– Artefakter. Även om OCT är till hjälp vid övervakning av glaukoms progression måste vi vara medvetna om artefakter, som kan leda till feltolkningar.

En typ av artefakt som kan påverka RNFL-mätningen avsevärt är segmenteringsfel, där bildprogramvaran felaktigt identifierar de främre och bakre RNFL-gränserna eller avgränsar RNFL-skiktet ofullständigt. Enligt en studie (även om den endast gällde en enhet) förekommer denna artefakt i 11,46 procent av RNFL-skanningarna.10 Dessutom kan patologiska förändringar i ögat påverka RNFL-mätningarna. Media opaciteter i form av corneal haze, katarakt och glaskroppsrester kan leda till en falsk minskning av RNFL-tjockleken, medan myeliniserad RNFL, epiretinal membran, svullnad av ONH och peripapillär näthinna kan öka RNFL-mätningarna på ett felaktigt sätt.

En annan vanlig artefakt är decentrering, som rapporterades i 27,8 procent av Spectralis-avläsningarna.10 Om skanningen inte är centrerad på synnervshuvudet verkar RNFL tunnare i vissa sektorer och tjockare i andra. Denna och andra artefakter kan vara vanligare i myopiska ögon, som är långsträckta och ofta har peripapillär atrofi (figur 1). Därför är det viktigt att klinikern granskar de faktiska skanningarna tillsammans med signalstyrkan (tabell 1), innan man bedömer progression baserat på sektorer eller förlitar sig på programvara för progressionsanalys. Lyckligtvis har artefakter i OCT-apparater minskat med tiden i takt med att tekniken har förbättrats.

Makulära skanningen

Ungefär hälften av de retinala gangliecellerna befinner sig i makularegionen. Glaukom kan orsaka gallring av makula tidigt i sjukdomsförloppet, särskilt den nedre makula, från vilken de retinala gangliecellerna projicerar till diskens inferotemporala region. Tidigare histologiska studier har visat att gallring av makula på grund av selektiv förlust av retinala ganglieceller förekommer vid glaukom. Forskning har visat att avbildning av näthinnans tjockleksförlust i makula är ett känsligt mått för att upptäcka tidigt glaukom.11

– Diagnos och skanningsprotokoll för makulärt OCT. Var och en av de tre OCT-apparaterna ger en annan skanning av makula (exempel finns i tabell 1). Cirrus använder Ganglion Cell Analysis (GCA) för att mäta tjockleken på gangliecellens inre plexiforma lager (GCIPL, gangliecellsskikt + inre plexiforma lager); GCIPL och det nedre GCIPL har det bästa diagnostiska värdet för glaukom. Spectralis utför en volymskanning av makula, presenterar tjockleken i ett 8 x 8 mm rutnät orienterat på axeln mellan fovea och skiva och ger asymmetrianalys mellan de två ögonen, vilket har visat sig vara användbart vid glaukomdiagnostik.12 RTVue mäter GCC i en skanning som inte är centrerad på fovea, utan är förskjuten så att den omfattar mer av den temporala makula. Hos patienter med fokal gallring av peripapillärt RNFL har makulaskanningar en diagnostisk förmåga som liknar RNFL-tjocklek för att upptäcka glaukomskador och underlätta diagnosen av glaukom.13

I motsats till synnerven och det peripapillära området, där blodkärlen är rikliga, är makulan relativt tom på stora blodkärl. På samma sätt kan diskstorleken vara varierande, medan makulaområdet är jämförelsevis enhetligt bland patienterna. Hos personer med stora områden av peripapillär atrofi eller hög myopi är därför makulans inre retinaskikt mindre påverkat än RNFL. Hos myopiska patienter kan asymmetri mellan övre och undre GCIPL-tjocklek förekomma vid tidigt glaukom, och en skillnad på 5 µm anses vara misstänkt för glaukom. Ansträngningar pågår för att utveckla normativa databaser för myopiska individer för att förbättra den diagnostiska förmågan hos macular OCT.

– Övervakning av utvecklingen med macular OCT. Genomsnittlig GCIPL-tjocklek hos normala personer har rapporterats vara 82,1 ±6,2 µm, där den superonasala sektorn är den tjockaste och den nedre sektorn den tunnaste.14 I likhet med RNFL genomgår även den makulära GCIPL en slitning med åldrandet med en hastighet av cirka -0,31 µm/år.15 Förutom ålder kan andra faktorer som kan påverka den makulära näthinnetjockleken vara kön, den centrala hornhinnans tjocklek, axiallängd och RNFL-tjocklek.

Den genomsnittliga GCIPL-tjockleken är cirka 75,2 ±6,8 µm vid tidigt glaukom; den tunnas ut till 64,4 ±8,4 µm vid måttligt glaukom och till 55,6 ±7,6 µm vid avancerat glaukom.16 En genomsnittlig GCIPL-tjockleksförändring på mer än 4 µm tyder på glaukomprogress. Vid glaukomprogression är makulära tjockleksförändringar synliga som en bågformad defekt på tjockleks- och progressionsförändringskartorna. Makulära parametrar kan också påverkas av golveffekten, även om detta inträffar senare i sjukdomsförloppet än vad som ses i RNFL. Studier har faktiskt visat att vid avancerat glaukom, när RNFL-tjockleken är under 55 µm, kan förändringen av GCIPL-tjockleken fortfarande korrelera med funktionell skada mätt med 10-2 VF. Golveffekten i makulära GCIPL-mätningar observeras vid en genomsnittlig tjocklek på cirka 45 µm.

