Patienter med långvarig valgusdeformitet i bakfoten är en kirurgisk utmaning eftersom det laterala mjukdelshöljet ofta redan är skadat, så att en korrigering till neutralläge innebär att mjukdelsvävnaderna utsätts för onödiga spänningar, vilket kan leda till problem med hudens stängning och sårläkning.

Traditionellt utförs trippelartrodeser genom ett snitt lateralt med ett mindre snitt medialt eller dorsalt för att få tillgång till talonavikularleden.

Nyligen har ett helt medialt tillvägagångssätt beskrivits för detta ingrepp1 och seniorförfattarna (PHC, RJS) har antagit detta tillvägagångssätt för korrigering av valgusdeformitet i bakfoten. Detta tillvägagångssätt har visat sig ge både en utmärkt korrigering av deformationen och en god andel fusioner.2 Nyligen har en kadaverstudie bekräftat att en tillfredsställande förberedelse av de subtalära, talonavikulära och kalcaneokuboida ledytorna kan uppnås genom ett enda medialt snitt.3

Vi hade som mål att utvärdera det mediala tillvägagångssättet självständigt för att avgöra om det minskade vanligt förekommande sårproblem och gav en adekvat korrigering av deformationen med en fusionsfrekvens som liknade den för det laterala standardtillvägagångssättet.

Förutom att tillämpa tekniken på trippelfusionsfusioner hos en patient använde vi den också när vi genomförde en samtidig trippel- och tibiotalar-kalcaneusfusion med hjälp av en intramedullär spik.

Patienter och metoder

Mellan januari 2006 och november 2006 genomgick åtta patienter med en stor fixerad valgusdeformitet som var olämplig för ett lateralt snitt en korrigering genom en medial ansats.

Fyra patienter hade en deformitet som var sekundär till reumatoid artrit, två patienter hade diabetes mellitus och Charcot-kollaps och två patienter hade en degenerativ kollapsa. Det var fyra män och fyra kvinnor med en medelålder på 67,5 år (56 till 78).

En patient genomgick en isolerad subtalär artrodese för att korrigera den fasta bakfotsvalgusen innan en stegvis total fotledsplastik (TAR) genomfördes. Fyra hade subtalar- och talonavicularfusion utan försök till fusion av calcaneocuboidleden och två hade trippelfusioner.

Två patienter hade preoperativa problem med återkommande ulceration medialt. Av dessa hade en av dem en tidigare misslyckad pantalarfusion med återkommande valgusdeformitet och medial ulceration med osteomyelit i den mediala malleolus. Detta korrigerades genom excision av den infekterade vävnaden och samtidig revision av artrodesen med hjälp av en retrograd tibiotalär-kalcaneal intramedullär spik.

Alla ingrepp utfördes av en av två dedikerade ortopediska fot- och fotledskirurger (PHC, RJS).

Den kirurgiska tekniken som användes var den som beskrivs av Myerson et al.1 Först förlängdes de peroneala senorna genom ett kort proximalt snitt som placerades väl bort från den komprometterade laterala huden för att underlätta korrigeringen av bakfoten. Ett 8 cm långt snitt i medianled gjordes med början från spetsen av den mediala malleolus och centrerat över talonavikularleden. Den talonavikulära ledkapseln snittades i längsled. Subperiostal exponering av talonavikularleden, inklusive frigörande av eventuella rester av senan från tibialis posterior, även om denna vanligtvis saknades, möjliggjorde nödvändig åtkomst. Det interosseösa ligamentet delades under direkt syn för att möjliggöra exponering av alla tre facetter av den subtalära leden. Resten av den talonavikulära ledkapseln dissekerades skarpt så att leden kunde distraheras och sinus tarsi rensas från mjukvävnad. De subtalära och talonavikulära lederna rensades sedan från ledbrosk och man var noga med att skydda senan till flexor hallucis longus och det mer bakåtvända neurovaskulära knippet.

Access to the calcaneocuboid joint was more difficult. Den calcaneocuboida ledkapseln och det bifurkativa ligamentet frigjordes genom skarp dissektion. Med hjälp av en lamina-spreidare i resterna av talonavikularleden preparerades de plana ytorna i den kalcaneokuboida leden. Lederna fixerades sedan internt med en kombination av skruvar och häftklamrar. Ingen bentransplantation användes. Patienterna immobiliserades i en icke-viktsbärande gips i sex veckor. Därefter mobiliserades de i viktbärande gips i ytterligare sex veckor. När de var helt viktbärande utan smärta och det fanns radiologiska tecken på fusion fick de mobilisera sig fritt i specialtillverkade skor.

