Laterale Kompressionsfrakturen machen bis zu 80 % aller Verletzungen des Beckenrings aus.1-4 Von dieser Gruppe bilden die Sichelfrakturen eine weniger häufige Untergruppe, wobei der genaue Anteil aus der Literatur schwer zu bestimmen ist. Die Abteilung für Becken- und Hüftgelenkrekonstruktion am St George’s Healthcare NHS Trust bietet einen tertiären Überweisungsdienst. Bei der Durchsicht unserer Datenbank wurden in einer konsekutiven Serie von 118 Frakturen 37 Beckenringverletzungen vom Typ laterale Kompression festgestellt. Insgesamt 14 davon können nach der Definition von Borrelli et al. als Sichelfrakturen eingestuft werden.1,2 Sichelfrakturen sind also keine Seltenheit und treten bei etwa 12 % der Beckenringfrakturen auf, die in eine spezialisierte Abteilung eingeliefert werden. Es handelt sich dabei um Frakturdislokationen des Iliosakralgelenks, bei denen es zu einer variablen Unterbrechung des Iliosakralbandkomplexes kommt, die sich nach proximal als Fraktur des hinteren Beckenkamms ausbreitet. Ein halbmondförmiges Segment des Darmbeinflügels bleibt durch den intakten Teil des hinteren Bandkomplexes am Kreuzbein befestigt.1,4 Die anteroposteriore (AP) Röntgenaufnahme (Abb. 1) zeigt die Topographie einer typischen Halbmondfraktur. Die Verletzung des hinteren Beckenrings geht häufig mit Frakturen der Schambeinbögen oder einer symphysealen Diastase einher. Eine dreidimensionale (3D) Neuformatierung von Spiral-CT-Daten einer Sichelfraktur ist in Abbildung 2 dargestellt.

Sichelfrakturen sind in der Regel nicht mit lebensbedrohlichen Gefäßverletzungen des Beckens verbunden, und die dringende Anwendung eines externen Fixateur pelvicum in Kompression ist in der Regel nicht erforderlich.1-3,5,6 Allerdings können urogenitale und vaskuläre Verletzungen jede Fraktur oder Dislokation des Beckenrings komplizieren und sollten nicht übersehen werden. Der Wert von kontrastverstärkten CT-Scans ist erwiesen und erleichtert die Auswahl von Patienten, die von Angiographie und arteriellen Embolisationstechniken profitieren können.7

Ein operativer Eingriff wird für die anatomische Reposition und stabile Fixierung einer Sichelfraktur-Dislokation empfohlen. Die Wiederherstellung der normalen Anatomie sollte die Inzidenz von Malunion, posttraumatischer Iliosakralgelenksarthrose, schmerzhafter Gangzyklusinstabilität in der Standphase und Sitzschiefstand verringern.5,6,8 Trotz zufriedenstellender Reposition und Stabilisierung können bei einigen Patienten anhaltende Schmerzen und Funktionsstörungen auftreten, was bei hochenergetischen Verletzungen häufig beobachtet wird.9

Eine Reihe von Operationstechniken wurde beschrieben.1,2,5,9-16 Nach Kenntnis der Autoren gibt es nur zwei veröffentlichte Artikel, die sich speziell mit der Behandlung dieser Fraktur befassen. Borrelli et al.1,2 beschreiben eine Fraktur-Dislokation, bei der etwa 50 % des Iliosakralgelenks betroffen sind, und empfehlen die Wiederherstellung eines stabilen Beckenrings durch einen posterioren subglutealen Zugang, ergänzt durch eine Zugschraube und eine Verplattungstechnik. Dieser Ansatz ist für die beschriebene Art von Fraktur-Dislokation durchaus geeignet.1,2

Es gibt eine Reihe von Subtypen, die man als Sichelfrakturen bezeichnen kann. Sie haben einen gemeinsamen Verletzungsmechanismus und die Frakturmorphologie ist ähnlich. Eine operative Versorgung ist im Allgemeinen zu empfehlen, doch unterscheiden sich der operative Ansatz und die Technik bei jedem Subtyp erheblich. Wir schlagen drei verschiedene Kategorien je nach Ausmaß der Iliosakralgelenksbeteiligung vor, und die Klassifizierung schließt den von Borrelli et al. beschriebenen Frakturtyp ein.1,2

Klassifizierung von Sichelfrakturen.

