Spontaner Hämopneumothorax: Eine seltene Ursache für eine unerklärliche hämodynamische Instabilität bei einem jungen Patienten
Abstract
Der spontane Hämopneumothorax ist eine seltene und potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die bei etwa 1-12 % der Patienten mit Spontanpneumothorax auftritt und eine bemerkenswerte Vorliebe für männliche Patienten aufweist. Sie kann mit Anzeichen eines hypovolämischen Schocks ohne erkennbare Ursache auftreten. Zwar gibt es keine spezifischen Leitlinien für die Behandlung von Patienten, bei denen ein solcher Pneumothorax diagnostiziert wird, doch wird in der Literatur nach wie vor eine breite Debatte über die Auswahl der Patienten für einen chirurgischen Eingriff geführt, und in letzter Zeit scheint es einen Trend zu geben, der eine frühzeitige chirurgische Intervention begünstigt. Die videoassistierte Thoraxchirurgie erweist sich als hervorragende Option für stabile Patienten und gilt inzwischen als Goldstandard für die Behandlung des spontanen Hämopneumothorax. Wir berichten über den Fall eines 17-jährigen männlichen Patienten, der sich mit plötzlichen Brustschmerzen und Dyspnoe in der Notaufnahme vorstellte, ohne dass es zuvor Hinweise auf ein Trauma gab. Bei der Aufnahme wies der Patient Hypotonie, Tachykardie und Blässe der Haut auf. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte einen Hydropneumothorax im linken Hemithorax; daraufhin wurde eine Thoraxdrainage gelegt, aus der zunächst 2000 ml Blut abgeleitet wurden.
1. Einleitung
In den letzten anderthalb Jahrhunderten hat sich der spontane Hämopneumothorax (SHP) in der Literatur als seltene und gut dokumentierte Entität herauskristallisiert, die erstmals 1828 von Laënnec beschrieben wurde und etwa 1-12 % aller Spontanpneumothoraces kompliziert. Obwohl selten, ist die SHP ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand und muss daher im Zusammenhang mit einer plötzlich auftretenden unerklärlichen hämodynamischen Instabilität, insbesondere bei jungen Männern, in Betracht gezogen werden, da eine angemessene und sofortige Behandlung in diesen Fällen ein entscheidender Faktor sowohl für den Behandlungserfolg als auch für die Verbesserung der Prognose ist.
Obwohl die Rolle der verschiedenen chirurgischen Modalitäten bei der Behandlung der SHP in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen hat, gibt es in der Literatur nach wie vor unterschiedliche Meinungen über die Indikation, den idealen Zeitpunkt für die Durchführung und die Möglichkeit einer isolierten konservativen Behandlung in ausgewählten Fällen .
Wir beschreiben den Fall eines 17-jährigen Patienten, der sich mit plötzlich einsetzender Atemnot und Anzeichen einer Hypovolämie vorstellte, und diskutieren den aktuellen Stand der Wissenschaft zu dieser Erkrankung.
2. Fallvorstellung
Ein 17-jähriger männlicher Patient stellt sich in der Notaufnahme mit einer zweistündigen Anamnese plötzlich auftretender linksseitiger Brustschmerzen vor, die sich durch die Atmung verschlimmern, nicht auf andere Stellen ausstrahlen und mit Kurzatmigkeit einhergehen. Der Patient gab an, in letzter Zeit kein Trauma erlitten zu haben, und seine Krankengeschichte war unauffällig. Bei der Aufnahme zeigten die Vitalparameter eine Temperatur von 34,5 °C, einen Blutdruck von 80/40 mmHg, eine Herzfrequenz von 125 Schlägen/Minute und eine Atemfrequenz von 24 Atemzügen/Minute bei einer Sauerstoffsättigung von 98 % bei Raumluft. Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient dyspnoisch und wies erhebliche schmerzhafte Beschwerden auf. Bei der kardiopulmonalen Untersuchung fielen dumpfe Herztöne im Mitralfokus und abgeschwächte Atemgeräusche im linken Hemithorax auf. Das Elektrokardiogramm (EKG) zeigte einen normalen Sinusrhythmus, und die ersten Laborergebnisse wiesen lediglich einen Hämoglobinwert von 8 mg/dl auf. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR) zeigte einen linksseitigen Hydropneumothorax (Abbildung 1).
Eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs ergab einen Kollaps der linken Lunge mit deutlicher Abweichung des Mediastinums zur rechten Seite (Abbildung 2). Eine Thorakozentese bestätigte das Vorhandensein von Blut in der Pleurahöhle. Daraufhin wurde eine Thoraxdrainage in den 5. Interkostalraum gelegt, aus der Luft und 2000 ml Blut abgelassen wurden. Nach der Verabreichung von zwei Einheiten gepackter roter Blutkörperchen stabilisierten sich die Vitalzeichen des Patienten und seine Symptome besserten sich. Der Patient wurde zur endgültigen Abklärung der Behandlung an eine tertiäre kardiopulmonale Einrichtung überwiesen.
In den nächsten Stunden bis zur Vorstellung in unserem Dienst wurden weitere 800 ml Blut abgelassen. Ein neues CXR zeigte eine adäquate Reexpansion der Lunge nach Einsetzen des Tubus (Abbildung 3), und das Thoraxchirurgieteam beschloss, keine Notfallthorakotomie durchzuführen. Der Patient wurde stationär aufgenommen, und im Laufe der nächsten 24 Stunden flossen weitere 200 ml Blut aus der Thoraxdrainage ab. Eine weitere Einheit gepackter roter Blutkörperchen wurde transfundiert, und die Anzeichen hämodynamischer Instabilität traten während des Krankenhausaufenthalts nicht mehr auf. Aufgrund der anhaltenden Blutung entschied sich das Ärzteteam für eine videounterstützte Thoraxchirurgie (VATS), um eine endgültige Blutstillung der Blutungsquelle zu erreichen.
Am dritten Tag des Krankenhausaufenthalts wurde nach Einleitung einer Vollnarkose eine VATS durchgeführt, wobei die Kamera durch den bereits vorhandenen Einschnitt für den Thorakostomietubus eingeführt und ein Portal im vierten Interkostalraum angelegt wurde. Die Untersuchung der Pleurahöhle ergab eine große Menge an Blutgerinnseln mit pleuralen Adhäsionen, die Anzeichen einer kürzlichen Blutung aufwiesen. Im Apex des linken Oberlappens, in der Nähe der Stelle, an der eine Pleuraadhäsion rupturiert war, wurde eine kleine Bullae gefunden (Abbildungen 4 und 5). Es wurden die Gerinnsel vollständig entfernt, die Pleurahöhle gespült, die blutende Adhäsion elektrokauterisiert, eine Bullektomie durchgeführt und eine abrasive Pleurodese vorgenommen. Ein neuer Port wurde im 7. Interkostalraum für die Einführung der Thoraxdrainage angelegt und der vorherige verschlossen.
Die histopathologische Untersuchung ergab eine reaktive eosinophile Pleuritis, die mit einem vorangegangenen Pneumothorax übereinstimmte, und es gab keine morphologischen Hinweise auf Malignität oder Granulome.
Der postoperative Verlauf war ereignislos, und der Brustschlauch wurde am 7. postoperativen Tag entfernt. Der Patient blieb stabil und wurde am 10. postoperativen Tag entlassen.
Sieben Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus stellte sich der Patient asymptomatisch zur ambulanten Nachuntersuchung in unserer Praxis vor. Die Röntgenuntersuchung der Brust zeigte jedoch Anzeichen eines Pneumothorax im rechten Hemithorax, was durch eine CT-Untersuchung des Brustkorbs bestätigt wurde (Abbildung 6). Der Patient unterzog sich einer erneuten Thorakoskopie mit Bullektomie und Pleurodese und wurde 2 Tage nach dem Eingriff entlassen. Der Patient wurde erneut untersucht, und bei einer Nachuntersuchung nach 2 Monaten wurden keine weiteren Komplikationen beobachtet.
