Lunginflammation är en ledande orsak till sjuklighet och kortsiktig dödlighet (vanligen mätt under de första 30 dagarna efter diagnos) (1-4). De potentiella långtidskonsekvenserna av lunginflammation är dock fortfarande ett område där det görs intensiva utvärderingar. Flera studier har fokuserat på den långsiktiga risken för dödlighet bland patienter med lunginflammation. I de flesta studier hade patienter med allvarligare pneumoni en högre risk för långtidsdödlighet jämfört med patienter med mindre allvarlig pneumoni. Eftersom äldre patienter med försvagande komorbiditeter, inklusive diabetes och störningar i glukoshomeostasen, vanligtvis klassificeras i de högre riskkategorierna, skulle detta åtminstone delvis kunna förklara den högre risk som observerats bland patienter med allvarligare lunginflammation (3-8).

De flesta tidigare studier har varit relativt små till storleken eller med kort uppföljning, begränsat sig till patienter som lagts in på sjukhus med lunginflammation, eller inte inkluderat någon jämförelsegrupp av patienter utan lunginflammation. I det här numret av tidskriften presenterar Eurich och medarbetare (s. 597-604) en stor, prospektiv kohortstudie som jämför långtidsdödligheten bland vuxna patienter som skrevs in under 2000-2002 med ett besök på akutmottagningen eller en sjukhusvistelse för lunginflammation och en ålders- och könsmatchad jämförelsegrupp som valts ut bland patienter utan lunginflammation från samma miljöer och period (kontroller) (9). Forskarna använde också länkade administrativa databaser för att på ett heltäckande sätt övervaka efterföljande medicinska möten för både fall av lunginflammation och patienter utan lunginflammation. Under en medianuppföljning på 9,8 år var den långsiktiga dödligheten av alla orsaker signifikant högre bland patienter som hade drabbats av lunginflammation jämfört med kontroller, med ett justerat riskförhållande på 1,65 (95 % konfidensintervall, 1,57-1,73). Framför allt var dödsfall som rörde andningsorganen vanligare bland patienter som hade drabbats av lunginflammation än bland kontroller (24 % jämfört med 9 %).

Den ökade risken för långtidsdödlighet hos patienter med lunginflammation i förhållande till kontroller observerades konsekvent i alla åldersgrupper och för både sjukhus- och akutmottagningsmiljöer. Studiedesignen gjorde det också möjligt att utforska efterföljande sjukhusinläggningar och besök på akutmottagningen som registrerades under uppföljningen. Frekvensen av sjukhusinläggningar och besök på akutmottagningen för alla orsaker och lunginflammation var också högre bland patienter som hade drabbats av lunginflammation jämfört med matchade kontroller utan lunginflammation.

Ansträngningar för att förbättra förebyggande och hantering av lunginflammation är helt klart nödvändiga och skulle minska den relaterade kortsiktiga mortaliteten. Det är dock fortfarande oklart om de resultat som Eurich och medarbetare rapporterar kan användas direkt för att förutse minskningar av dödligheten på lång sikt i samband med förbättringar av förebyggande och hantering av lunginflammation. Dessa studier är av nödvändighet icke-experimentella, och det är svårt att ta hänsyn till faktorer som är svåra att mäta (t.ex. patienternas svaghet, rökning) (10). Det är svårt att fastställa ett orsakssamband mellan lunginflammation och långtidsdödlighet. Den potentiella effekten av förebyggande och hantering av lunginflammation måste beakta om lunginflammation är en riskfaktor eller en riskmarkör för långtidsdödlighet. Denna distinktion är viktig eftersom om lunginflammation är en kausal riskfaktor kan förebyggande av lunginflammation (t.ex. genom effektiv vaccination) verkligen förbättra den långsiktiga överlevnaden. Alternativt, om pneumoni bara är en riskmarkör för en underliggande och möjligen oidentifierad process som ökar risken för död, skulle pneumoni kunna vara användbar för att identifiera riskpatienter, men modifieringar av förekomsten av pneumoni skulle troligen inte ha någon effekt på långtidsdödligheten.