Die Bildgebung sollte einfache Röntgenaufnahmen mit AP-, Inlet- und Outlet-Ansichten umfassen. Zusätzlich sollten Spiral-CT-Datensätze in der axialen Ebene neu formatiert werden, wobei die Scout-Gitterlinien parallel zur oberen Endplatte von S1 ausgerichtet sein sollten. Wenn eine geeignete Software zur Verfügung steht, ist die 3D-Neuformatierung bei der radiologischen Beurteilung dieser Verletzungen besonders hilfreich und sollte in Projektionen ausgerichtet werden, die der normalen Röntgenserie ähneln.

Wir haben drei Gruppen von Sichelfrakturen nach dem Ausmaß der Beteiligung des Iliosakralgelenks unterschieden (Abb. 3).

Typ I-Frakturen betreffen weniger als ein Drittel des Gelenks und treten inferior ein. Es wird ein großes halbmondförmiges Fragment beobachtet, und die Frakturlinie tritt in der Nähe des Foramens der vorderen S2-Nervenwurzel in das Gelenk ein, ein Merkmal, das am besten anhand von 3D-CT-Datensätzen und der Ansicht des Beckenausgangs beurteilt werden kann. Dieser Frakturtyp kann über einen ilioinguinalen Zugang chirurgisch versorgt werden. Das laterale Fenster bietet in der Regel einen ausreichenden Zugang und erleichtert eine anteriore Verplattungstechnik mit direkter Sicht sowohl auf die Fraktur als auch auf das Iliosakralgelenk.

Typ-II-Frakturen betreffen zwischen einem und zwei Dritteln des Gelenks. Das sichelförmige Fragment ist von mittlerer Größe und die Frakturlinie tritt zwischen den vorderen Foramina S1 und S2 in das Gelenk ein. Es handelt sich um den von Borrelli et al.1,2 beschriebenen Frakturtyp, der durch einen posterioren Zugang operativ versorgt werden kann, der das Einsetzen von interfragmentären Schrauben und zusätzlichen Platten erleichtert.

Borrelli et al.1,2 weisen darauf hin, dass diese lateralen Kompressionsverletzungen mit erheblichen Weichteilverletzungen, wie der Morel-Lavallee17 -Läsion, einhergehen können.

Typ-III-Frakturen umfassen mehr als zwei Drittel des Gelenks und sind mit einem kleinen, oberen Sichelfragment verbunden. Die Frakturlinie tritt posterior und superior des anterioren S1-Nervenwurzelforamens in das Gelenk ein. Dieser Frakturtyp kann daher chirurgisch durch eine geschlossene oder perkutane Repositionstechnik behandelt werden, die durch das Einsetzen perkutaner iliosakraler Schrauben ergänzt wird. Diese Technik sollte nur von entsprechend geschulten Ärzten durchgeführt werden, und im Falle einer verzögerten Präsentation ist eine geschlossene Reposition möglicherweise nicht möglich. Unter diesen Umständen kann argumentiert werden, dass das laterale Fenster eines ilioinguinalen Zugangs die besten Chancen für eine akkurate Reposition mit stabiler anteriorer Plattenfixation bietet.

Die Hauptfrakturlinie ist schräg und ihre Ausrichtung variiert daher je nach dem Winkel der virtuellen Gantry und der Höhe des axialen CT-Schnitts. Der S1-Nervenwurzelkanal selbst ist schräg zu den koronalen und sagittalen Ebenen, und sein Aussehen variiert daher ebenfalls nach ähnlichen Kriterien. Der Frakturtyp wird nicht so sehr durch die genaue Ebene bestimmt, in der die Fraktur in das Iliosakralgelenk auf einer sorgfältig definierten axialen Ebene eintritt, sondern vielmehr durch ihre Gesamtmorphologie und die Art und Weise, wie diese die Wahl des chirurgischen Zugangs beeinflusst. Beispiele für die drei Frakturtypen sind in Abbildung 3 dargestellt. Sie stammen aus axialen Neuformatierungen, die die koronale Ebene, in der die Fraktur in das Iliosakralgelenk eintritt, und ihre Beziehung sowohl zum S1-Nervenwurzelkanal als auch zur sakralen Alarausnehmung zeigen. Es ist zu beachten, dass die koronale Ebene, in der die Fraktur in das Gelenk eintritt, von der Frakturebene abweichen kann, wenn die Fraktur schräg zum Gelenk verläuft, was häufig der Fall ist.