3. Diskussion
Die Definition des SHT ist in der Literatur noch nicht einheitlich. Einige Autoren übernehmen das von Ohmori 1988 vorgeschlagene Konzept als Ansammlung von mehr als 400 ml Blut in der Pleurahöhle in Verbindung mit einem primären Spontanpneumothorax (PSP). Andererseits wurde in einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse vorgeschlagen, dass jeder Hämothorax, der mit einem Spontanpneumothorax einhergeht, eine angemessenere Definition für diese Erkrankung darstellt, sobald in der Literatur über Fälle berichtet wird, in denen die anfängliche Drainage weniger als 400 ml betrug.
Fast alle beschriebenen Fälle von SHT traten als Komplikation eines primären Spontanpneumothorax (PSP) auf. Die Inzidenz des SHT wird mit etwa 1-12 % aller PSP angegeben. Eine notorische Prädisposition für männliche Patienten ist gut dokumentiert, da das Verhältnis von Männern zu Frauen bei etwa 15 : 1 liegt, ein Unterschied, der im Vergleich zur PSP deutlich höher ist.
Die häufigsten Symptome sind Brustschmerzen und plötzliche Dyspnoe. Obwohl die anfänglichen klinischen Manifestationen sehr ähnlich sein können, unterscheidet sich der SHT von der PSP durch die mögliche Entwicklung eines hypovolämischen Schocks, der zu einer raschen klinischen Verschlechterung führt, wie in unserem Fall und in vielen anderen Fallberichten zu beobachten ist. Eine Studie von Kakaris et al. wies darauf hin, dass von 71 Patienten, bei denen ein SHT diagnostiziert wurde, 29,5 % bei der Aufnahme eine hämodynamische Instabilität aufwiesen. Vor dieser Dringlichkeitsmerkmal, unterstreichen wir die Bedeutung der Aufrechterhaltung einer niedrigen Schwelle Verdacht für diese diagnostische Möglichkeit bei Patienten mit kompatiblen Profil, die mit charakteristischen Symptomen präsentieren.
Upright CXR ist ein Routine-Diagnose-Tool durch den Nachweis typischer radiologischen Nachweis von Pneumothorax mit einem Luft-Flüssigkeitsspiegel assoziiert, auch wenn bis zu 10% der Fälle nur mit Pneumothorax auf einem ersten Moment aufgrund der frühen Durchführung dieser diagnostischen Tests oder auf die Behauptung der Blutung durch eine pleurale Adhäsion präsentieren kann. Ein CT ist in der Regel nicht erforderlich, kann aber hilfreich sein, wenn die Diagnose unsicher bleibt oder um sekundäre Ursachen für einen Hämothorax auszuschließen.
Wenn die Diagnose gestellt ist, müssen Flüssigkeit umgelagert und eine Thoraxdrainage eingelegt werden, um eine erneute Lungenexpansion zu ermöglichen und den Patienten zu stabilisieren. Danach müssen die endgültigen Behandlungsentscheidungen auf der Grundlage des klinischen Zustands jedes Patienten individuell getroffen werden.
Da die Indikationskriterien für einen chirurgischen Eingriff und der ideale Zeitpunkt für einen solchen Eingriff in der Literatur nach wie vor ungelöst sind, scheint es einen Trend zu geben, der zunehmend eine frühzeitige chirurgische Intervention bei allen Patienten befürwortet, bei denen ein SHT diagnostiziert wird, da dieser Zustand zu einer plötzlichen klinischen Verschlechterung führen kann und die Gefahr besteht, dass Blutgerinnsel in der Pleurahöhle zurückbleiben.
In einer retrospektiven Studie von Hsu et al. wurde berichtet, dass 87,6 % von 201 Patienten mit SHT nach einer geschlossenen Röhrenthorakostomie einen chirurgischen Eingriff benötigten. In einer anderen Studie von Chang et al. mussten bis zu 30 % der Patienten, die zunächst konservativ behandelt wurden, nachträglich operiert werden oder wiesen aufgrund späterer Komplikationen wie Empyem und persistierendem Luftaustritt einen verlängerten Krankenhausaufenthalt auf. Zu den chirurgischen Strategien für die Behandlung von SHT gehören die offene Thorakotomie oder VATS. Während die erste Methode in der Notfallsituation bei Patienten mit aktiven Blutungen und hämodynamischer Instabilität bevorzugt wird, kann die zweite Methode elektiv durchgeführt werden, nachdem sich der klinische Zustand stabilisiert hat.