Det är intressant att notera att allvarligare pneumoni har ett starkare samband med dålig långtidsöverlevnad bland alla patienter med pneumoni och att sambandet mellan pneumoni och långtidsdödlighet fortfarande är signifikant efter statistisk justering för ålder och uppmätta komorbiditeter. Dessutom drabbades många patienter som drabbades av lunginflammation av återkommande händelser (3, 4). Huruvida vissa av dessa mönster utgör manifestationer av en underliggande process är okänt. I en provocerande studie som genomfördes på små barn med allvarlig eller återkommande invasiv pneumokocksjukdom beskrevs nyligen identifieringen av tydliga, men tidigare oidentifierade immunbrister hos 26 % av dessa barn (11). Svår invasiv sjukdom i dessa fall fungerade som en markör för dessa underliggande processer. Det är möjligt att vissa patienter med allvarligare eller återkommande lunginflammation, särskilt de som inte har några uppenbara riskfaktorer, utgör en distinkt högriskundergrupp som skulle kunna dra nytta av ytterligare utvärdering och förebyggande åtgärder. På samma sätt ökar rökning risken för lunginflammation (10) och ökar även den långsiktiga risken för dödlighet. Vissa rökare som drabbats av lunginflammation kommer således att ha en hög långsiktig risk för dödlighet som kan tillskrivas rökning snarare än lunginflammation. I detta förenklade scenario skulle en satsning på lunginflammation minska den relaterade kortsiktiga dödlighetsrisken, men skulle inte nödvändigtvis påverka den långsiktiga risken. Att rikta in sig på den underliggande processen (dvs. rökning) skulle dock minska lunginflammation och den kort- och långsiktiga dödligheten.

Och även om flera studier konsekvent har observerat ett samband mellan lunginflammation och långsiktig dödlighet, förblir flera frågor obesvarade. För det första har den biologiska rimligheten av ett orsakssamband inte klart fastställts. Ökade preinfektionsnivåer av markörer för inflammation är förknippade med en ökad risk för lunginflammation (12). Vissa studier har också noterat ett inflammatoriskt och prokoagulerande tillstånd bland patienter med lunginflammation som kvarstår långt efter sjukdomens kliniska manifestationer (13-15). Det finns ett starkt samband mellan lunginflammation och efterföljande kardiovaskulär sjukdom och försämrad njurfunktion (2, 16). På samma sätt är befintliga eller nytillkomna komorbiditeter, inklusive diabetes och glukosstörningar, också förknippade med en högre risk för dödlighet bland patienter med lunginflammation (7). Även om flera mekanismer kan vara inblandade i dessa associationer har en samlande förklaring ännu inte formulerats (3, 4). För det andra, även om tillstånd som signifikant ökar dödligheten av alla orsaker är av stort intresse, är det en utmaning att använda den ospecifika långtidsdödligheten av alla orsaker som studiens resultat, eftersom det är osannolikt att lunginflammation påverkar alla orsaker till långtidsdödlighet lika mycket. Den rapporterade skillnaden i dödsfall till följd av sjukdomar i andningsorganen är värdefull, men huruvida lunginflammation ökar risken för långtidsdödlighet till följd av en specifik sjukdom i andningsorganen är oklart. Den bedömningen kan ge insikter om eventuella underliggande respiratoriska processer som antingen föregick eller utlöstes av lunginflammationen. För det tredje omfattar lunginflammation ett antal olika orsaker, inklusive flera patogener som är svåra att identifiera (1). I de flesta tidigare studier har pneumoni använts som en allmän sjukdom utan hänsyn till den specifika etiologin eller den behandling som erhållits. Vissa studier har beskrivit en ökad långtidsdödlighet efter pneumokockpneumoni jämfört med den förväntade dödligheten i den allmänna befolkningen (17). Dessa bedömningar och eventuella jämförelser med lunginflammation av olika etiologier kan dock vara svåra på grund av begränsningarna i nuvarande bakterie- och virusdiagnostik (1). Huruvida den observerade långtidsdödligheten varierar beroende på pneumoniens etiologi är fortfarande oklart.

Identifiering och erkännande av patienter med pneumoni som en grupp med hög risk för långtidsdödlighet verkar motiverat. Ytterligare studier behövs för att komplettera det genomtänkta arbetet av Eurich och medarbetare och för att klargöra i vilken utsträckning pneumoni är en oberoende orsak till långtidsdödlighet eller om pneumoni fungerar som en markör för en annan underliggande process. Om man under tiden tar itu med kända modifierbara orsaker till lunginflammation och långtidsdödlighet, t.ex. rökning, skulle man maximera folkhälsoeffekten på de kort- och långsiktiga konsekvenserna av lunginflammation.