Patienten und Methoden

Unser Klassifizierungssystem wurde auf eine konsekutive Serie von 16 Patienten mit Halbmondfrakturen angewandt, die zwischen 1999 und 2001 in den St George’s Healthcare NHS Trust eingeliefert wurden. Ein Fall wurde zunächst nicht-operativ behandelt und erst spät vorgestellt. Die anderen Fälle wurden innerhalb von drei Wochen nach der Verletzung verlegt. Das Durchschnittsalter der Patientengruppe betrug 25 Jahre (16 bis 63 Jahre). Es handelte sich um acht männliche und acht weibliche Patienten. Fünf Patienten erlitten multiple muskuloskelettale Verletzungen, von denen zwei mit Frakturen des Acetabulums einhergingen.

In zwei Fällen waren im überweisenden Krankenhaus externe Fixateure für das Becken eingesetzt worden. Der Verletzungsmechanismus wurde in allen Fällen als laterale Kompression angegeben, und es gab keine Hinweise auf eine signifikante hämodynamische Beeinträchtigung. Alle Patienten wurden etwa zwei Jahre nach der Indexverletzung untersucht.

Radiologische Beurteilung.

Die Frakturen wurden mittels einfacher anteroposteriorer, einlass- und auslassseitiger Röntgenaufnahmen des Beckens beurteilt. In den Fällen, die mit einer Fraktur des Acetabulums einhergingen, wurden 45°-Schrägaufnahmen angefertigt, wie von Judet beschrieben.18 Die Ausdehnung jeder Hauptfrakturlinie wurde mittels Spiral-CT beurteilt; 3 mm zusammenhängende Schnitte wurden in einer axialen Ebene parallel zur S1-Superior-Endplatte neu formatiert, wie in der seitlichen Scout-Projektion bestimmt. In ausgewählten Fällen wurde eine zusätzliche 3D-Neuformatierung vorgenommen, um die Frakturmorphologie zu klären.

Postoperative Beurteilung.

Die Patienten wurden sowohl klinisch als auch radiologisch untersucht. Zu den radiologischen Kriterien, die anhand von einfachen AP-, Inlet- und Outlet-Projektionen beurteilt wurden, gehörten die Qualität der Frakturreposition und der Nachweis der Frakturvereinigung.

Bei Zweifeln an der Frakturvereinigung wurden CT-Aufnahmen angefertigt. Das klinische Ergebnis wurde mit dem validierten Kurzfragebogen (SF)3619 und den Instrumenten zur Bewertung der muskuloskelettalen Funktionen bewertet.20 Diese Instrumente wurden zwischen 12 und 18 Monaten nach der Operation eingesetzt, da die Patienten zu diesem Zeitpunkt unabhängig mobil sein sollten und eine Frakturkonsolidierung erwartet wurde. Für die Studie wurde eine ethische Genehmigung eingeholt. Die Daten wurden anonymisiert.

Ergebnisse

Typ-I-Frakturen.

Wir identifizierten vier Typ-I-Sichelfrakturen (Abb. 4). Zusätzlich zu einer Sichelfraktur erlitt ein Patient Frakturen aller vier Gliedmaßen, eine ipsilaterale Fraktur des Acetabulums mit Beteiligung beider Säulen, eine Fraktur des ipsilateralen Schambeins und eine ausgedehnte hintere Morel-Lavallee-Läsion. Ein Patient erlitt ipsilaterale Schambeinfrakturen, und die beiden anderen hatten eine symphyseale Diastase.