Makulär GCIPL-tjocklek har visat signifikant korrelation med funktion när VF-förlust mäts med 10-2 snarare än 24-2 på Humphrey Standard Automated Perimetry (SAP). Detta gäller särskilt för genomsnittlig GCIPL och den inferiöra sektorn. Dessutom kan inbyggd programvara hjälpa kliniker att övervaka progressionen i macular OCT. Cirrus-HD OCT har Guided Progression Analysis, som baseras på både händelse och trend. Denna analys kräver minst fyra högkvalitativa makulära skanningar (två vid baslinjen och två vid uppföljningen). Om en minskning av tjockleken observeras i den första uppföljningsskanningen kodas pixeln som gul. Om den upptäcks senare kodas pixeln som röd. RTVue OCT ger GCC-kartan ytterligare parametrar som GLV (global loss volume) och FLV (focal loss volume), som kan upptäcka strukturell progression vid tidigt glaukom.

Artefakter kan också förekomma vid makulära OCT-skanningar, i likhet med RNFL OCT. En vanlig artefakt är segmenteringsfel. När det gäller GCIPL kan dessa visas som segment av blått på tjocklekskartan i form av ett hjul, vilket ibland kallas propellertecken. En annan vanlig artefakt är decentrering av skanningen, vilket kan leda till att makula felaktigt mäts som för tjock eller för tunn. Varje mätning under 40 µm bör varna klinikern för en artefakt. Hos en patient med betydande retinapatologi, t.ex. makuladegeneration, cystoidt makulaödem eller epiretinal membran, bör makulatjockleken inte användas för att övervaka glaukom. En detaljerad undersökning av makula är således nödvändig för att utesluta sådan patologi.

RNFL + makulaskanningar

Makulaskanningar har visat sig vara kliniskt användbara för att upptäcka tidigt glaukom, men förändringar i RNFL-tjocklek upptäcks lättare på grund av den snabbare RNFL-förlusten vid glaukomutveckling. Man bör också vara medveten om att ”fluktuationer” i tjockleksvärdena kan förekomma från skanning till skanning, och se till att granska en serie OCT-bilder innan man bekräftar progression (figur 1).

I avancerat glaukom, när RNFL når golvet (tabell 1, Cirrus RNFL OCT-exempel), kan makulärt OCT vara mer användbart. Detta kan också gälla patienter med myopi, som har variabilitet i diskmorfologi och peripapillär atrofi. I båda situationerna måste vi försäkra oss om att det inte finns någon annan patologi som påverkar makula innan vi förlitar oss på den för att övervaka progressionen. Nyare OCT-apparater, t.ex. svepande OCT:er, kan kombinera makula- och RNFL-analys, även om den kliniska nyttan för detta inte har visats fullt ut.

The Optic Nerve Head Scan

Skivparametrar som mäts med OCT har inte accepterats i stor utsträckning, troligen på grund av variabiliteten i skivstorlek, lutning, torsion, peripapillär atrofi och andra potentiella artefakter. Cirrus och RTVue använder ett godtyckligt referensplan; Spectralis däremot mäter ONH med minsta kantbredd vid Bruchs membranöppning (BMO-MRW), som inte är beroende av ett godtyckligt referensplan. BMO-MRW mäter den minsta tjockleken på den neuroretinala randen vid Bruch’s membranens avslutning. Dessutom positionerar Glaucoma Module Premium Edition i Spectralis skanningarna enligt foveal-BMO-axeln för att minimera variabiliteten i skivans position. Medelvärde och inferotemporal BMO-MRW har en diagnostisk förmåga som är jämförbar med RNFL och macular OCT. Nyttan av BMO-MRW för att övervaka progression har ännu inte fastställts i stora studier.

En annan punkt att notera är att nuvarande OCT-teknik inte kan avbilda diskblödning, vilket har fastställts som ett kliniskt tecken på glaukomprogression. Fokal gallring av RNFL mätt med OCT och förlust av synfältskänslighet – ofta i den paracentrala regionen – följer på förekomsten av en DH inom ett till två år (figur 2). Därför är det viktigt att utföra en detaljerad undersökning av synskivan vid varje besök.

