În serii mari, valvuloplastia aortică cu balon (BAV) a demonstrat rate de restenoză de 40% până la 80% la 5 până la 9 luni și eșecul de a îmbunătăți supraviețuirea1-3; cu toate acestea, are încă beneficii paliative și alte indicații importante în era înlocuirii valvei aortice transcateterice (TAVR). Apariția TAVR a dus la o creștere a utilizării globale a BAV. În prezent, aceasta este utilizată nu numai pentru paliație la pacienții cu risc chirurgical ridicat, ci joacă, în plus, un rol de diagnostic în clarificarea semnificației stenozei aortice la pacienții cu multiple comorbidități și, cel mai frecvent, în cazuri „de sine stătătoare”, ca o punte către TAVR. Rolul său în TAVR include atât predilatația, cât și postdilatația și, ocazional, dimensionarea inelară. De asemenea, a fost utilă în evaluarea riscului de ocluzie coronariană a unui pacient cu TAVR. Odată cu aceste indicații mai largi a apărut nevoia de îmbunătățire a dispozitivelor și a tehnicii.

INDICAȚIILE CURENTE PENTRU BAV STAND-ALONE

Actualele ghiduri ale Colegiului American de Cardiologie/Asociației Americane de Cardiologie/Asociației Americane a Inimii sunt destul de restrictive și, în opinia noastră, ar trebui să fie lărgite în această eră a TAVR. Ghidurile din 2014 acordă BAV stand-alone o indicație de clasa IIb.4 Se consideră că este adecvată ca o punte către înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (SAVR) sau TAVR la pacienții cu stenoză aortică (SA) severă și simptomatică.

Majoritatea centrelor și-au lărgit indicațiile pentru BAV stand-alone (tabelul 1). Multiplele experiențe publicate pentru indicațiile utilizate de-a lungul anilor și la Minneapolis Heart Institute (MHI) au demonstrat o îmbunătățire consistentă a calității vieții. Clasa funcțională New York Heart Association a pacienților se îmbunătățește frecvent de la III/IV la I/II. Siguranța demonstrată a BAV în serie pentru restenoză prelungește perioada de îmbunătățire a calității vieții. Deși nu a fost dovedită, unii autori au sugerat un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea cu BAV în serie. În plus, obținerea unei suprafețe aortice valvulare (AVA) post-BAV de 1 cm2 a fost, de asemenea, asociată cu o longevitate îmbunătățită.5,6 Datorită îmbunătățirii tehnicii și a scăderii complicațiilor, volumul procedurilor BAV a crescut semnificativ în ultimii 5-10 ani (tabelul 2).7

Necesitatea reală a unei punți BAV nu a fost clarificată, dar este utilizată ca instrument de diagnosticare ocazional pentru a exclude comorbiditățile ca fiind cea mai importantă cauză a simptomelor prezentate. Indicații suplimentare pentru BAV includ utilizarea sa ca punte la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă (LV) extremă, insuficiență cardiacă cronică refractară sau instabilitate hemodinamică.

INDICAȚII CURENTE PENTRU BAV ÎN TIMPUL TAVR

Standardele acceptate pentru predilatarea TAVR depind în principal de valvele cardiace transcateter specifice care sunt implementate și de preferințele operatorului. Pentru valvele expandabile cu balon (de exemplu, Sapien XT și Sapien 3, Edwards Lifesciences), predilatarea se realizează în mod mai uniform cu baloane subdimensionate de 20 sau 22 mm, deoarece acest lucru permite o traversare mai ușoară a valvei. Predilatația nu se efectuează, în general, în timpul desfășurării valvelor autoexpansibile (de exemplu, CoreValve, Medtronic). Am constatat că, fără predilatație, CoreValve traversează fără probleme stenoza valvulară nativă, iar desfășurarea pare mai sigură în timpul poziționării. Nu s-a dovedit că predilatarea crește incidența blocului cardiac complet după implantarea CoreValve.

Fuga paravalvulară (PVL) a reprezentat o limitare în oferirea TAVR la pacienții cu risc scăzut. Deși s-au înregistrat îmbunătățiri substanțiale în cazul dispozitivului Sapien 3 expandabil cu balon, PVL rămâne încă o problemă în cazul dispozitivului CoreValve autoexpandabil și în evaluarea timpurie a dispozitivului Evolute (Medtronic). PVL moderată sau mai mare (și posibil chiar ușoară) după TAVR a fost asociată cu o mortalitate crescută pe termen scurt și pe termen lung.