Abbildung 4a zeigt eine Fraktur vom Typ I. Ein großes halbmondförmiges Fragment bleibt kongruent mit dem Iliosakralgelenk und der obere Teil des Bandkomplexes ist intakt. Die axiale CT-Aufnahme (Abb. 4b) zeigt eine Fraktur des Beckenkamms, die im vorderen Drittel in das Iliosakralgelenk eindringt, und die damit verbundene Iliosakralgelenksverschiebung ist zu erkennen. Der untere Teil des Iliosakralbandkomplexes kann verletzt worden sein, aber Frakturen vom Typ I verursachen die geringsten Bandverletzungen der drei Subtypen. Die Fraktur wurde durch das laterale Fenster eines ilioinguinalen Zugangs behandelt, wobei die Rotation mit einem Schanzschen Stift kontrolliert wurde, der mittels einer perkutanen Technik in der anteroinferioren iliakalen Wirbelsäule platziert wurde.

Die vereinigte Fraktur und die Fixierung in situ sind in Abbildung 4c dargestellt. Die Verwendung von zwei Platten wird empfohlen, da Stabilität in 6 Freiheitsgraden erforderlich ist. In einem Fall wurde der ilioinguinale Zugang erweitert, um eine Acetabulumfraktur zu versorgen, und in einem anderen Fall wurde ein posteriorer Zugang gewählt, um infizierte Pin-Track-Stellen nach der Entfernung eines externen Fixateurs zu vermeiden.

In der letztgenannten Situation war die erforderliche Dissektion umfangreicher als bei der von Borrelli et al. beschriebenen klassischen Sichelfraktur-Dislokation.1,2 Aus diesem Grund wird das laterale Fenster eines ilioinguinalen Zugangs bevorzugt, wenn es die klinischen Umstände erlauben. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass drei Fälle über das laterale Fenster eines ilioinguinalen Zugangs versorgt wurden. Dieser wurde im ersten Fall erweitert, um den Zugang zu einer Fraktur des ipsilateralen Acetabulums zu erleichtern, und gleichzeitig wurde eine ipsilaterale Schambeinfraktur versorgt. In einem zweiten Fall, der mit Frakturen aller vier Schambeine einherging, wurde ein externer Fixateur AO (Synthes, Stratec Medical, Oberdorf, Schweiz) eingesetzt. Die Delta“-Konfiguration wurde im Distraktionsmodus gewählt. Diese Technik erleichtert die Reposition von bilateralen Schambeinfrakturen, die durch den Mechanismus der Innenrotation entstanden sind, und setzt ein intaktes Periostscharnier voraus. Es bietet eine angemessene Stabilität, ohne dass auf einen ausgedehnten anterioren Zugang zurückgegriffen werden muss. Der dritte Fall war mit einer symphysealen Diastase verbunden, die mit einer Vierloch-AO (Synthes) Großfragment-Rekonstruktionsplatte über eine separate Pfannenstiel-Inzision stabilisiert wurde. Für den verbleibenden Fall wurde ein posteriorer Zugang gewählt, um infizierte Fixateur externe-Stiftstellen zu vermeiden. In allen vier Fällen wurde eine gute Vereinigung erreicht.

Typ-II-Frakturen.

Von den vier Typ-II-Sichelfrakturen in dieser Serie waren drei isolierte Beckenfrakturen und alle hatten Schambeinfrakturen (Abb. 5). Der vierte Patient erlitt mehrere Verletzungen, und die Sichelfraktur war mit einer Querfraktur der ipsilateralen Hüftpfanne verbunden. Abbildung 5a zeigt eine typische Typ-II-Fraktur. Die axiale CT-Aufnahme (Abb. 5b) zeigt eine Frakturlinie, die in das mittlere Drittel des Iliosakralgelenks eintritt. Die Verletzung des hinteren Iliosakralbandkomplexes ist in diesem Fall umfangreicher, und das Halbmondfragment ist von mittlerer Größe.

