INLEDNING
Tonsillektomi är ett av de mest frekventa kirurgiska ingreppen inom otorinolaryngologin. De viktigaste indikationerna för detta ingrepp är: återkommande tonsillit, sömnobstruktiv apné och asymmetri i palatinska tonsiller med misstanke om malignitet.
Den regelbundna histopatologiska analysen av de flesta vävnader som avlägsnas från människokroppen är en allmän konsensus. När det gäller produkter av tonsillektomier visar flera studier, med expressiva serier, att kostnaderna inte kompenserar utförandet av den histopatologiska undersökningen, när de flesta fall är av lymfoid hyperplasi och i de fall som bekräftats av neoplasier fanns det en preoperativ misstanke (1, 2, 3).
Avdelningen för öron-, näs- och halsläkare vid det kliniska sjukhuset vid det federala universitetet i Paraná (UFPR) utför regelbundet en histopatologisk utvärdering av tonsillektomiprodukterna vid misstanke om neoplasm och obligatoriskt i alla fall av asymmetri av gomtonsillerna.
Patienten kommer många gånger till den otorinolaryngologiska mottagningen med oro för en asymmetri i tonsillerna. Otorhinolaryngologens förfarande bör vara att snabbt utföra diagnosen i ett fall av cancer. Samtidigt bör man inte ange något förfarande som kräver allmän anestesi och har ordentliga risker utan en plausibel indikation. Därför hjälper relaterade studier otorhinolaryngologen att anta ett korrekt förfarande.
Flera studier bedömer det histopatologiska resultatet av alla fall som genomgått tonsillektomi och finner en låg förekomst av lymfom. DOLEV et al. utvärderade fallen med diagnosen palatintonsillymfom och bekräftade att alla patienter hade asymmetri (6).
Då tonsillasymmetrin är det huvudsakliga kliniska fyndet av palatintonsillymfom (4) blir den anatomopatologiska undersökningen kritisk vid ensidig ökning av tonsillvolymen, särskilt när det finns misstanke om sjukdomen.
Syftet med detta arbete är att rapportera profilen av patienter med asymmetriska palatinska tonsiller, förutom de viktigaste histologiska förändringarna som hittats i deras kirurgiska bitar av tonsillektomier. Alla patienter som utvärderats kommer från Otorhinolaryngology Service of the Clinical Hospital of the UFPR under perioden de senaste 10 åren.
METOD
Denna forskning lämnades in och godkändes av den etiska kommittén för forskning vid det kliniska sjukhuset vid det federala universitetet i Paraná.
Den utgör en retrospektiv studie baserad på dataanalys från databasen Pathologic Anatomy Service Database of the HC-UFPR och i granskningen av rapporter om patienter som genomgått tonsillektomi och som hade en palatintonsillär asymmetri under perioden oktober 1999 till oktober 2009 vid det kliniska sjukhuset vid det federala universitetet i Paraná.
Databasen på avdelningen för patologisk anatomi vid HC omfattar patientens namn, sjukhusets register, datum för ingreppet och typ av skickat stycke. Alla patienter bedömdes med det stycke som kallas tonsill, palatintonsill, tonsill och stycke i munhålan.
Studien omfattade alla patienter som skickades till tonsillektomi eller adenotonsillektomi i samband med tonsillasymmetri.
Som exklusionskriterier utgick vi från ulcererade eller vegetativa lesioner belägna i palatintonsillerna, patienter med symmetriska tonsiller och material som vidarebefordrades för histopatologisk utvärdering och som inte var belägna i palatintonsillerna.
Palatintandlarna rangordnades enligt det schema som föreslagits av BRODSKY. De betraktades som: grad 0, tonsiller på sin plats som inte orsakar luftvägsobstruktion; grad I, tonsiller något utanför tonsillhålan med obstruktion av ett område mindre än 25 % av luftvägarna; grad II, tonsiller som obstruerar luftvägarna mellan 25 % och 50 %; grad III, tonsiller som obstruerar mellan 50 % och 75 % av luftvägarna; grad IV, tonsiller med obstruktion av mer än 75 % av luftvägarna. Skillnaden av grad 1 eller mer mellan palatintonsillerna ansågs vara asymmetriska tonsiller.
De uppgifter som samlades in från rapporterna omfattar: ålder, kön, operationsindikationer, grad av palatintonsillerna, utfört förfarande (adenotonsillektomi, tonsillektomi) och resultat av den anatomopatologiska undersökningen.