Cea mai mare metaanaliză a rezultatelor TAVR din 16 studii cu 3.519 pacienți a raportat o incidență de 7,4% pentru PVL moderată sau mai mare.8 Gama largă de PVL raportată a fost, în parte, legată de variabilitatea tehnicii imagistice utilizate în clasificarea PVL. Desfășurarea transcateterică a protezei valvei aortice în prezența calcifierii în zona de aterizare poate duce la o etanșare incompletă între valva protetică și pliantele native, inel și tractul de ieșire al LV.9,10 PVL după implantarea CoreValve a apărut la 59 din 120 de pacienți (49,2%) în cadrul studiului randomizat CHOICE.11 În continuare, postdilatația cu balon (BPD) ca surogat pentru PVL a apărut la 50 din 276 de pacienți (18,1%) care au fost supuși implantării CoreValve în analiza cumulată din două centre cu experiență din Germania12 și la 272 din 1.376 de pacienți (19,8%) care au fost supuși implantării CoreValve în șapte centre italiene, cu date colectate prospectiv în cadrul Proiectului de servicii clinice.13

În aceste studii, realizarea cu succes a PVL grad 1+ sau mai puțin după BPD cu baloane standard a variat de la 30% la 63%. Prin consens, diametrele baloanelor standard utilizate pentru BPD după implantarea CoreValve nu trebuie să depășească diametrul mediu al inelului.

În două centre (Institutul Științific San Raffaele din Milano, Italia, și MHI din Minneapolis, Minnesota), o serie consecutivă de 11 pacienți a fost supusă BPD cu noul balon V8 în formă de clepsidră (InterValve, Inc.), iar 10 dintre cei 11 pacienți (91%) au fost reduși cu succes la un PVL de grad 1+ sau mai puțin (A. Latib, MD, date nepublicate, 2015). Balonul V8 își păstrează forma de clepsidră pe tot parcursul umflării, permițând un blocaj consistent pe anvelopa nativă subiacentă la talia balonului. Segmentul proximal al bulbului permite hiperextensiunea folioanelor native în sinusurile aortice. Segmentul de talie, mai flexibil, permite dilatarea incrementală la bazele folioanelor calcificate ale inelului și evazarea de-a lungul marginii infra-anulare.

Dispozitivul V8 are o lungime relativ scurtă (32 și 28 mm). Se obțin diametre precise ale segmentelor, determinate de volum, iar timpii rapizi de umflare-dezumflare de aproximativ 2 secunde limitează hipotensiunea sistemică. Un balon cu o lungime de 24 mm este acum în curs de dezvoltare cu un segment proximal de 8 mm și un segment distal de 4 mm pentru a limita postdilatația la regiunea infra-anulară și a menține expansiunea balonului cu marginea distală a stentului. În această serie de 11 pacienți cu BPD, nu au existat complicații (de exemplu, disecție inelară sau accident vascular cerebral). Rata de implantare a unui nou stimulator cardiac permanent (PPM) a fost de 20 %, ceea ce nu diferă de alte studii, inclusiv de studiul ADVANCE II publicat recent, care a fost conceput pentru a minimiza ratele de implantare de noi PPM.14

Se crede că lipsa forței radiale în cazul valvelor autoexpansibile creează goluri sau jgheaburi subiacente, secundare unei aplicări neuniforme care abuzează de țesut neconform. Forma balonului în formă de clepsidră pare să ducă la o dilatare concentrată, producând o remodelare mai agresivă a pliantelor calcificate subiacente și a calcifierii periannulare, protejând în același timp anvelopa de o presiune de dilatare excesivă. Acest lucru permite o expansiune mai optimă a cadrului stentului autoexpansibil și o etanșare îmbunătățită pentru a reduce în mod eficient PVL.