Die Frakturlinie, die auf der axialen CT-Aufnahme am besten zu erkennen ist, verläuft in einer relativ schrägen Ebene. Es wurde ein posteriorer Zugang gewählt, wie von Borrelli et al.1,2 beschrieben. Es wurde davon ausgegangen, dass eine interfragmentäre Schraube eher zu einer Scherung als zu einer Kompression der Fraktur führen könnte, und die beiden ACE-Bandplatten (DePuy Orthopaedics, Warsaw, Indiana) enthalten daher interfragmentäre Schrauben, die orthogonal zur Frakturlinie platziert wurden (Abb. 5c). Ein weiterer Fall (Abb. 5d) veranschaulicht die klassische Technik, bei der es möglich war, interfragmentäre Schrauben über eine orthogonale Frakturlinie zu platzieren und zwei konturierte Rekonstruktionsplatten (Synthes) hinzuzufügen. Auch in diesem Fall wurde der posteriore Zugang gewählt, der sich als zufriedenstellend erwies. In einem Fall wurde die posteriore Fixation durch einen externen Fixateur ergänzt, der wie zuvor beschrieben im „Distraktionsmodus“ eingesetzt wurde. Wenn die Schambeinfrakturen gut ausgerichtet sind, können retrograde anteriore Säulenschrauben als weniger umständliche Alternative in Betracht gezogen werden. Es ist jedoch zu beachten, dass eine zufrieden stellende Ausrichtung nicht immer erreicht werden kann. Bei dem Patienten mit einer ipsilateralen Querfraktur des Acetabulums waren sowohl ilioinguinale als auch Kocher-Langenbeck-Zugänge erforderlich. Daher wurde für die Sichelfraktur eine anteriore Verplattungstechnik gewählt.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass drei der vier Fälle mit dem klassischen posterioren Zugang und einer Technik ähnlich der von Borrelli et al. beschriebenen versorgt wurden.1,2 Alle Frakturen in dieser Gruppe vereinigten sich ereignislos.

Typ-III-Frakturen.

Acht Typ-III-Sichelfrakturen wurden identifiziert. In einem Fall lag eine symphyseale Diastase vor, und in allen anderen Fällen traten Schambeinfrakturen auf. Ein typisches Beispiel ist in Abbildung 6 dargestellt.

Das inzwischen bekannte Muster ist in Abbildung 6 zu sehen, aber in diesem Fall umfasst die Luxation mehr als zwei Drittel des Iliosakralgelenks. Das axiale CT (Abb. 6b) zeigt die kleine hintere Sichel (weißer Pfeil) und die projizierte Spur einer perkutanen Iliosakralschraube (schwarzer Pfeil). Diese Frakturen gehen mit einer ausgedehnteren Disruption des Iliosakralbandkomplexes einher, unterscheiden sich aber dennoch von reinen Iliosakralverrenkungen und sind durchweg seitliche Kompressionsverletzungen, bei denen das Ausmaß der vertikalen Verschiebung begrenzt ist. Sechs Fälle wurden mit geschlossener Reposition und perkutaner iliosakraler Schraubenplatzierung behandelt. Diese Technik erfordert eine skelettale Traktion mit Hilfe eines in der proximalen Tibia platzierten Traktionsstifts. Die Zugkraft wird bei gebeugter Hüfte auf einem speziellen röntgenstrahlendurchlässigen Beckenrepositions-Tisch (OSI, Union City, Kalifornien) ausgeübt, wodurch sowohl die vertikale als auch die posteriore Verschiebung korrigiert werden kann. Die Innenrotationsdeformität kann mit einem perkutanen Schanzschen Stift korrigiert werden, der entweder am vorderen Beckenkamm oder an der anteroinferioren Beckenwirbelsäule angebracht wird. Die Verwendung von zwei Schanzschen Stiften erleichtert die Feineinstellung der Reposition in 6 Freiheitsgraden, und die translatorische Reposition kann durch einen Ball-Spike-Pusher (Synthes, Stratec Medical) ergänzt werden.

