DISCUȚII

Este primul studiu care evaluează în mod sistematic consumul recent de diferiți agenți antibiotici înainte de testarea ITS și impactul consumului de antibiotice de fond asupra unui test C. trachomatis și N. gonorrhoeae asupra rezultatului testului de diagnosticare într-un cadru clinic. Unul din opt pacienți din clinică a raportat consumul recent de antibiotice, dintre care doar o minoritate au fost tratamente de primă linie pentru C. trachomatis sau N. gonorrhoeae. Tetraciclinele au fost singurii agenți care s-au dovedit a fi asociați cu o prevalență mai scăzută a C. trachomatis. La MSM, utilizarea generală a antibioticelor a fost asociată cu o prevalență anorectală mai mică a C. trachomatis. Utilizarea anterioară a antibioticelor nu a fost asociată cu N. gonorrhoeae.

Rata de consum recent de antibiotice observată (12%) poate fi mai mare decât cea așteptată (5,5%, pe baza consumului de antibiotice de fond în Țările de Jos de 11,4 DDD la 1.000 de persoane pe zi, luând în considerare o cură tipică de 5 zile cu o doză zilnică în fiecare cură care este egală cu DDD, în funcție de distribuția curelor între indivizi) (11, 13) (11, 13). Este posibil ca simptomele care i-au determinat pe unii pacienți să se prezinte la clinica de boli cu transmitere sexuală să fi determinat, de asemenea, vizite anterioare de asistență medicală (de exemplu, la medicii lor de familie). De asemenea, nu a fost neobișnuit în unele comunități la nivel global să se utilizeze antibiotice din motive profilactice înainte de testele de screening (18). Cotele claselor menționate au fost în concordanță cu ratele raportate de rețelele de supraveghere, penicilinele fiind cele mai frecvent utilizate (13). Tetraciclinele (compuse în principal din doxiciclină) au fost asociate cu o prevalență mai scăzută a C. trachomatis, confirmând corelația ecologică constatată în alte țări europene între tetracicline și o prevalență mai scăzută a C. trachomatis (11).

În timp ce consumul de macrolide pe cap de locuitor s-a corelat, de asemenea, în mod semnificativ cu o prevalență mai scăzută a chlamydiilor în Europa, absența unei asocieri între macrolide (în special azitromicina) și prevalența C. trachomatis în studiul nostru actual a fost notabilă. Azitromicina se aplică în mod obișnuit prin utilizarea a 500 mg pe zi, timp de 3 până la 5 zile, în infecțiile care nu sunt cauzate de C. trachomatis (de exemplu, în ITR); în cazul infecțiilor cu C. trachomatis, doza recomandată este mai mare, dar durata este mai scurtă (o singură doză de 1.000 mg). Această diferență de regimuri poate explica absența unei asocieri între utilizarea de fond a azitromicinei și C. trachomatis. Totuși, diferențele de regim au fost prezente și în cazul doxiciclinei și al altor macrolide (de exemplu, doza recomandată pentru sinuzita fără C. trachomatis este mai mică decât cea pentru infecțiile cu C. trachomatis, dar de durată egală cu cea pentru infecțiile cu C. trachomatis). Deși azitromicina este cel mai frecvent utilizat tratament pentru C. trachomatis în multe țări, eficacitatea sa este în prezent puternic dezbătută, iar mai multe studii au demonstrat o detecție substanțială de C. trachomatis după tratament (19, 20). În timp ce ADN-ul C. trachomatis poate rămâne detectabil la până la 40% dintre pacienți după 3 săptămâni de tratament cu azitromicină, nu se știe dacă detectarea indică o infecție „persistentă” cu C. trachomatis și dacă ratele de detectare diferă între azitromicină și doxiciclină (19, 20). Nu există date comparative din alte studii, deoarece nu au fost încă raportate asocieri specifice agentului la nivel individual (15-17).

