Es gab eine Zeit, in der die Diagnose Diabetes relativ einfach zu stellen war. Wenn der Nüchtern-Plasmaglukose-Wert über 7 mmol/L oder der Zufallsglukose-Wert (Zwei-Stunden-Wert beim oralen Glukose-Toleranztest) bei einem symptomatischen Patienten einmal oder bei einem asymptomatischen Patienten zweimal über 11,1 mmol/L lag, hatte man die Diagnose.

Jedoch ist der HbA1c-Wert inzwischen als diagnostischer Test in der Praxis gelandet. Im Prinzip bringt dies Vorteile mit sich – es sind keine Nüchtern- oder oralen Glukosetests erforderlich, und er ist viel einfacher zu interpretieren, mit einem einzigen diagnostischen Cut-off (48 mmol/mol).

Aber seine Einführung hat auch zu Unsicherheit geführt. Ist er in allen Situationen anwendbar? Nein. Sind Nüchtern- und Zufallsglukosetests immer noch sinnvoll? Ja. Wird jeder Test die Diagnose mit der gleichen Zuverlässigkeit stellen? Vielleicht nicht. Woher weiß ich, wann ich einen HbA1c-Test und wann einen Plasmaglukosetest durchführen sollte? Dazu kommen wir noch.

In den meisten Fällen reicht ein einmaliger HbA1c-Wert von >48mmol/mol (6,5% in „altem Geld“) aus, um die Diagnose Diabetes mellitus zu stellen. Natürlich sagt er nichts darüber aus, welchen Typ von Diabetes der Patient hat, aber statistisch gesehen handelt es sich in 90 % der Fälle um Typ 2.

In den Ausnahmefällen müssen Sie mit klinischem Scharfsinn den jungen, schlanken, ketotischen Typ-1-Patienten, die schwangere Schwangerschaftsdiabetikerin, den abgemagerten, malabsorptiven Patienten mit chronischer Pankreatitis usw. erkennen.

Wichtige Vorbehalte

Unter dieser Einfachheit gibt es eine Schicht wichtiger Vorbehalte.

Ein osmotisch symptomatischer, hyperglykämischer, ketotischer, wahrscheinlich Typ-1-Diabetes-Kandidat kann so schnell eine Hyperglykämie entwickelt haben, dass sein HbA1c-Wert die diagnostische Schwelle noch nicht überschreiten konnte.

Die Zeitspanne für den HbA1c-Wert hängt mit der langsam fortschreitenden, nicht-enzymatischen kovalenten Glykosylierung des Hb-Moleküls, der langsamen Umsatzzeit des Hb und der relativ langen Lebensdauer der roten Blutkörperchen zusammen.

Ein normaler HbA1c-Wert schließt bei Vorliegen von Symptomen und Hyperglykämie die Diagnose eines Diabetes nicht aus. Dies ist der erste Fall, in dem Plasmaglukosetests noch eine Rolle spielen, und bei dieser Art von Präsentation wäre HbA1c der falsche Test.

Gestationsdiabetes

Gestationsdiabetes (GDM) ist eine eigenständige Entität und ist das nächste Beispiel, bei dem HbA1c der falsche Test ist.

Es wird viel darüber diskutiert, wie man GDM diagnostizieren sollte, wobei sich die American Diabetes Association, NICE, WHO und die International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups an der Diskussion beteiligen.

Lokale Geburtskliniken haben fast immer ihre eigenen Richtlinien für den bevorzugten Test für GDM, aber eine Kombination aus mangelnder Sensitivität und Einschränkungen in Bezug auf die Dauer/Geschwindigkeit des Auftretens der Hyperglykämie bedeutet, dass HbA1c nicht der richtige Test für die Diagnose von GDM ist.

Hämoglobinopathie

Die Hämoglobinopathie ist ein weiteres Beispiel dafür, dass der HbA1c-Test für die Diagnose von Diabetes seine Grenzen hat. Manchmal hat der Patient eine nicht diagnostizierte Hämoglobinopathie, und es gibt wenig, was man tun kann, außer einen nicht-diagnostischen HbA1c-Wert mit Vorsicht zu behandeln, wenn der klinische Verdacht hoch ist.