Die für diese Technik erforderlichen Einlass-, Auslass- und seitlichen Projektionen werden dann per Bildverstärker erfasst, und die Navigation kann sich als nützliche Zusatztechnik erweisen. Die 3,2-mm-Führungsdrähte für 8-mm-kanülierte Timax-Schrauben von ACE (DePuy) werden dann unter Bildwandlerkontrolle über das Iliosakralgelenk geführt. Die Verwendung einer Unterlegscheibe auf der Höhe von S1 wird empfohlen. Die stabile Reposition und interne Fixierung wird somit durch eine minimal-invasive und indirekte Methode erreicht. Diese Technik erfordert eine spezielle Ausbildung und regelmäßige chirurgische Erfahrung. In einem Fall erwies sich eine exakte geschlossene Reposition aufgrund von Kallus um die vordere Säule als unmöglich. Daher wurden die beiden seitlichen Fenster eines ilioinguinalen Zugangs gewählt.

In vier Fällen wurde ein Fixateur externe als zusätzliche Fixierung eingesetzt. Ein weiterer Fall wurde auf der zuweisenden Station mit einem isolierten Fixateur externe behandelt. Der Fall wurde dann vier Wochen nach der Verletzung mit einem Beckenschiefstand an die Spezialeinheit überwiesen. Eine geschlossene Reposition erwies sich aufgrund der Kallusbildung als unmöglich, und eine offene Reposition wurde durch das Vorhandensein von Pin-Track-Infektionen ausgeschlossen. Daher wurde eine nichtoperative Behandlung gewählt, und es kam zu einer Malunion mit einer vertikalen Verschiebung des Iliosakralgelenks um etwa 2 cm und einer ähnlichen Beinlängendiskrepanz. Es traten keine nennenswerten Schmerzen auf, und da sich die Schiefstellung des Sitzes als weniger problematisch erwies, entschied sich der Patient, das Ergebnis zu akzeptieren.

Die Ergebnisse des SF-36 und des muskuloskelettalen Funktionsbewertungsinstruments für den Datensatz sind in den Abbildungen 7 bzw. 8 dargestellt.

Diskussion

Diese Serie zeigt die Heterogenität von Sichelfrakturen. In allen Fällen erweist sich die laterale Kompression als Mechanismus der Verletzung, und es wird eine Rotationsinstabilität beobachtet. Eine gewisse vertikale Verschiebung tritt zwar auf, scheint aber durch die Ligamenta sacrospinatus und sacrotuberi begrenzt zu sein.

Eine operative Stabilisierung von Sichelfrakturen wird empfohlen, um das Risiko einer Malunion und von Schmerzen zu verringern. Die vorgeschlagene Klassifizierung bietet eine Orientierungshilfe für die Wahl des chirurgischen Zugangs. Frakturen vom Typ I, die in das vordere Drittel des Iliosakralgelenks eindringen, können durch das laterale Fenster eines ilioinguinalen Zugangs versorgt werden. Frakturen vom Typ II, die das mittlere Drittel des Gelenks betreffen, werden in der Regel über einen posterioren Zugang versorgt. Frakturen des Typs III, die auf das hintere Drittel des Iliosakralgelenks beschränkt sind, lassen sich häufig durch eine geschlossene Reposition und perkutane iliosakrale Schraubenfixation versorgen.