Alla patienter lades under allmän anestesi och operationerna utfördes med hjälp av bågformigt snitt i den främre pelaren och kall peritonsillär dissektion. De faryngeala tonsillerna küretades. Patienterna genomgick ingreppen i enlighet med de kliniska indikationerna. Produkterna placerades omedelbart i icke-sterila glas med 10 % formaldehyd och skickades för histopatologisk undersökning till avdelningen för patologisk anatomi vid UFPR:s kliniska sjukhus.
Materialet förvarades i formaldehyd i 24 timmar och efter uttorkning blockerades det i paraffin och histologiska snitt gjordes med en tjocklek på 5 mm som färgades med Hematoxylin-Eosin och granskades med optisk mikroskopi. De histopatologiska undersökningarna gjordes av patologer från disciplinen för patologisk anatomi genom att följa enhetliga standarder.
RESULTAT
Vi granskade 69 rapporter från patienter med kirurgisk produkt som skickats till avdelningen för patologisk anatomi som kallades tonsill, palatintonsill, tonsill och munhålan bit, med totalt 69 patienter. Av dessa hade i tio fall det skickade materialet ett ursprung utanför palatintonsillerna, 5 patienter uppvisade inte palatintonsillernas asymmetri som beskrevs i rapporten och 4 hade icke-ulcererade lesioner i palatintonsillerna, vilka exkluderades från arbetet.
Av de 50 patienterna som ingick i studien var 23 (46 %) av kvinnligt kön och 27 (54 %) av manligt kön. Patienternas ålder varierade från 3 till 53 år, med en medelålder på 14,05 år. Det fanns 39 patienter som var yngre än 18 år (78 %). Endast 11 (22 %) var mellan 18 och 53 år.
Vi utförde 31 (62 %) adenotonsillektomi och 19 (38 %) tonsillektomioperationer. Indikationen hypertrofi av palatinska och faryngeala tonsiller och återkommande infektioner förekom i 28 fall (56 %). Indikationen för hypertrofi av palatinska tonsiller och återkommande infektioner uppgick till 17 fall (34 %). Hypertrofi av de faryngeala tonsillerna och asymmetri av de palatinska tonsillerna utgjorde 3 fall (6 %) och endast 2 patienter (4 %) hade kirurgisk indikation på grund av ökningen av tonsillernas volym i samband med asymmetri av de palatinska tonsillerna.
Enligt det schema som BRODSKY föreslog klassificerades varje tonsill och hur många grader av skillnad det var mellan dem. Vid utvärderingen av hypertrofi klassificerades varje palatintonsill utifrån storleken i fyra grupper: grad I, II, III och IV, med följande resultat: I: 28 (28 %), II: 20 (20 %), III: 34 (34 %), IV: 18 (18 %). Det fanns en skillnad på 1 grad mellan de båda palatinska tonsillerna hos 21 patienter (42 %), en skillnad på 2 grader 21in patienter (42 %) och en skillnad på mer än 2 grader hos 8 patienter (16 %).
Vad gäller de anatomopatologiska undersökningarna av palatinska och faryngeala tonsiller noterade vi 28 patienter (56 %) med lymfoid hyperplasi, 14 patienter (28 %) med follikulär lymfoid hyperplasi, 6 patienter (12 %) med lymfoid hyperplasi och fokal suppurativ akut inflammation och 2 fall av lymfom (4 %). Bland fallen av lymfoid hyperplasi och fokal suppurativ akut inflammation hade 2 (4 %) patienter små korn bestående av kolonier av Actinomyces sp. i tonsillens kryptor.
Av patienterna med lymfom hade VAA, 40 år, man, klagat på att volymen på höger tonsill ökat under cirka 6 månader, och nekade till feber, viktnedgång, nattlig sudoresis och andra symtom. Vid fysisk undersökning hade han högra palatinska tonsillen i grad III och den vänstra i grad I, utan palpabel lymfkörtelmegali. Efter tonsillektomi bekräftade den anatomopatologiska undersökningen ett malignt immunoblastiskt lymfom. Efter att ha genomgått kemoterapi i cirka sex månader har han fått en fullständig remission av sjukdomen i ett år. Patient JBL, 53 år gammal, man, rapporterade en ökning av höger tonsill, asteni, viktminskning och dysfagi. Vid undersökningen presenterade han höger tonsill med grad IV och vänster tonsill grad I, utan palpabel lymfkörtelnegali. Efter tonsillektomi visade den anatomopatologiska undersökningen ett malignt lymfom av låg grad av malignitet. Han följdes upp av onkologin på ett annat sjukhus och patientens utveckling finns inte med i hans rapport.
