av Michael H. Crawford, MD, Editor

SYNOPSIS: En analys av tre stora prospektiva databaser visade att 2017 års reviderade definition av American College of Cardiology/American Heart Association av isolerad diastolisk hypertoni som > 80 mmHg istället för den tidigare definitionen > 90 mmHg resulterade i en 5 % högre prevalens av diastolisk hypertoni. Detta var inte signifikant förknippat med kardiovaskulära sjukdomar.

Källan: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Association of isolated diastolic hypertension as defined by the 2017 ACC/AHA blood pressure guideline with incident cardiovascular outcomes. JAMA 2020;323:329-338.

I 2017 omdefinierade American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) hypertoniriktlinjerna diastolisk hypertoni (DH) som > 80 mmHg baserat på expertutlåtande, inte försök. McEvoy et al försökte fastställa prevalensen av DH enligt dessa reviderade riktlinjer och bedöma sambandet mellan DH som definierats på detta sätt och utfallet av kardiovaskulära sjukdomar (CVD).

För att uppnå dessa mål analyserade de tvärsnittsdata från NHANES-databasen (National Health and Nutrition Examination Survey) från 2013-2016 års undersökning av vuxna i USA och longitudinella data från ARIC-studien (Atherosclerosis Risk in Communities), den andra undersökningen 1990-1992 med uppföljning fram till 2017. De longitudinella resultaten validerades i NHANES från 1988-1994, NHANES 1999-2014 och Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II-kohorten från grunddata 1989. I NHANES och ARIC mättes blodtrycket (BP) efter fem minuters sittande, och medelvärdet av två till tre mätningar användes. I ARIC mättes även högkänsligt troponin och NT-proBNP. De förspecificerade resultaten för kardiovaskulära sjukdomar (CVD) i ARIC var aterosklerotisk CVD, hjärtsvikt (HF) och kronisk njursjukdom (CKD). ASCVD var en sammansättning av hjärtinfarkt, ischemisk stroke eller CVD-död. Känslighetsanalyser utfördes för ålder, systoliskt blodtryck och antihypertensiv behandling.

Efter att ha uteslutit patienter med saknade uppgifter och ålder < 20 år fanns 9 590 NHANES-patienter tillgängliga, av vilka DH förekom hos 1,3 % enligt JNC 7-kriterierna (> 90 mmHg) och 6,5 % enligt ACC/AHA-kriterierna från 2017. Få rekommenderades för läkemedelsbehandling enligt någon av definitionerna (1,6 % respektive 2,2 %). Bland de > 14 000 ARIC-patienterna i åldern 46-69 år, efter att ha uteslutit dem med systoliskt högt blodtryck, uppfyllde 2 % JNC 7-kriterierna för DH och 11 % ACC/AHA-kriterierna. De med isolerad DH var oftare yngre, män, svarta, överviktiga eller hade lipidavvikelser. Under en medianuppföljning på 25 år fanns det, jämfört med normalt blodtryck, inga statistiskt signifikanta samband mellan DH och det sammansatta resultatet ASCVD, HF eller CKD (hazardkvot , 1,03; 95 % konfidensintervall , 0,93-1,15) eller någon av de enskilda slutpunkterna. Känslighetsanalyser ändrade inte resultaten. I NHANES-valideringskohorten var DH inte förknippat med dödsfall av alla orsaker eller CVD-död (HRs, 0,92 respektive 1,17). Liknande resultat sågs i CLUE:s valideringskohort (HR, 1,02 för båda slutpunkterna). I ARIC fanns det inte heller några signifikanta samband mellan DH och hjärtbiomarkörer (troponin, BNP). Författarna drog slutsatsen att i denna analys av flera populationer av amerikanska vuxna var isolerad DH enligt ACC/AHA-definitionen från 2017 mer utbredd än med JNC 7-definitionen, men att den inte var signifikant förknippad med CVD-utfall.

KOMMENTAR

Riktlinjerna från 2017 års ACC/AHA- riktlinjer för behandling av högt blodtryck orsakade en hel del kontroverser om den strängare definitionen av systolisk hypertoni till > 130 mmHg. Sådana mätningar kretsade främst kring äldre individer hos vilka det systoliska blodtrycket naturligt tenderar att öka med åldern och hos patienter med tillstånd som kranskärlssjukdom där högre tryck kan krävas för att perfundera myokardiet. I andra änden av spektrumet finns personer med isolerad DH som oftare tenderar att vara unga män. Den nya definitionen av DH ökade prevalensen flera gånger jämfört med den tidigare JNC 7-definitionen. Detta beslut baserades till stor del på äldre epidemiologiska data som visade en ökad risk för att utveckla CVD vid diastoliskt blodtryck > 75 mmHg och expertutlåtanden. Detta medförde psykologiska, sociala och ekonomiska konsekvenser, så det är inte en trivial fråga.

Denna analys av NHANES- och ARIC-data visade emellertid inte på någon ökning av CVD-händelser eller dödlighet. Kanske ännu viktigare är att det inte fanns någon signal om subkliniska organskador, vilket framgår av att det inte fanns några signifikanta förändringar i troponin och BNP. Tidigare studier har visat ett samband med DH och utvecklingen av senare systolisk hypertoni, vilket inte analyserades i denna studie. Trots denna möjlighet finns det ingen indikation för läkemedelsbehandling av isolerad DH. Detta råd överensstämmer med HOT-studien (Hypertension Optimal Treatment), som inte visade någon fördel med att sänka det diastoliska blodtrycket från 90 till 80 mmHg. Periodisk övervakning av systolisk hypertoni verkar rimlig.

Det fanns vissa begränsningar i McEvoy et al:s arbete. Även om flera känslighetsanalyser och jämförelser med andra databaser genomfördes finns det alltid en möjlighet till kvarstående förväxling. I ARIC var den lägsta åldern för deltagande dessutom 48 år, så dessa resultat kanske inte gäller för yngre personer. Ändå överensstämde resultaten med NHANES-data, där den lägsta åldern var 20 år, och CLUE, där medianåldern var 42 år.

Det är dessutom så att de studier som användes inkluderade patienter med antihypertensiv behandling. Hos sådana patienter skulle varje intervention vara en upptrappning av behandlingen för att ytterligare sänka det diastoliska blodtrycket. Känslighetsanalyser för att justera för denna faktor ändrade inte resultaten. Slutligen var deltagarna i ARIC-undersökningen tvungna att själv identifiera sig som antingen svarta eller vita, så det är möjligt att resultaten inte är tillämpliga på andra ras- eller etniska grupper. Å andra sidan inkluderade NHANES alla etniciteter i proportion till den amerikanska befolkningen, och resultaten var desamma i denna population.

Trots alla dessa potentiella svagheter var detta en stor studie av tre befolkningskohorter som alla visade samma resultat. Isolerad DH verkar inte vara en patologisk enhet, men kan ändå representera ungefär en fjärdedel av de amerikanska vuxna som har rekommenderats BP-behandling sedan införandet av ACC/AHA-riktlinjerna från 2017. Det är dags att på nytt granska den diastoliska komponenten i kontroversen kring dessa nya riktlinjer.