access.5

Arteriovenöst transplantat: Ett AV-graft är ett slingat plaströr som förbinder en artär med en ven. En kärlkirurg utför AV-transplantatkirurgi, i likhet med AV-fistelkirurgi, på ett öppenvårdscenter eller ett sjukhus. En patient kan vanligtvis använda en AV-transplantat 2 till 3 veckor efter operationen. Det är mer sannolikt att ett AV-transplantat än en AV-fistel har problem med infektion och koagulering. Upprepade blodproppar kan blockera blodflödet genom transplantatet; ett välskött transplantat kan dock hålla i flera år. AV-fistlar och AV-transplantat behöver båda tid att mogna innan de är redo att användas. Att ge en vaskulär access tid att mogna kan bidra till att förhindra problem med trånga vener, lågt blodflöde och blodproppar.5

Venuskateter: En venkateter är ett rör som förs in i en ven i halsen, bröstet eller benet nära ljumsken, vanligtvis endast för kortvarig hemodialys. Slangen delar sig i två delar efter att den kommit ut ur kroppen. De två rören har lock som är utformade för att anslutas till den ledning som för blodet till dialysatorn och den ledning som för blodet från dialysatorn tillbaka till kroppen. En person måste stänga klämmorna på varje ledning när han eller hon ansluter och kopplar bort katetern från slangarna. Om njursjukdomen har fortskridit snabbt har patienten kanske inte tid att placera en AV-fistel eller ett AV-transplantat innan hemodialysbehandlingarna påbörjas.5

Venösa katetrar är inte idealiska för långvarig användning. Med en venös kateter kan en patient utveckla en blodpropp, en infektion eller en ärrad ven, vilket gör att venen blir trång, men om en patient behöver börja hemodialys omedelbart fungerar en venös kateter i flera veckor.

Alla tre typer av kärltillträde – AV-fistel, AV-transplantat och venös kateter – kan orsaka problem som kräver ytterligare behandling eller operation. De vanligaste problemen är infektion i accessen och lågt blodflöde på grund av blodpropp i accessen. Infektion och lågt blodflöde förekommer mindre ofta i korrekt utformade AV-fistlar än i AV-grafts och venösa katetrar.5

Peritonealdialys

Denna teknik är också ett njurdialysförfarande som avlägsnar avfall, kemikalier och extra vatten; den utförs dock i kroppen. Vid denna typ av dialys används slemhinnan i buken, eller magen, för att filtrera patientens blod. Detta foder kallas peritonealmembran och fungerar som en konstgjord njure. En blandning av mineraler och socker upplöst i vatten (dialyslösning) går genom en dialyskateter in i magen. Sockret (druvsocker) drar avfall, kemikalier och extra vatten från de små blodkärlen i bukhinnan till dialyslösningen. Efter flera timmar dräneras den använda lösningen från buken genom slangen och tar med sig avfallet från blodet. Sedan fylls buken på med ny dialyslösning och cykeln upprepas. Denna process med dränering och påfyllning kallas utbyte.6

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD): Denna teknik är en kontinuerlig process, kräver ingen maskin för behandlingen och kan utföras på vilken ren och väl upplyst plats som helst. Patienten är inte kopplad till en maskin och utbytet sker manuellt med hjälp av gravitationen. Dialysen sker kontinuerligt 24 timmar om dygnet, 7 dagar i veckan, med en uppehållstid (den tid som dialyslösningen befinner sig i buken) på 4-6 timmar. Det sker ungefär fyra byten varje dag och varje byte tar ungefär 30 minuter. Med CAPD kan patienterna röra sig fritt och blodet renas hela tiden. Dialyslösningen passerar från en plastpåse genom katetern och in i buken, där den stannar i flera timmar med katetern försluten. Efteråt dräneras dialyslösningen som innehåller avfall och gifter i en tom påse för bortskaffande. Patienten fyller sedan buken med ny dialyslösning så att rengöringsprocessen kan börja igen.6

I många fall tar processen med att tömma ut den använda dialyslösningen och ersätta den med ny lösning cirka 30 till 40 minuter. De flesta byter dialyslösning minst fyra gånger om dagen och sover med lösning i buken på natten. Med detta förfarande är det inte nödvändigt att vakna upp och utföra dialysuppgifter under natten.6

Continuous Cycling Peritoneal Dialysis (CCPD): Vid detta förfarande är patienterna kopplade till en maskin, en så kallad cycler. Maskinen utför bytena automatiskt utifrån förprogrammerade inställningar, och patienterna kopplas till maskinen under natten när de sover; de automatiska bytena sker under 8 till 10 timmar. På morgonen börjar patienterna ett byte med en uppehållstid som varar hela dagen.6

Ett typiskt CCPD-schema innebär tre till fem byten under natten medan personen sover. CCPD erbjuder flera fördelar jämfört med CAPD. Mer frihet under dagen med färre anslutningar-avbrott per 24 timmar och lägre risk för peritonit. Cyklern är ett hjälpmedel för patienter som behöver en medhjälpare för att slutföra sina byten.