Alla fyra patienter med ulcererade lesioner i palatintonsillerna hade odinofagi och det anatomopatologiska resultatet var ett måttligt differentierat invaderande skivepitelcancer.
DISKUSSION
Flera studier med stora register och undersökningar visar att regelbunden anatomopatologisk undersökning av tonsillektomier har ett negativt kostnadsnyttoförhållande och att deras begäran inte är motiverad när det inte finns andra kliniska bevis som tyder på neoplasm (1, 2). Detta förfarande tillämpas också på vår öron- och halsläkarmottagning.
Tonsillasymmetri är en av de kirurgiska indikationerna, men denna indikation bör inte utvidgas till att gälla alla typer av asymmetri. År 1998 definierade BEATY et al. några riskfaktorer för malignitet i tonsillerna såsom: tidigare historia av cancer i huvudet och halsen, tonsillernas asymmetri, synlig lesion eller hård konsistens vid palpation av tonsillen, oförklarlig viktnedgång eller förekomst av kompositoriska symtom utan annan motivering och förekomst av cervikal massa (3).
Den viktigaste histologiska förändringen som hittades var lymfoid hyperplasi, vilket är i enlighet med fyndet i den globala litteraturen. Men tonsillerna kan vara en plats för neoplasier i huvudet och halsen. Av dessa kommer 25 % att vara godartade som squamösa papillom, lymphangiom och epidermoidcystor. Bland de maligna neoplasmerna finns skivepitelkarcinom, lymfom och andra lymfoepitelkarcinom (5).
Lymfomen omfattar flera lymfoproliferativa sjukdomar som delas in i Hodgkins lymfom (HL) och non-Hodgkins lymfom (NHL). I 25-30 % av fallen av NHL är affektionen extranodal, och detta minimum (cirka 1 %) finns i Hodgkins lymfom. Den extranodala affektionen i huvud och hals förekommer i cirka 10-30 % och Waldeyers ring är involverad i 60-70 % av dessa fall (7, 8). När det gäller alla extranodala platser är Waldeyers ring påverkad i endast 10-50 % av fallen. Affektion av palatintonsillen förekommer i 80 % av de NHL som påverkar Waldeyers ring (9).
I detta arbete noterade vi två fall av lymfom med affektion av palatintonsillen, vilket visar en incidens på 4 % i den bedömda populationen. I båda fallen manifesterade sig lymfomet som primärt av palatinska tonsillen utan inblandning av andra organ eller gangliarkedjor. HANNA et al. beskriver affektion av associerade lymfkörtlar i 20 % av fallen (7).
Enligt SPINOU et al. är tonsilllymfom vanligare hos män som är äldre än 45 år och patienten är den förste som uppmärksammar tonsillutväxten (10). I vår studie var de 2 fallen av manligt kön och patienterna var de första som rapporterade ökningen av palatintonsillvolymen, vilket bekräftar litteraturen, trots att en av patienterna var 40 år gammal.
Smärta och ulceration i tonsillerna är vanligare hos patienter med karcinom än med lymfom, men diagnosen kan endast bekräftas med en noggrann histopatologisk undersökning (7). I den här studien hade alla patienter med ulceration i tonsiller smärta och fick diagnosen skivepitelcancer. Av denna anledning uteslöt vi från studien de patienter som hade ulcerationer i palatinska tonsiller.
Litteraturgenomgången klargör att den huvudsakliga maligniteten som drabbar palatinska tonsiller hos vuxna är skivepitelcancer. Hos barn är alla maligniteter i tonsillerna mycket ovanliga, men lymfom utgör den mest sannolika diagnosen (11). Inget barn hade neoplasm i de utvärderade registren, vilket understryker den vanligaste förekomsten hos vuxna.
En viktig omständighet som rapporteras av FELIX et al. gäller kostnaden för varje anatomopatologisk undersökning. Författaren nämner att kostnaden för undersökningen för regeringen är på cirka 14 reais för endast ett stycke (4). Att skicka alla delar av tonsillerna för analys skulle vara dyrt, särskilt för offentliga sjukhus som saknar ekonomiska resurser.