BAV IN UNIQUE CLINICAL SETTINGS

BAV in Pregnancy

Mulți pacienți cu AS severă pot fi tratați medical. BAV se efectuează în general în timpul sarcinii în prezența insuficienței cardiace persistente după eșecul tratamentului medical. SA severă netratată, netratată, este asociată cu o creștere a riscului matern și fetal. Într-un studiu, au apărut complicații neonatale în 25% din 49 de sarcini.15 Într-un alt studiu, au apărut complicații materne la 23 din 49 de paciente (40%), cel mai frecvent insuficiență cardiacă manifestă.16 AS la adulții mai tineri este adesea de origine reumatică sau congenitală, ceea ce duce la un rezultat mai durabil.

BAV înainte de intervenția chirurgicală noncardiacă

Pacienții cu AS severă care necesită o intervenție chirurgicală neelectivă prezintă, în general, un risc acceptabil fără intervenție BAV. Cu toate acestea, la pacienții cu insuficiență cardiacă decompensată sau instabilitate hemodinamică, BAV este adecvată și poate fi efectuată în siguranță. Pragul pentru a proceda la BAV preoperator ar trebui coborât în prezența disfuncției severe a LV sau înainte de operațiile în care este probabilă o pierdere severă de sânge.

Repetirea BAV pentru restenoza valvei aortice

Acum că TAVR este o opțiune, nevoia de repetare a BAV a scăzut în mod semnificativ. Cu toate acestea, o experiență substanțială publicată din mai multe centre a demonstrat că BAV repetată este eficientă și sigură. S-a observat la persoanele care au fost supuse mai multor proceduri BAV (adică trei sau mai multe) că pare să existe o creștere mai mică a AVA și o incidență crescută a regurgitării aortice.5,6,17 În plus, durata îmbunătățirii simptomatice între intervenții pare să fie redusă.

BAV la pacienții cu disfuncție LV severă

Cu o tehnică adecvată, BAV poate fi efectuată la pacienții cu disfuncție LV avansată cu o incidență scăzută în ceea ce privește mortalitatea. Într-o serie de 55 de pacienți cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) de < 40% care au fost supuși BAV, FEVS medie s-a îmbunătățit de la 29% ± 7% la 34% ± 9%.18 Pacienților cu FEVS extrem de redusă (adică ≤ 20%) li se refuză adesea SAVR, precum și TAVR. Riscul BAV pentru a evalua probabilitatea de ameliorare în prezența disfuncției sistolice extreme a LV nu a fost evaluat pe scară largă. La acești pacienți, BAV poate servi ca o punte de diagnostic pentru SAVR sau TAVR cu o îmbunătățire semnificativă a FEVS.

Câțiva cercetători au raportat că, la un număr mic de pacienți, BAV poate fi efectuată cu suport mecanic LV. Noi am raportat experiența noastră cu 15 pacienți consecutivi care au fost supuși BAV cu o FEVS de < 20 % în absența suportului mecanic LV.19 Vârsta medie a fost de 83,1 ± 10,5 ani, iar FEVS medie a fost de 16 % ± 2,7 %. Patruzeci și trei la sută dintre pacienți aveau boală coronariană. Diametrul mediu al balonului a fost de 23,6 ± 1,4 mm, iar numărul de umflături a fost de 3,3 ± 1,4. Nu au existat cazuri de mortalitate intraprocedurală; cu toate acestea, doi pacienți au necesitat utilizarea de urgență a unei pompe cu balon intraaortic. Cei 15 pacienți în total au fost împărțiți în două grupuri: în grupul 1, opt pacienți au avut o FEVS postoperatorie care a rămas < 20%, iar grupul 2 a avut o FEVS postoperatorie de ≥ 20%. Cei șapte pacienți din grupul 2 au avut o FEVS medie de 25%.

Variabilele asociate cu această îmbunătățire mai semnificativă a FEVS includ:

– Absența bolii coronariene
– FEVS preoperatorie mai mare
– Creșterea post-BAV a AVA de ≥ 0.2 cm2

Tehnicile relevante în BAV nesusținute exclud:

– Bolusuri intravenoase frecvente de fenilefrină pentru a păstra o tensiune arterială sistolică de ≥ 90 mm Hg
– Inotrope intravenoase, în general dopamină pentru un indice cardiac de bază de ≤ 2 L/min/m2
– Disponibilitatea unei pompe cu balon intraaortic în cameră
– Nu se mai face BAV dacă tensiunea arterială sistolică nu poate fi adusă prompt la ≥ 90 mm Hg cu fenilefrină