Kombination av CAPD och CCPD: Om en patient väger 175 lb eller om peritoneumfiltren filtrerar avfall långsamt, kan patienterna behöva en kombination av CAPD och CCPD för att få rätt dialysdos. Vissa personer använder till exempel en cyklist på natten men utför även ett byte under dagen. Andra gör fyra byten under dagen och använder en minicycler för att utföra ett eller flera byten under natten. Patienterna måste samarbeta med sitt vårdteam för att bestämma det bästa schemat för dem. 6

DIALYSKONSEKVENSER

Den största påverkan på livsstilen är om en person har dialys på ett center eller om han eller hon gör det hemma. Behandlingar på ett center måste schemaläggas och patienten måste komma på utsatt tid. Dialys i hemmet ger mer flexibilitet och bekvämlighet. Kost är en annan faktor att ta hänsyn till när man väljer behandlingsform. För personer som får dialys är kosten en del av behandlingen. Livsmedel som innehåller mineralerna fosfor, kalium och natrium är vanligtvis begränsade. Eftersom peritonealdialys utförs dagligen finns det färre kost- och vätskebegränsningar. Resor är ett annat övervägande. Personer som väljer dialys i centrum kan resa fritt, men de måste planera i förväg och ordna dialys på ett centrum där de besöker. För personer med peritonealdialys är de nya cyclermaskinerna mindre och bärbara, och patienterna kan i allmänhet resa med större lätthet.

MÖJLIGA KOMPLIKATIONER

Det vanligaste problemet med peritonealdialys är peritonit, en allvarlig bukinfektion. Denna infektion kan uppstå om öppningen där katetern går in i kroppen blir infekterad eller om kontaminering sker när katetern ansluts eller kopplas bort från påsarna. Infektioner är mindre vanliga i katetrar som placeras i bröstet. Peritonit kräver en antibiotikabehandling.7

För att undvika peritonit måste patienterna vara noga med att följa rutinerna exakt och lära sig att känna igen de tidiga tecknen på peritonit, vilket inkluderar feber, ovanlig färg eller grumlighet i den använda vätskan samt rodnad eller smärta runt katetern. Patienterna bör rapportera dessa tecken till sin läkare eller dialyssköterska omedelbart så att peritonit kan behandlas snabbt för att undvika ytterligare problem.7

DIALYSIS AV LÄKEMEDEL

Läkemedelsavlägsnande under dialys kan vara viktigt för dem som vårdar patienter som får hemodialys eller peritonealdialys. Omfattningen av läkemedelsdialysbarhet avgör om tilläggsdosering är nödvändig under eller efter dialysen. I vilken utsträckning ett läkemedel påverkas av dialys bestäms främst av flera fysikalisk-kemiska egenskaper hos läkemedlet såsom molekylstorlek, proteinbindning, distributionsvolym, vattenlöslighet och plasmaclearance. Utöver dessa kan även tekniska aspekter av dialysförfarandet avgöra i vilken utsträckning ett läkemedel avlägsnas genom dialys.

Dialys är beroende av användningen av ett dialysmembran: antingen ett syntetiskt membran i hemodialys eller ett naturligt förekommande membran som i peritonealdialys. Som allmän regel passerar ämnen med mindre molekylvikt lättare genom membranet än ämnen med större molekylvikt. En annan viktig faktor som bestämmer dialysbarheten för läkemedel är koncentrationsgradienten för fritt (obundet) läkemedel över dialysmembranet. Läkemedel med hög grad av proteinbindning kommer att ha en låg plasmakoncentration av obundna läkemedel som är tillgängliga för dialys.8 Det dialysat som används för antingen hemodialys eller peritonealdialys är en vattenlösning. I allmänhet kommer läkemedel med hög vattenlöslighet att dialyseras i större utsträckning än läkemedel med hög lipidlöslighet. Läkemedel med hög lipidlösning tenderar att fördelas i alla vävnader, och därför är endast en liten del av läkemedlet tillgängligt i plasma och tillgängligt för dialys.8

KONKLUSION

Sunda njurar reglerar kroppens vätskenivåer och filtrerar avfall och gifter från blodet. Var 30:e minut filtrerar njurarna allt blod i kroppen och tar bort avfall och överflödig vätska. Eftersom njursjukdom ofta inte har några symtom kan den gå oupptäckt tills den är mycket långt framskriden. Tidig upptäckt och behandling kan bromsa eller förhindra utvecklingen av njursjukdom. I USA är högt blodtryck och diabetes de två främsta orsakerna till njursjukdom. Den ultimata behandlingen vid ESRD är antingen dialys eller njurtransplantation.

För närvarande löper en av tre amerikanska vuxna risk att utveckla njursjukdom och i slutändan gå i dialys. Dialys fungerar enligt principerna om diffusion av lösningsmedel och ultrafiltrering av vätska genom ett semipermeabelt membran. De två huvudtyperna av dialys, hemodialys och peritonealdialys, avlägsnar avfall och överskottsvatten från blodet på olika sätt och hjälper patienterna att få en livskvalitet.

Båda typerna av peritonealdialys utförs vanligen av patienten själv utan hjälp av en partner. CAPD är en form av självbehandling som inte behöver någon maskin. Vid CCPD behöver dock patienterna en maskin för att dränera och fylla på buken.

1. National Kidney Foundation. Riktlinjer för kvalitetsinitiativ för resultat av njursjukdomar. 2006 National Kidney Foundation. www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm. Tillgänglig 24 maj 2016.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. Statistik om njursjukdomar i USA. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Accessed May 24, 2016.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. Initiering av dialys. I: Handbook of Dialysis. 4th ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. Early start of dialysis: a critical review. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 1222-1228.
5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Vaskulär access för hemodialys. www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx. Tillgänglig 24 maj 2016.
6. Ahmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Hemodialysis Apparatus. In: Handbook of Dialysis. 4th ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:59-78.
7. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Pub. No. 07-4578. December 2006. http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Tillgänglig den 28 april 2016.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. Principer för läkemedelsanvändning hos dialyspatienter. In: Nissenson AR, Fine RN, eds. Dialysis Therapy. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 2002.

.