Med tanke på att de positiva proverna för malignitet är omkring 0,19 % (4), att tonsillektomi är en av de vanligaste operationerna i världen och att en malignitetsprofil i allmänhet är kopplad till andra kliniska fynd som kan bekräftas vid anamnes och fysisk undersökning, är den anatomisk-patologiska undersökningen av alla kirurgiska delar av tonsillektomier inte effektiv eller kompensatorisk. Denna undersökning måste reserveras för fall av misstanke och tonsillars asymmetri är utan tvekan den viktigaste.
KONKLUSION
Och även om ett fåtal patienter med palatintonsillars asymmetri har lymfom, har de flesta patienter med tonsillarlymfom tonsillars asymmetri, vilket gör att vi inte kan tro att palatintonsillars asymmetri är ett godartat tecken. Den anatomopatologiska granskningen av alla bitar av tonsillektomi är inte nödvändig, men utvärderingen av de misstänkta tonsillerna, särskilt när patienten har andra associerade symtom som tyder på en malign sjukdom, blir primordial.
BIBLIOGRAFISKA REFERENSER
1. Erdag TK, Ecevit MC, Guneri EA, Dogan E, Ikiz AO, Sutay S. Patologisk utvärdering av rutinmässig tonsillektomi och adenoidektomi i den pediatriska populationen: Är det verkligen nödvändigt? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005, 69(10):1321-5.
2. Ikram M, Khan MA, Ahmed M, Siddiqui T, Mian MY. Histopatologi av rutinmässiga tonsillektomiprover: resultat av en studie och litteraturgenomgång. Ear Nose Throat J. 2000, 79(11):880-2.
3. Beaty MM, Funk GF, Karnell LH et al. Riskfaktorer för malignitet i tonsiller hos vuxna. Head Neck. 1998, 20:339-403.
4. Felix et al. Avaliação dautilidade do exame histopatológico como rotina em tonsilectomias. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72(2):252-5.
5. Younis RT, Hesse SV, Anand VK. Utvärdering av nyttan och kostnadseffektiviteten av att få en histopatologisk diagnos på alla rutinmässiga tonsillektomipreparat. Laryngoscope. 2001, 111(12):2166-9.
6. Dolev Y, Daniel S, Förekomst av unilateral tonsillförstoring hos patienter som diagnostiserats med palatintonsillymtom: Erfarenhet från ett tertiärvårdssjukhus för barn. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008, 72(1):9-12.
7. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein, Tubbs R, Lavertu P. Extranodala lymfom i huvudet och halsen: en 20-årig erfarenhet. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997, 123(12):1318-23.
8. Tokunaga M, Sato E. Non-Hodgkin’s lymphoma in the southern perfecture in Japan: na analysis of 715 cases. Cancer. 1980, 46:1231-9.
9. Endo S, Kida A, Sawada U, Sugutani M, Furusaka T, Yamada Y. Klinisk analys av maligna lymfom i tonsillerna. Acta Otolaryngol Suppl. 1996, 523:263-6.
10. Spinou C, Kubba H, Konstantinidis I, Johnston A. Rollen av tonsillektomi i histologi för vuxna med unilateral tonsillförstoring. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005, 43(2):144-7.
11. Smitheringale A. Lymfom som uppträder i Waldeyers ring. J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1 Läkare som är bosatt på tredje året vid Otorhinolaryngologin vid HC-UFPR.
2 Läkare som är bosatt på andra året vid Otorhinolaryngologin vid HC-UFPR.
3 Läkare som är utexaminerad från UFPR.
4 Öron- och halsläkare vid Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.
5 Öron- och halsläkare vid HC-UFPR och Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.
6 Läkare som är bosatt på tredje året vid patologisk anatomitjänst vid HC-UFPR.
7 Öron- och halsläkare. Chef för den oro- och halsläkartekniska avdelningen vid HC-UFPR.
Institution: Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR – Brasilien. Postadress: Heloisa Nardi Koerner – Rua Buenos Aires, 600 conj. 1901 – Bairro: Batel – Curitiba / PR – Brasilien – Postnummer: 80250-070 – Telefon: Telefon: (+55 41) 9996-2303 – E-post: [email protected]
Artikel mottagna den 13 september 2010. Godkänd den 10 december 2010.