BAV la pacienții cu insuficiență aortică

BAV nu este strict contraindicată în prezența insuficienței aortice (IA). IA severă ca o complicație a BAV este rară (< 2%). Consecințele catastrofale ale IA acută și severă au dus la evitarea BAV la pacienții cu IA moderată sau mai mică. Pacienții cu IA 2+ (și, ocazional, 3+) pot de fapt să se amelioreze după BAV, secundar îmbunătățirii mobilității frunzelor. Într-o serie de 73 de pacienți cu IA moderată sau severă, gradul de IA după AVB s-a îmbunătățit sau a rămas neschimbat la 65 de pacienți (89%) și s-a înrăutățit cu un singur grad la opt pacienți (11%).20 Un singur pacient a murit ca urmare a IA acută și severă. La cinci pacienți cu IA severă post-BAV, etiologia a fost considerată a fi o frunzuliță valvulară „îndoită” care s-a remobilizat prin manipulare cu ajutorul unui cateter pigtail rigidizat cu un fir de ghidare. Trebuie remarcat faptul că la 98% dintre pacienți s-a folosit un balon de 20 mm.

Intervenție combinată BAV și intervenție coronariană percutanată

Deși această procedură combinată este mult mai rar indicată, ea poate fi efectuată în siguranță. Cincizeci și șase de cazuri de BAV combinat și intervenție coronariană percutanată (PCI) au fost găsite în baza de date MHI. A existat un infarct miocardic perioperator și niciun caz de mortalitate. Dintre acești 56 de pacienți, 37 (66%) au fost supuși unei intervenții de stenting cu un singur vas, 15 (27%) au fost supuși unei intervenții de stenting cu două vase și patru (7%) au fost supuși unei intervenții de stenting cu trei vase.21 Leziunile complexe au fost de obicei evitate, iar PCI a fost efectuată pe vasele care subîntindeau teritorii miocardice mai mari. În general, stentingul coronarian a fost efectuat înainte de BAV. S-a demonstrat la 254 de pacienți cu AS severă că PCI singură este rezonabil de sigură, rezultând o rată de mortalitate de 4,3% la 30 de zile.22 În general, la MHI, am efectua această procedură simultană în prezența insuficienței cardiace decompensate sau a disfuncției severe a LV ca o potențială punte de legătură către TAVR.

CONCLUZIE

BAV este acum efectuată mai frecvent în era TAVR, dar indicațiile s-au schimbat substanțial. BAV este mai puțin frecvent efectuată ca o procedură de sine stătătoare. În prezent, este utilizată în perioada perioperatorie TAVR, fie pentru predilatație, fie pentru postdilatație în prezența unei PVL semnificative. BAV în acest din urmă caz este mai frecvent utilizat după implementarea valvelor autoexpansibile în scopul remodelării țesutului calcifiat subiacent.

Wes Pedersen, MD, lucrează la Minneapolis Heart Institute Foundation la Abbott Northwestern Hospital; și la Twin Cities Heart Foundation din Minneapolis, Minnesota. El a dezvăluit că are participații în InterValve, Inc. Dr. Pedersen poate fi contactat la [email protected].

Paul Sorajja, MD, lucrează la Minneapolis Heart Institute Foundation la Abbott Northwestern Hospital din Minneapolis, Minnesota. El a declarat că nu are interese financiare legate de acest articol.

1. Safian RD, Berman AD, Diver DJ, et al. Valvuloplastia aortică cu balon la 170 de pacienți consecutivi. N Engl J Med. 1988;319:125-130.

2. O’Neill WW; Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty Registry Investigators. Predictori ai supraviețuirii pe termen lung după valvuloplastia aortică percutanată: raport al Registrului Mansfield Scientific Balloon Aortic Valvuloplasty Registry. J Am Coll Cardiol. 1991;17:193-198.

3. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty. Perspective asupra prognosticului stenozei aortice valvulare. Circulation. 1994;89:642-650.

4. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2014;6322:e57-185.

5. Agarwal A, Kini AS, Attanti S, et al. Rezultatele valvuloplastiei cu balon repetate pentru tratamentul stenozei aortice la pacienții cu vârste cuprinse între 59 și 104 ani. Am J Cardiol. 2005;95:43-47.

6. Ben-Dor I, Pichard AD, Satler LF, et al. Complicații și rezultate ale valvuloplastiei aortice cu balon la pacienții cu risc ridicat sau inoperabili. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:1150-1156.