Nu am putut confirma observațiile australiene anterioare privind o asociere inversă între utilizarea generală a antibioticelor și prevalența C. trachomatis, cu excepția MSM. Acest lucru se poate datora diferențelor dintre populațiile studiate; persoanele din studiul actual sunt participanți la clinicile de ITS cu risc mai mare, care sunt potențial mai predispuși să dobândească o nouă ITS după utilizarea recentă a antibioticelor, dar înainte de screening, atenuând asociațiile în populațiile clinicilor de ITS. Cu toate acestea, clinicile STI tind să nu testeze persoanele cu expunere recentă la ITS (pacienților li se cere să revină după o anumită fază de fereastră) și, prin urmare, un astfel de efect posibil este probabil să fie minim. O explicație mai probabilă este că procentele mai mici de consum de clase anti-C. trachomatis în Țările de Jos decât în Australia pot explica discrepanța. MSM din studiul nostru au raportat cote mai mari de utilizare a tetraciclinei decât bărbații sau femeile heterosexuale; cel din urmă grup a raportat rate relativ ridicate de utilizare a nitrofurantoinei, a trimetoprimului sau a fosfomicinei (adică agenți care nu sunt considerați eficace împotriva C. trachomatis). După cunoștințele noastre, acesta este primul raport privind asocierea dintre utilizarea recentă a antibioticelor și N. gonorrhoeae. Nu am observat nicio asociere între utilizarea recentă a antibioticelor și N. gonorrhoeae.

Implicațiile pentru utilizarea antibioticelor sunt largi și variază de la contribuția la rezistența la antibiotice, utilitatea screening-ului și impactul acestora asupra transmiterii și epidemiologiei infecției. Impactul rezultatelor noastre asupra practicii clinice ar trebui să fie luat în considerare în lumina testării superflue (a cazurilor tratate întâmplător) sau a efectelor nedorite ale tratamentelor ulterioare (de exemplu, interacțiuni cu tratamentul sau inducerea de izolate de N. gonorrhoeae rezistente la tratament). Pentru N. gonorrhoeae, testarea superfluă nu reprezintă probabil o problemă, deoarece ceftriaxona (tratamentul de primă intenție pentru N. gonorrhoeae) este utilizat rar și, prin urmare, impactul său asupra cazurilor de N. gonorrhoeae tratate accidental este probabil limitat. În ceea ce privește C. trachomatis, se poate argumenta că pacienții care au fost tratați recent (de exemplu, cu azitromicină sau doxiciclină) nu ar trebui să fie depistați din nou pentru C. trachomatis, deoarece s-ar putea presupune că au fost vindecați (tratați) sau că au dobândit infecția foarte recent (după utilizarea antibioticelor). În ambele cazuri, aceștia nu ar fi eligibili pentru screening. Cu toate acestea, utilizarea macrolidelor (sau a azitromicinei) nu a fost asociată cu o prevalență mai mică a C. trachomatis, iar la acei pacienți care au utilizat tetracicline, prevalența C. trachomatis a fost scăzută (3%), dar nu complet nulă. După cum s-a menționat anterior, nu se știe încă dacă ADN-ul de C. trachomatis detectat indică într-adevăr o infecție „persistentă” în cazurile tratate, deoarece nu există teste de laborator care să poată testa acest lucru.

Rezistența antimicrobiană și utilizarea excesivă a antimicrobienelor sunt considerate amenințări grave, în special pentru tratamentul N. gonorrhoeae (5). În 2011, Programul european de supraveghere antimicrobiană a gonococicilor (Euro-GASP) a constatat că 7,6 % dintre izolate erau rezistente la cefotaxime (2,3 % în Țările de Jos) (RIVM, GRAS, 2013). Euro-GASP a detectat, de asemenea, pentru prima dată, izolate cu sensibilitate scăzută la ceftriaxonă (21, 22). Izolatele de N. gonorrhoeae rezistente la penicilină, tetraciclină, chinolone și fluorochinolone sunt acum diseminate la nivel global.

