Forschungsartikel – Journal of Orthopedic Surgery and Rehabilitation (2017) Volume 1, Issue 1

Saphenusneuralgie des Knies.

*Corresponding Author: Mirko Velickovic
Abteilung für Orthopädische Chirurgie, Sporttraumatologie und Unfallchirurgie, Städtisches Krankenhaus Wolfenbüttel, Deutschland

Accepted date: March 03, 2017

Citation: Velickovic M, Ballhause TM. Saphenusneuralgie des Knies. J Ortho Rehab Surg. 2017;1(1):15-18

Abstract

Ein Einklemmung des Nervus saphenus und seines infrapatellaren Astes ist eine häufig übersehene Ursache für anhaltende Knieschmerzen. Insbesondere bei persistierenden neuropathischen Schmerzen am Kniegelenk nach Verletzungen oder Operationen sollte der Arzt an Verletzungen des N. saphenus oder des IPBSN denken

Anatomie

Der N. saphenus ist der längste Ast des N. femoralis und ist ein rein sensorischer. Er entspringt aus der 3. und 4. Lendenwurzel. Wie bereits erwähnt, ist er ein rein sensorischer Ast. Er versorgt das Kniegelenk und die Haut des Kniegelenks, des Beins und des Knöchels. Die Züge schließen die Nähe zu den Oberschenkelgefäßen subsartorial ein. Dieser Jägerkanal wird von einem Faserband gebildet, das sich zwischen dem Vastusmedialis und dem Adductor magnus erstreckt. An dieser Stelle ist er am anfälligsten für Einklemmungen. Er tritt in den Adduktorenkanal ein und kreuzt dann den Adduktorenmuskel. Der Adduktorenkanal oder Jägerkanal ist ein Muskeltunnel im Oberschenkel. Er wird anterior vom Musculus sartorius, lateral vom Musculus vastus medialis sowie postero-medial von den Muskeln adductor longus und adductor magnus begrenzt und enthält die Arteria femoralis, die Vena saphena magna und die Vena saphena magna. Das Dach des Jägerskanals ist ein faseriges Band, das den Vastus medialis und den Adductor magnus überbrückt (Abbildung 1). Innerhalb des Kanals ist der anfällig für Einklemmungen. Er verläuft entlang der medialen Seite des Knies und verlässt den Adduktorenkanal. Medial des Knies teilt sich der Infrapatellarast vom.

Abbildung 1: Verlauf des Saphena saphena, der Jägerkanal ist mit der Zahl 1 gekennzeichnet, die Zahl 2 steht für den IBPSN.

Inzidenz und Ätiologie

Die Inzidenz der IBPSN ist abhängig von der Art der durchgeführten Knieoperation. Im Allgemeinen haben mediale und horizontale Schnitte ein erhöhtes Risiko, die IPBSN zu verletzen. Sowohl Mochizuki als auch Mistry berichteten, dass die Patienten in allen Fällen nach einer Knietotalendoprothese über ein gewisses sensorisches Defizit klagten. In einer Studie von Ganzone et al. zeigten 53 % einen teilweisen oder vollständigen sensorischen Verlust nach medialer Arthrotomie, aber alle Patienten litten unter gewissen Störungen, insbesondere beim Knien. Hunter et al. kamen zu ganz ähnlichen Ergebnissen mit einer Gesamthäufigkeit von 89 %. IPBNS-Verletzungen nach ACL-Rekonstruktion sind bekannt und liegen je nach der verwendeten Operationstechnik bei bis zu 50 % bei der Bone-Tendon-Bone-Autotransplantationstechnik und bei 30 bis 59 % bei der Hamstring-Entnahmetechnik. Die Inzidenz iatrogener Verletzungen des IPBSN nach einer Kniearthroskopie wurde mit 12 % bis 84 % angegeben. 60 % der Unterschenkelfrakturen mit einer vertikalen Inzision als Eintrittspunkt führen zu einem sensorischen Defizit und können der Grund für chronische Schmerzen im vorderen Knie sein. Grundsätzlich kann zwischen exogenen und endogenen (iatrogenen) Verletzungen unterschieden werden. Iatrogene Verletzungen sind die häufigste Ursache. Insbesondere nach orthopädischen Eingriffen am Knie, wie z.B. Hamstringsehnenentnahme bei VKB-Rekonstruktion, Knietotalendoprothesen sowie Arthroskopie des Knies, kann es zu Verletzungen der Saphena oder der IBPSN kommen. . Zu erwähnen sind auch Verletzungen der Vena saphena magna bei der Entfernung der Vena saphena magna für die operative Behandlung der koronaren Herzkrankheit. Exogene Faktoren sind weniger häufig. Auslöser können unkomplizierte Stürze sein, im Verlauf von Tagen, Wochen oder Monaten kommt es zu Schwellungen, Hämatomen oder Narbenbildungen, die zu einer Einklemmung der Vena saphena magna führen, insbesondere kann es schwierig sein, den direkten Zusammenhang zwischen dem einfachen Sturz und den erst nach Monaten auftretenden Beschwerden herzustellen. Selten sind infektiöse Ursachen wie Herpes simplex oder Mononeuropathie bei Herpes zoster, sowie Tumore wie Schwannome oder Neurofibrome, die sich im Verlauf der Erkrankung entwickeln. Spontane (nicht traumatische) Saphenusneuralgien sind in der Literatur beschrieben. Bei älteren Patienten ist immer an eine ischämische Ursache zu denken. Im Falle einer Intoxikation kann die begleitende Rhabdomyolyse zu einer Volumenzunahme des geschädigten Muskels führen und damit auch Druck auf die