Slutsatsen är att övervaka progressionen är en viktig del av glaukomvården, och OCT har visat sig vara ett kvantitativt och tillförlitligt verktyg för övervakning. Det bör dock användas tillsammans med klinisk utvärdering och testning av synfältet. Dessutom kan olika stadier av glaukom kräva olika övervakningsverktyg. Vid tidigt glaukom kan OCT av RNFL och makula vara viktigt för patienter med normala eller opålitliga synfältstester. Vid måttligt glaukom hjälper korrelationen mellan OCT-mätningar och VF-tester till att bekräfta utvecklingen. Vid avancerat glaukom måste vi vara medvetna om golveffekten i RNFL-OCT-mätningar och överväga användningen av macula-OCT och 10-2 synfältstester för att upptäcka progression. Det är troligt att vi i takt med att nyare teknik och bättre programvara utvecklas kommer att använda OCT inte bara för att övervaka glaukom utan också för att få en bättre förståelse för varför glaukom uppstår och hur denna sjukdomsprocess kan variera mellan individer, med OCT-angiografi som möjligen inleder denna nya era. Tills vidare bör vi när vi övervakar glaukomutvecklingen kombinera vår kliniska utvärdering – med särskild uppmärksamhet på diskblödning – med en bedömning av synfältet och en god förståelse för OCT och dess begränsningar. REVIEW

Dr Saini är glaukomforskare vid Massachusetts Eye and Ear. Dr Shen är biträdande professor i oftalmologi vid Harvard Medical School och chef för glaukomstipendieprogrammet vid Massachusetts Eye and Ear.

Dr Shen får forskningsstöd från Topcon. Dr Saini har inga ekonomiska intressen i någon produkt som diskuteras.

1. Quigley HA, Green WR. Histologin vid glaukomskupning och skador på synnerven hos människor: Klinisk-patologiskt samband i 21 ögon. Ophthalmology 1979;86:10:1803-1827.

2. Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Hart RT. Tre-dimensionell rekonstruktion av normal och tidig glaukomapans bindväv i synnerverna. Investig Ophthalmol Vis Sci 2004;45:12:4388-4399.

3. Strouthidis NG, Grimm J, Williams GA, Cull GA, Wilson DJ, Burgoyne CF. En jämförelse av morfologin hos optiska nervhuvudet med hjälp av spektral optisk koherenstomografi och histologi i serie. Investig Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3:1464.

4. Leite M, Rao H, Weinreb R, Zangwill L, Bowd C, Sample P, Tafreshi A, Medeiros F. Överenskommelse mellan instrument för optisk koherenstomografi med spektralområde för bedömning av tjockleken på det retinala nervfiberlagret. Am J Ophthalmol 2011;151:1: 85-92.

5. Kanamori A, Nakamura M, Escano MFT, et al. Utvärdering av glaukomatösa skador på retinala nervfiberlagrets tjocklek mätt med optisk koherenstomografi. Am J Ophthalmol 2003;135:4:513-520.

6. Sayed MS, Margolis M, Lee RK. Grön sjukdom vid optisk koherenstomografi-diagnostik av glaukom. Curr Opin Ophthalmol 2017;28:2:139-153.

7. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL. Interokulär symmetri i peripapillär retinal nervfiberlagertjocklek mätt med cirrus HD-OCT i friska ögon. Am J Ophthalmol 2011;151:3:514-521.e1.

8. Banegas SA, Anton A, Morilla A, et al. Utvärdering av den retinala NFL-tjockleken, den genomsnittliga avvikelsen och synfältsindexet vid progressivt glaukom. J Glaucoma 2016;25:3:e229-e235.

9. Lavinsky F, Wu M, Schuman JS, et al. Can macula and optic nerv head parameters detect glaucoma progression in eyes with advanced circumpapillary retinal nerve fiber layer damage? Ophthalmology 2018;125:12:1907.

10. Liu Y, Simavli H, Que CJ, et al. Patientegenskaper som är associerade med artefakter i spectralis optisk koherenstomografibildning av det retinala nervfiberlagret vid glaukom. Am J Ophthalmol 2015;159:3:565-76.

11. Zeimer R, Asrani S, Zou S, et al. Kvantitativ upptäckt av glaukomskador vid bakre polen genom kartläggning av näthinnans tjocklek: En pilotstudie. Ophthalmology.1998;105:2:224-231.

12. Asrani S. Ny programvarustrategi för glaukomdiagnostik. Arch Ophthalmol 2011;129:9:1205.

13. Kim MJ, Park KH, Yoo BW, et al. Jämförelse av makulära GCIPL- och peripapillära RNFL-avvikelsekartor för upptäckt av glaukomatöga med lokaliserad RNFL-defekt. Acta Ophthalmol 2015;93:1:e22-e28.

14. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL, et al. Profil och prediktorer för normal tjocklek av ganglieceller-innersta plexiforma skiktet mätt med frekvensdomän optisk koherenstomografi. Investig Ophthalmol Vis Sci 2011;52:11:7872-7879.

15. Lee WJ, Baek SU, Kim YK, et al. Hastigheterna för gallring av gangliecellerna och det inre plexiforma lagret i normala ögon, ögon med öppenvinkelglaukom och pseudoexfoliationsglaukom: En trendbaserad analys. Investig Ophthalmol Vis Sci 2019;60:2:599-604.

16. Xu X, Xiao H, Guo X, et al. Diagnostisk förmåga av tjockleken på makulära ganglieceller-innersta plexiforma skiktet hos glaukommisstänkta. Med (United States) 2017;96:51:e9182.