Es gibt viele erfolgreiche Erfahrungen mit VATS bei der Behandlung von SHT. Ein kürzerer Krankenhausaufenthalt, ein geringerer Blutverlust und ein geringerer Bedarf an Bluttransfusionen werden von Chang et al. als Vorteile für Patienten genannt, die sich einer frühen VATS-Behandlung im Vergleich zur alleinigen konservativen Behandlung unterzogen haben. Darüber hinaus wurden weniger invasive Techniken verfeinert, um diese Vorteile zu optimieren, wie ein kürzlich erschienener Bericht zeigt, in dem eine erfolgreiche uniportale VATS für die Behandlung von SHT durchgeführt wurde. In unserem Fall unterzog sich der Patient aufgrund der anhaltenden Blutdrainage durch die Thoraxdrainage einer elektiven VATS mit abrasiver Pleurodese und Bullektomie, wobei er zufriedenstellende Ergebnisse und eine schnelle Genesung erzielte.
Andererseits vertreten einige Autoren die Auffassung, dass eine konservative Behandlung in ausgewählten Fällen ausreichend sein kann. Haciibrahimoglu et al. plädieren dafür, dass eine Thoraxdrainage allein in den meisten Fällen ausreicht und ein chirurgischer Eingriff entbehrlich ist, wenn der Blutabfluss aus dem Drainageschlauch in weniger als 24 Stunden zum Stillstand gekommen ist. In einer Studie von Kakaris et al. wurde bei 16 von 71 Patienten mit SHT nur eine konservative Behandlung durchgeführt.
Das Auftreten eines kontralateralen Pneumothorax nach einer SHT-Episode wird in der Literatur nicht häufig beobachtet, wie aus einer Übersichtsarbeit hervorgeht, in der 8 Fallserien mit 201 Patienten mit SHT analysiert wurden, bei denen in einem Nachbeobachtungszeitraum von 5 Monaten bis 8 Jahren kein Wiederauftreten eines Pneumothorax beobachtet wurde. In einer prospektiven Studie von Kim et al. wurde bei 17 Patienten ein SHT diagnostiziert, von denen 2 nach anfänglicher Behandlung mit Thorakostomie einen kontralateralen Spontanpneumothrax entwickelten. Kakamad et al. (2016) berichtet über den Fall eines Patienten mit SHT, der zunächst mit einer Thorakotomie behandelt wurde und nach einem Monat mit einem kontralateralen Pneumothorax wieder eingeliefert wurde. Unser Patient wies eine Woche nach der VATS-Behandlung einen asymptomatischen rechten Pneumothorax auf. Unseres Wissens war dieses Zeitintervall des Wiederauftretens das früheste unter den in der Literatur beschriebenen Fällen.
4. Schlussfolgerung
Daher müssen Kliniker, die in Notaufnahmen tätig sind, bei jungen männlichen Patienten, die sich mit plötzlich auftretenden Hypovolämie-Symptomen ohne offensichtliche Ursache vorstellen, den SHT als diagnostische Möglichkeit in Betracht ziehen, obwohl es sich um einen ungewöhnlichen Zustand handelt.
Gegenwärtig herrscht die Meinung vor, dass alle Fälle von STH frühzeitig chirurgisch behandelt werden sollten, aber diese Überzeugung basiert meist auf Fallserien verschiedener Zentren. Wir kommen daher zu dem Schluss, dass weitere prospektive, randomisierte und multizentrische Studien erforderlich sind, um einheitliche Kriterien für die Eignung oder den Ausschluss einer konservativen Behandlung zu definieren und standardisierte Behandlungsalgorithmen für diese Entität zu entwickeln.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieses Artikels gibt.