Symptome

Betroffene Patienten klagen über neuropathische (brennende oder elektrisierende) Schmerzen im Bereich der Saphena saphena, die themedial am Oberschenkel liegt. Im Falle einer Dissektion der IBPSN kommt es zu einem lokalen Gefühlsverlust im anteromedialen Teil des Knies bis zum medialen Unterschenkel. Eine Verstärkung des Schmerzes kann durch Tätigkeiten wie Knien, Treppensteigen oder auch normales Gehen ausgelöst werden, da diese Tätigkeiten zusätzlich komprimieren. Manchmal entwickeln die Patienten eine Reflex-Sympathikus-Dystrophie. Motorische Störungen treten nicht auf.

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt in erster Linie durch Anamneseerhebung und klinische Untersuchung. Bei der Einklemmung kommt es zu einem stechenden Schmerz auf Höhe des Hunter-Kanals, der durch Druck provoziert werden kann (Hofmann-Tinel-Zeichen) (Abbildung 2)Elektrophysiologische Untersuchungen dienen in erster Linie dem Ausschluss anderer Schmerzursachen, da die Amplituden klein und oft nicht reproduzierbar sind. Im Bereich des positiven Tinel-Zeichens kann eine Lokalanästhesie mit 1% Lidocain durchgeführt werden. Eine 50%ige Schmerzreduktion bestätigt die Diagnose. Mit einem Schmerzprovokationstest kann das Vorliegen einer Neuropathie der Saphena magna festgestellt werden. Der Patient liegt auf der Seite, die Hüfte ist gestreckt und abduziert und das Knie gebeugt (Abbildungen 3-6). Die Darstellung des Saphena magna im MRT ist oft schwierig, da er eine flache Morphologie aufweist. Indirekte Zeichen einer Kompression wie Narben, Hämatome oder Schwellungen des umgebenden Gewebes können jedoch gefunden werden. Der infrapatellare Ast ist für eine direkte Bildgebung zu klein.

Abbildung 2: Klinische Tests einschließlich Hoffmann-Tinel-Zeichen.

Abbildung 3: Schmerzprovokationstest.

Abbildung 4: Axiales MRT des Knies mit Schwellung und Ödem um die Saphena

Abbildung 5: Saphena flossing: Technik zum Dehnen und Lösen der Saphena, die durch umliegendes Narbengewebe komprimiert oder eingeschlossen ist.

Abbildung 6: Saphena-Gleittechnik: Das Gleiten innerhalb des Gewebes bei der Bewegung der benachbarten Gelenke hilft, die Einklemmungen zu lösen.

Therapie

Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen physikalische Therapie, myofasziale Entspannung, Vibrationstherapie, Akupunktur, Gleittechnik und Zahnseide. Flossing und Gleittechniken beziehen sich auf Übungen, die dazu beitragen, die Bewegung zwischen einem und den umgebenden Weichteilen wiederherzustellen, und können dazu beitragen, selbst chronische Unterschenkelschmerzen zu beheben, die auf herkömmliche Therapien nicht angesprochen haben. Die betroffenen Stellen können durch Infiltration mit einem Lokalanästhetikum blockiert werden. Eine medikamentöse Therapie mit NSAIDs oder neuropathisch wirksamen Medikamenten wie Amitriptyllin, Gabapentin oder Pregabalin ist ebenfalls sinnvoll. Bei einem behandlungsresistenten Kompressionssyndrom der Saphena magna im Hunter’schen Kanal ist eine Neurolyse und Dekompression der indiziert. Die Indikation zur Neurolyse gilt auch bei narbenbedingten Verengungen. Präoperativ wird der Schmerzpunkt mit einem Stift markiert, um die spätere Inzision zu kennzeichnen.Nach der Hautinzision erfolgt die Dissektion durch die oberflächliche Faszie und die Freilegung des M. sartorius. Der hintere Rand des Muskels wird befreit und mit einem Retraktor zur Seite gehalten, so dass der Jägerkanal frei zu sehen ist. Nach Durchtrennung des Daches sind die Femoralgefäße sowie der Saphenus zu sehen. Im Falle des infrapatellaren Astes wird eine selektive Denervierung empfohlen. Er wird untersucht, seziert und der proximale Stumpf in einem Muskel versenkt, um ein erneutes Wachstum eines Neuroms zu verhindern.