Beckensichelfrakturen sind eine relativ seltene Unterart der lateralen Kompressionsfrakturen und sind rotationsinstabil. Es kann zu einer begrenzten vertikalen Verschiebung kommen, aber im Gegensatz zu Frakturen vom Typ C wird die vertikale Verschiebung durch die Ligamenta sacrotuberi und die Ligamenta sacrospinalis begrenzt, die in der Regel intakt bleiben.3,5 Der operative Eingriff bei diesen Patienten zielt auf eine genaue Reposition des Iliosakralgelenks und die Stabilisierung der damit verbundenen Beckenringfrakturen oder -verrenkungen ab. Dies erleichtert eine frühzeitige Mobilisierung und minimiert Behinderungen aufgrund einer posttraumatischen Malunion und Arthrose oder Instabilität des Iliosakralgelenks.1,2,5-7,10 Wir haben Rotationsfehlstellungen und eine begrenzte vertikale Verschiebung beobachtet, die zu Beinlängendiskrepanz und Sitzschiefstand in Fällen führten, in denen sich eine nichtoperative Behandlung als Folge einer späten Überweisung als notwendig erwies. Burgess et al.3 haben horizontal ausgerichtete Frakturen der Schambeinbögen in Verbindung mit lateralen Kompressionsverletzungen und vertikal ausgerichtete Frakturen in Verbindung mit AP-Kompressions- und vertikalen Scherverletzungen beobachtet. Obwohl das Argument intuitiv ist, erweist sich die Ausrichtung der Schambeinfrakturen in dieser Serie als heterogen und der festgestellte Verletzungsmechanismus ist in allen Fällen eine laterale Kompression. In dieser Serie trat kein signifikanter Fall einer Verletzung der Beckengefäße auf, was mit dem Verletzungsmechanismus übereinstimmt, und über ähnliche Befunde wurde bereits früher berichtet.1-3,5,6 Es sollte jedoch betont werden, dass Blutungen auftreten können.17 Es wird daher empfohlen, die hämodynamische Instabilität dementsprechend zu behandeln. Das Anlegen eines Fixateur externe im Kompressionsmodus sollte nicht als Reflexhandlung betrachtet werden, da kontaminierte Pin-Stellen die anschließende Wahl des chirurgischen Zugangs beeinträchtigen können. Ein Fixateur externe kann sich jedoch als nützlich erweisen, wenn er, wie oben beschrieben, im Distraktionsmodus eingesetzt wird. Diese Technik macht sich die Tatsache zunutze, dass das dicke vordere Periost um die Schambeinbögen weitgehend intakt bleibt und als Zugband dienen kann.

Bei fehlender hämodynamischer Instabilität ist es sinnvoll, diese Vorrichtung gleichzeitig mit der definitiven chirurgischen Versorgung einzusetzen.

Eine Reihe von chirurgischen Techniken wurde für die Reposition und Stabilisierung von Iliosakralfrakturdislokationen beschrieben. Jede Technik hat ihre Berechtigung, aber die Vielfalt der Techniken lässt auf eine Vielfalt von Frakturmustern schließen. Nur zwei veröffentlichte Artikel befassen sich speziell mit der Morphologie und der chirurgischen Versorgung von Sichelfrakturen.1,2 Der von Borrelli et al.1,2 beschriebene posteriore Zugang gilt als sichere und zuverlässige Fixierungsmethode bei Typ-II-Frakturen. Das sichelförmige Fragment hat eine ausreichende Größe, um das Einbringen stabiler Zugschrauben und zusätzlicher Platten zu ermöglichen, ohne dass ein übermäßiges Strippen des Weichteilgewebes erforderlich ist. Typ-III-Frakturen gehen dagegen mit kleinen Sichelfragmenten einher und sind für eine stabile Fixierung mit dieser Technik weniger gut geeignet. Es kann eine zusätzliche transartikuläre Fixierung erforderlich sein,1,2,15 und es können geschlossene Degloving-Verletzungen wie die Morel-Lavallee-Läsion17 vorliegen, wodurch sich das Operationsrisiko erhöht. Wir schlagen vor, dass diese Verletzungen durch eine perkutane iliosakrale Schraubenfixation besser behandelt werden können. Die perkutane iliosakrale Verschraubung ist zwar technisch anspruchsvoll, erfordert aber nur eine minimale Dissektion der Weichteile und ermöglicht eine stabile Reposition der Iliosakralgelenksluxation bei Vorhandensein sehr kleiner Halbmondfragmente.14,16 Theoretisch sind die Iliakalgefäße sowie die Nervenwurzeln L5, S1 und S2 gefährdet. Diese Methode kann durch chirurgische Navigationstechniken sinnvoll ergänzt werden. Befürworter des anterioren Zugangs zur Fixierung des Iliosakralgelenks betonen die Bedeutung der Sichtbarmachung der Vorderseite des Gelenks als Hilfsmittel für eine präzise Reposition.11,14 Der posteriore Zugang ermöglicht dem Chirurgen keine genaue Beurteilung der Gelenkkongruenz und beruht auf einer indirekten Repositionstechnik, die durch plastische Verformung, Zerkleinerung und kleine Schlüsselbereiche beeinträchtigt werden kann.