7. Pedersen W, Goldenberg I, Ben-Dor I, Feldman T. Valvuloplastia aortică și pulmonară cu balon. În: V.A.S: Lasala J, Rogers J, eds. Interventional Procedures for Adult Structural Heart Disease. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014:50-72.

8. Généreux P, Head SJ, Van Mieghem NM, et al. Clinical outcomes after transcatheter aortic valve replacement using valve academic research consortium definitions: a weighted meta-analysis of 3,519 patients from 16 studies. J Am Coll Cardiol. 2012;59:2317-2326.

9. Ewe SH, Ng AC, Schuijf JD, et al. Localizarea și severitatea calciului valvei aortice și implicațiile pentru regurgitarea aortică după implantarea valvei aortice transcateterice. Am J Cardiol. 2011;108:1470-1477.

10. Khalique OK, Hahn RT, Gada H, et al. Cantitatea și localizarea calcifierii complexului valvei aortice prezice severitatea și localizarea regurgitării paravalvulare și frecvența post-dilatației după înlocuirea valvei aortice transcateter expandabile cu balon. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:885-894.

11. Adel-Wahab M, Mehilli J, Frecker C, et al; CHOICE investigators. Compararea valvelor expandabile cu balon vs. autoexpansibile la pacienții supuși înlocuirii transcateterice a valvei aortice: studiul clinic randomizat CHOICE. JAMA 2014;311:1503-1514.

12. Abdel-Wahab M, Zahn R, Horack M, et al; investigatorii registrului german de intervenții transcateterice ale valvelor aortice. Regurgitarea aortică după implantarea valvei aortice transcateterice: incidență și rezultate timpurii. Rezultatele registrului german de intervenții cu valvă aortică transcateterică. Heart. 2011;97:899-906.

13. Barbanti M, Petronio AS, Capodanno D, et al. Impactul post-dilatației balonului asupra rezultatelor clinice după înlocuirea valvei aortice transcateterice cu proteza autoexpansibilă CoreValve. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:1014-1021.

14. Petronio AS, Sinning JM, Van Mieghem N, et al. Adâncimea optimă de implantare și respectarea orientărilor privind stimularea permanentă pentru a îmbunătăți rezultatele înlocuirii transcateterice a valvei aortice cu sistemul Medtronic CoreValve: studiul prospectiv, internațional, postcomercializare ADVANCE-II CoreValve. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:837-846.

15. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Studiu prospectiv multicentric privind rezultatele sarcinii la femeile cu afecțiuni cardiace. Circulation. 2001;104:515-521.

16. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, et al. Early and intermediate-term outcomes of pregnancy with congenital aortic stenosis, Am J Cardiol. 2003;91:1386-1389.

17. Feldman T, Glagov S, Carroll JD. Restenoza în urma unei valvuloplastii cu balon reușite: formarea de os în frunzele valvei aortice. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;29:1-7.

18. Berland J, Cribier A, Savin T, et al. Valvuloplastia percutanată cu balon la pacienții cu stenoză aortică severă și fracție de ejecție scăzută. Rezultate imediate și urmărire la 1 an. Circulation. 1989;79:1189-1196.

19. Pedersen WR, Goldenberg IF, Pedersen CW, et al. Valvuloplastia aortică cu balon la pacienții cu stenoză aortică cu risc ridicat de stenoză aortică cu fracții de ejecție a ventriculului stâng < 20%. Cathet Cardiovasc Interv. 2014;84:824-831.

20. Saia F, Marrozzini C, Ciuca C, et al. Este valvuloplastia aortică cu balon sigură la pacienții cu regurgitare valvulară aortică semnificativă? Cathet Cardiovasc Interv. 2012;79:315-321.

21. Pedersen WR, Klaassen PJ, Pedersen CW, et al. Compararea rezultatelor la pacienții cu risc ridicat > 70 de ani cu valvuloplastie aortică și intervenție coronariană percutanată versus valvuloplastie aortică singură. Am J Cardiol. 2008;101:1309-1314.

22. Goel SS, Agarwal S, Tuzcu EM, et al. Intervenția coronariană percutanată la pacienții cu stenoză aortică severă implicații pentru înlocuirea valvei aortice transcateterice. Circulation. 2012;125:1005-1013.