Diskussion

Einklemmungen der Saphena saphena und ihres infrapatellaren Astes sind eine häufig übersehene Ursache für anhaltende Knieschmerzen.Primäre Einklemmungen der Saphena saphena sind sehr selten, meist treten sie nach Traumata oder Operationen auf. Aufgrund ihres anatomischen Verlaufs durch den Jägernervenkanal können selbst kleinste Verletzungen zu Schwellungen, Hämatomen und Narbeneinklemmungen des Saphena saphenae im Jägernervenkanal führen. Da die Ursachen der Einklemmung wie Schwellung oder Hämatom prinzipiell selbst begrenzt sind, empfehlen wir immer die konservative Therapie, bei chronischen Schmerzen ist die Operation indiziert. Es wurden jedoch auch seltene Ursachen für die Einklemmung der Saphena saphena beschrieben, wie z. B. bösartige Tumore, so dass Ärzte auf seltene Ursachen achten sollten, die mit Hilfe der MRT erkannt werden können. Pekala et al. postulierten, dass jeder chirurgische Eingriff an der anteromedialen Seite des Knies mit dem Risiko einer iatrogenen Verletzung der Saphena saphena magna verbunden ist, was zu einem lokalen Gefühlsverlust im Unterschenkel, neuropathischen Schmerzen oder der Bildung eines schmerzhaften Neurinoms und einer Reflex-Sympathikusdystrophie führen kann. Eine Verletzung des IBPSN ist eine wichtige Ursache für Schmerzen im vorderen Knie und Schmerzen beim Knien und muss nach einem chirurgischen Eingriff immer in Betracht gezogen werden. Nach Haviv et al. ist die Verletzung des IPBNS nach einer ACL-Rekonstruktion bekannt und beträgt je nach Operationstechnik bis zu 50 % bei der Bone-Tendon-Bone-Autotransplantationstechnik und 30-59 % bei der Hamstring-Entnahmetechnik. . Die Inzidenz iatrogener Verletzungen der IPBSN nach einer Kniearthroskopie wurde mit 12 % bis 84 % angegeben. Bei der Differentialdiagnose von anterioren Knieschmerzen, die häufig nach einer Knietotalendoprothese auftreten, müssen neuropathische Schmerzen als Folge einer Läsion der Saphena saphena oder der IPBSN in Betracht gezogen werden. Sobald die klinische Diagnose einer Einklemmung der Vena saphena magna gestellt wurde, sind weitere diagnostische Tests erforderlich. Eine Einklemmung der Saphena kann mit anderen Pathologien koexistieren, so dass die Beschwerden leicht mit einer Arthrose verwechselt werden können. Eine lokale Injektion kann helfen, die Diagnose zu bestätigen oder sogar für eine anhaltende Linderung der Symptome sorgen. Eine direkte Darstellung mittels MRT ist meist nicht möglich. Anamnese und körperliche Untersuchung sollten in der Regel den Verdacht auf eine Einklemmung des infrapatellaren Astes des Saphenous erwecken, wenn Patienten mit Schmerzen auf der medialen Seite des Knies untersucht werden. Chirurgen sollten sich darüber im Klaren sein, dass schwere Symptome auch noch Wochen oder Monate nach Operationen oder sogar nach einem Minitrauma auftreten können, das zu einer Kompression des Saphena saphena führt. Um das Risiko einer IPBSN-Schädigung zu minimieren, sollte der Chirurg bei der Entnahme der Hamstring-Sehne einen möglichst kurzen, schrägen Einschnitt vornehmen. Ungeachtet des chirurgischen Ergebnisses beeinträchtigeniatrogene Verletzungen der IPBSN die Lebensqualität und können zu Unzufriedenheit führen.