In Fällen, in denen eine bereits bestehende Diagnose einer Hämoglobinopathie bekannt ist, kann es jedoch sinnvoll sein, auf Nüchternglukose, Zufallsglukose oder sogar einen formalen oralen Glukosetoleranztest zurückzugreifen.

Eisenmangel

Eisenmangel stellt eine besondere Herausforderung für die Verwendung von HbA1c als diagnostischer Test in der Primärversorgung dar.

Der DH-Beratungsausschuss für die Verwendung von HbA1c empfiehlt, diesen Test bei Vorliegen von Eisenmangel nicht einzusetzen. Die Prävalenz von Eisenmangel in der älteren Bevölkerung in der Primärversorgung ist relativ hoch, was die Frage aufwirft, welcher Grad an Eisenmangel signifikant ist?

Die Antwort ist, dass dies nicht klar abgegrenzt ist, so dass derzeit die Politik der Perfektion darin bestehen muss, HbA1c nicht als diagnostischen Test zu verwenden, wenn ein bekannter Grad an Eisenmangel vorhanden ist.

Andere Umstände

Zusätzlich zu diesen drei Umständen gibt es eine anerkannte Liste anderer Situationen, in denen HbA1c nicht für die Diagnose verwendet werden sollte und auf Plasmaglukose basierende Methoden eingesetzt werden sollten. Diese sind:

• Kinder und Jugendliche.
• Patienten mit Verdacht auf Diabetes von weniger als zwei Monaten Dauer.
• Patienten mit hohem Diabetesrisiko, denen es akut nicht gut geht.
• Patienten, die Medikamente einnehmen, die eine rasche Verschlechterung der Glykämie verursachen können (z. B. Steroide).
• Nach akuter Schädigung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis, Bauchspeicheldrüsenoperation).
• Andere Faktoren, die die Hb-Dynamik beeinflussen und den Test ungültig machen können, wie kürzlich erfolgte Transfusionen, Nierenversagen und hämatologische Erkrankungen.

Eine weitere Frage, die sich bei der Umstellung von der Plasmaglukosediagnose auf die HbA1c-Diagnose stellt, ist, was mit denjenigen zu tun ist, bei denen früher eine gestörte Nüchternglukose oder eine gestörte Glukosetoleranz diagnostiziert wurde.

Die kurze Antwort lautet, dass ein solcher „Prädiabetes“ nach den HbA1c-Kriterien immer noch besteht, jetzt aber durch HbA1c-Werte von 42-48mmol/mol gekennzeichnet ist.

Schlussfolgerung

HbA1c hat den Plasmaglukosetest als ersten Test für die Diagnose von Diabetes abgelöst. Es gibt jedoch Umstände, unter denen er nicht verwendet werden sollte, und diese hängen hauptsächlich mit einem schnell ansteigenden Glukosespiegel zusammen, der sich noch nicht in einer erhöhten Hb-Glykosylierung niedergeschlagen hat (z. B. Typ-1-Diabetes), oder mit Umständen, die den Hb-Umsatz verändern.

Die Plasmaglukose ist nach wie vor ein vollkommen akzeptabler Test und ist der Test der ersten Wahl, wenn HbA1c nicht empfohlen wird. Der diagnostische Grenzwert für HbA1c liegt bei 48 mmol/mol und für Plasmaglukose bei 7 mmol/L im Nüchternzustand und 11,1 mmol/L nach einer zufälligen oder zweistündigen Glukosebelastung in einem oralen Glukosetoleranztest mit 75 g.

• Dr. Turner ist beratender Diabetologe am Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust. Er ist der Autor von www.diabetesbible.com, das Ärzten und Krankenschwestern kostenlose praktische Anleitungen zur Diabetesdiagnose und -behandlung bietet.