Der anteriore Zugang (praktisch das laterale Fenster eines ilioinguinalen Zugangs) ist für Frakturen vom Typ I gut geeignet. Die im Lumbosakralstamm verlaufende Nervenwurzel L5 muss beachtet werden.1,2,4

Diese Klassifizierung ist insofern pragmatisch, als sie die Auswahl eines geeigneten Zugangs und einer geeigneten Operationstechnik für jede Fraktur innerhalb einer heterogenen Gruppe erleichtert. Die Chirurgen sollten jedoch flexibel bleiben, da die Wahl des Zugangs auch durch begleitende Weichteilverletzungen, kontaminierte Fixateur-externe-Stiftstellen, eine ipsilaterale Acetabulumfraktur oder eine verzögerte Überweisung beeinflusst werden kann. Bei allen Frakturen in dieser Serie wurde eine Union erreicht, und in den Fällen, die operativ versorgt wurden, konnte eine Malunion verhindert werden. Trotz zufriedenstellender technischer Ergebnisse zeigen die Ergebnisse der Funktionsbewertung eine erhebliche Restbehinderung in allen Gruppen und innerhalb der einzelnen Bereiche. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die drei Frakturtypen unterschiedliche funktionelle Ergebnisse aufweisen, und es besteht kein offensichtlicher Zusammenhang zwischen Alter und Ergebnis, obwohl das Höchstalter in der Serie nur 63 Jahre betrug. Alle Frakturen vereinigten sich mit nur einer Malunion. Dieser Fall wurde aus den im Text beschriebenen Gründen nicht operativ behandelt. Alle Patienten kehrten an ihren Arbeitsplatz zurück, aber fünf Patienten mit Mehrfachverletzungen, darunter zwei mit ipsilateralen Azetabulumfrakturen und einer mit Malunion, wiesen ein höheres Maß an Restbehinderung bei den SF-36-Werten und den Werten des Muskelskelett-Funktionsbewertungsinstruments auf, insbesondere bei den Bereichen körperliche Funktion und Schmerz im Falle des SF-36. Die Bereiche Freizeit und Erholung waren beim Instrument zur Bewertung der Funktionsfähigkeit des Bewegungsapparats am stärksten betroffen.

Insgesamt traten die höchsten mittleren Funktionsstörungen in den Bereichen körperliche Rolle und Schmerzen beim SF-36 und bei den Freizeit- und Erholungsaktivitäten beim Instrument zur Bewertung der Funktionsfähigkeit des Bewegungsapparats auf. Obwohl das technische Ergebnis nach der Operation in anderen veröffentlichten Serien zufriedenstellend war, wird häufig über Schmerzen, die eine regelmäßige Analgesie erfordern, und eine Rückkehr zu einer weniger anstrengenden Tätigkeit berichtet.5,10 Die Verwendung von Instrumenten zur Funktionsbewertung ist bei der Bestimmung des Ergebnisses eindeutig von Vorteil, wenn man bedenkt, dass die Mehrheit dieser Patienten allein auf der Grundlage von Röntgenbildern und klinischer Bewertung gute oder ausgezeichnete Ergebnisse erzielt. Dieses Phänomen ist heute bei der Beurteilung von Traumata, insbesondere bei Mehrfachverletzungen, allgemein anerkannt.

Die höchsten Gesamtfunktionswerte in dieser Serie beziehen sich auf Patienten, bei denen die Fixierung fehlgeschlagen ist, die Mehrfachverletzungen aufweisen und bei denen es nach einer nichtoperativen Behandlung zu einer Malunion gekommen ist.

Das Ergebnis kann daher durch eine genaue Reposition und eine stabile interne Fixierung mit einem geeigneten Ansatz optimiert werden. Das Ziel der chirurgischen Behandlung ist es, eine Malunion zu verhindern, die zu einem Beckenschiefstand und Schmerzen führen kann. Für Chirurgen kann diese Klassifizierung bei der Auswahl einer geeigneten Operationstechnik hilfreich sein.

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