1. Mistry D, O’Meeghan C. Fate of the infrapatellar branch of the saphenous post total knee arthroplasty.ANZ Journal of Surgery 2005;75(9):2.
2. Ebraheim NA, Mekhail AO. Der infrapatellare Ast der Saphena: eine anatomische Studie. J Orthop Trauma1979; 11(3):195-99.
3. Ellen MI, Jackson HB, Di-Biase SJ. Uncommon causes of anterior knee pain. Am J Phys Med Rehabil1999;78:376?380.
4. Ganzoni N, Wieland K.The ramus infrapatellaris of the saphenous and its importance for medial parapatellararthrotomies of the knee.Z UnfallmedBerufskr 71:120?25.
5. Haviv B,Yassin M, Rath E, et al. Prävalenz und klinische Implikationen von Verletzungen bei der Knochenentnahme aus der Patellasehne für die vordere Kreuzbandrekonstruktion.Journal of Orthopaedic Surgery25(1):1?5.
6. House JH, Ahmed K. Entrapment neuropathy of the infrapatellar branch of the saphenous ? Ein neues peripheres Entrapment-Syndrom? Am J Sports Med 1977;5:217?24
7. Kartus J, Movin T, Karlsson J. Donor site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autografts. Arthroscopy 2001;17:971?80.
8. Kartus J, Magnusson L, Stener S, et al. Complications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Ein 2,5-Jahres-Follow-up von 604 Patienten mit besonderem Augenmerk auf Schmerzen im vorderen Knie. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc1999; 7:2?8.
9. Kjaergaard J, Fauno LZ, Fauno P. Sensibilitätsverlust nach ACL-Rekonstruktion mit Hamstringtransplantat. Int J Sports Med.2008;29(6):507?11.
10. Laxdal G, Kartus J, Hansson L, et al. A prospective randomized comparison of bone?patellar tendon?bone and hamstrings grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy2008;21:34?42.
11. Luo H, Yu JK, Ao YF et al. Relationship between different skin incisions and the injury of the infrapatellar branch of the saphenous during anterior cruciate ligament reconstruction. Chin Med J (Engl) 2007; 120(13):1127-30.
12. Luerssen TG, Campbell RL, Defalque RJ, et al. Spontaneous saphenous neuralgia. Neurosurgery. (1983);13(3):238-41.
13. Johnson DF, Love DT, Love BR, et al. Dermal hypoesthesia after total knee arthroplasty. Am J Orthop, 2000;29(11):863.
14. Hopton BP, Tommichan MC, Howell FR. Verringerung der Taubheit des seitlichen Hautlappens nach einer Knie-Totalendoprothese. Arthroplasty Knee, (2004);11(4):289.
15. Hunter LY, Louis DS, Ricciardi JR, et al. The saphenous : Its course and importance in medial arthrotomy. Am J Sports Med. 1979;7(4):227-30.
16. Leliveld MS, Verhofstad MHJ. Verletzung des infrapatellaren Astes der Saphena, eine mögliche Ursache für anteriore Knieschmerzen nach Tibianagelung? Injury 2012;43:779-783.
17. Mochida H, Kikuchi S. Infrapatellar branch of saphenous in arthroscopic knee surgery injury. ClinOrthopRelat Res 1995;320:88-94.
18. Morganti CM, McFarland EG, Cosgarea AJ. Saphenous neuritis: a poorly understood cause of medial knee pain.J Am AcadOrthop Surg. 2002;10(2):130-7.
19. Mochizuki T, Muneta T, Yagishita K, et al. Veränderung der Hautsensorik nach arthroskopisch assistierter vorderer Kreuzbandrekonstruktion unter Verwendung medialer Hamstringsehnen mit einer vertikalen Inzision. Knee Surg Sport.
20. Nahabedian MY, Johnson CA. Operative Behandlung von neuromatösen Knieschmerzen: Patientenauswahl und Ergebnisse. Ann PlastSurg2001;46:15?22.
21. Papastergiou SG, Voulgaropoulos H, Mikalef P,et al. Injuries to the infrapatellar branch(es) of the saphenous in anterior cruciate ligament reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft: vertical versus horizontal incision for harvest. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2006;14(8):789-93.
22. Pekala PA, Tomaszewski KA, Henry BM, et al. Risk of iatrogenic injury to the infrapatellar branch of the saphenous during hamstring tendon harvesting: A meta-analysis. Muscle . 2017.
23. Romanoff ME, Cory PC, Kalenak A, et al. Saphenous entrapment in the adductor canal. Am J Sports Med 1989;17:478?81.
24. Rommel O, Finger L, Bös E. Neuropathische Schmerzen nach Läsion des R. infrapatellaris des N. femoralis Schmerz . 2009;23:355-59.
25. Seggl W, Grechenig W, Fellinger M. Seltene Schmerzzustände der unteren Extremität. Acta Chir Austriaca.2001;33:173.