I närvaro av mediala hudsår ändrades tekniken för att möjliggöra excision av den infekterade vävnaden. När samtidig artrodese av fotleden också utfördes förlängdes incisionen proximalt och den distala delen av den mediala malleolus exciderades för att möjliggöra tillgång till fotleden.

Korrigering av valgusdeformiteten mättes på stående anteroposterior (AP) röntgenbilder före och efter operationen, genom att mäta vinkeln mellan tibias axel och en linje mellan subtalarledens centrum och calcaneums axel, med hjälp av de preoperativa och de bästa tillgängliga postoperativa filmerna. Två kirurger (RJS, WFMJ) mätte vinklarna oberoende av varandra. De preoperativa röntgenbilderna jämfördes med den bästa tillgängliga röntgenbilden vid uppföljningen. Bevis på union gjordes utifrån klinisk och radiologisk bedömning. Kliniska bevis på fusion definierades som fullständig smärtfri viktbäring utan förändring av fotens position. Radiologisk union definierades som när ben kunde ses korsa leden. Såren bedömdes rutinmässigt två, sex och 12 veckor efter operationen och eventuella tecken på infektion eller sårnedbrytning noterades. Den kortaste uppföljningstiden var 12 veckor hos två patienter. Varje kompromiss av mjukdelshöljet skulle ha observerats vid tre månader och därför accepterade vi en minsta uppföljning.

Resultat

Det fanns inga problem med avseende på den primära sårläkningen och inga infektioner eller efterföljande nedbrytning av såren. Excision av nekrotisk vävnad i samband med medial ulceration var framgångsrik i de drabbade fallen och ingen djup infektion förekom i de efterföljande fusionerna.

Den genomsnittliga preoperativa fixerade valgusdeformiteten på 58,8° (45° till 66°) korrigerades till i genomsnitt 13,6° (7° till 23°). Patienterna visade alla tecken på fusion kliniskt och radiologiskt och hade stabila upprättstående fötter som kunde anpassas till skor (fig. 1). Medeltiden till fusion var 5,25 månader (3 till 9).

Det viktigaste resultatet var att undvika mjukdelskomplikationer samtidigt som man uppnådde en god korrigering av deformiteten.

Diskussion

Korrigering av allvarlig valgusbakfotsdeformitet är möjlig genom en medial ansats som beskrivits av Myerson et al,1 och Jeng et al.2,3. Vi har kunnat reproducera dessa resultat med korrigering av deformiteten samtidigt som vi har kunnat bevara de laterala strukturerna och uppnå en tillfredsställande artrodes. Vi har inte haft några problem med några av de mediala såren.

Det mediala tillvägagångssättet har dessutom möjliggjort excision av eventuella mediala sår som kan ha funnits och som kan ha äventyrat den interna fixeringen genom ett lateralt tillvägagångssätt. Vi hade kunnat modifiera snittet för att möjliggöra en samtidig fotledsfusion. AOFAS-poängen var inte särskilt användbar vid bedömningen av denna teknik eftersom den i stor utsträckning fokuserar på rörlighet (både i leden och vid gång). Patienter som sannolikt kommer att behöva denna operation har ofta redan stela fötter och flera andra komorbiditeter. Förekomsten av reumatoid artrit och Charcots sjukdom påverkar deras smärtpoäng och rörlighet avsevärt oberoende av deras fotproblem.

Det huvudsakliga syftet med ingreppet var att korrigera deformationen och att minska riskerna för hudbristningar och djupare infektioner.

Vi anser att det mediala tillvägagångssättet har fördelar jämfört med det vanliga laterala tillvägagångssättet i fall med allvarlig fixerad valgusdeformitet och instämmer med tidigare studier som har visat att goda vyer av alla leder kan erhållas för att möjliggöra en tillfredsställande förberedelse av ledytorna och en god korrigering av deformiteten.

Ingen förmåner i någon form har erhållits eller kommer att erhållas från en kommersiell part med direkt eller indirekt anknytning till ämnet för denna artikel.