Dintre toți pacienții cu N. gonorrhoeae diagnosticat în studiul nostru, 13% au raportat utilizarea recentă a antibioticelor. Potențiala rezistență indusă la tratamentul de primă linie pentru N. gonorrhoeae (ceftriaxonă) nu pare (încă) să fie un factor important în tratamentul clinic actual al N. gonorrhoeae. Cu toate acestea, N. gonorrhoeae pare să păstreze rezistența la mai multe clase de antimicrobiene, chiar și atunci când antimicrobienele în cauză sunt întrerupte. Prin urmare, rezistența la alte antimicrobiene poate fi în continuare un punct de îngrijorare.

Prevalența N. gonorrhoeae și C. trachomatis la pacienții care au utilizat chinolone a fost mai mare decât la cei care nu au utilizat chinolone. Această constatare trebuie interpretată cu prudență din cauza numărului relativ mic. Cu toate acestea, ar putea reflecta posibilitatea ca simptomele legate de C. trachomatis și N. gonorrhoeae să-i fi determinat pe pacienți să utilizeze chinolone înainte de a vizita clinica STI pentru teste suplimentare. Pe de altă parte, ar putea fi emisă ipoteza că asocierea marginal pozitivă poate reflecta o posibilă sensibilitate crescută datorită efectului său asupra microbiotei alternative de protecție (23). În cele din urmă, posibilele efecte de interacțiune (antagoniste sau sinergice) între tratamente ar trebui să fie întotdeauna luate în considerare cu atenție în practica clinică pentru persoanele care utilizează în prezent antibiotice. În ansamblu, impactul utilizării de fond a antibioticelor asupra practicii clinice privind ITS pare relativ limitat până în prezent, deși acest lucru se poate schimba odată cu creșterea consumului de antibiotice și poate fi diferit în țările cu un consum de fond mai mare de antibiotice.

Acest studiu are mai multe limitări. În primul rând, informațiile privind utilizarea antibioticelor s-au bazat pe auto-raportare, care este supusă atât unor prejudecăți de subraportare, cât și de supra-raportare. În al doilea rând, agentul antibiotic specific nu a putut fi identificat în două treimi din consultații. Indicațiile raportate nu au fost atribuite unui agent specific, deoarece regimurile de primă linie și utilizarea lor în practică nu se refereau la un singur agent sau la o singură clasă de antibiotice. Acest lucru a limitat într-o oarecare măsură analizele noastre, în special prin subestimarea în mare măsură a prevalenței utilizării unor agenți specifici în populația totală și, posibil, prin atenuarea asociațiilor observate cu prevalența ITS. Nu avem niciun motiv să presupunem că o potențială părtinire de raportare ar fi putut afecta ponderea agenților raportați (așa cum este afișată în Fig. 2). În timp ce acest studiu este singurul studiu de până acum care a raportat agenți specifici de utilizare a antibioticelor de fond la nivel individual într-un cadru clinic, cifrele pentru unii agenți au fost mici, ceea ce a limitat analizele statistice pentru detectarea asociațiilor. În al treilea rând, nu au fost disponibile informații cu privire la doza exactă, data de început și durata. De asemenea, nu existau informații cu privire la faptul dacă un client folosea în prezent antibiotice sau dacă le oprise cu mai mult de o săptămână în urmă. În practica clinică, ar fi util să se știe dacă tratamentul era actual sau mai puțin recent. La conceperea studiilor viitoare, aceste aspecte trebuie să fie luate în considerare, de exemplu, prin evaluarea sistematică prospectivă a consumului de antibiotice de către un intervievator instruit. Atunci când este disponibilă, o examinare a registrelor de prescriere ar limita erorile introduse de autodeclarații. În al patrulea rând, este probabil ca infecțiile nongenitale să nu fi fost observate ca fiind C. trachomatis anorectal sau orofaringian și ca N. gonorrhoeae să nu fi fost testat la toate persoanele, ceea ce ar putea atenua asocierile cu consumul de antibiotice. Cu toate acestea, subestimarea potențială a estimărilor de risc este probabil minimă, deoarece restrângerea datelor la persoanele testate la toate locurile anatomice a relevat rezultate foarte asemănătoare (de exemplu, pentru femei, OR a fost de 0,86 , pentru bărbații heterosexuali a fost de 0,86 , iar pentru MSM a fost de 0,42 ).

În concluzie, utilizarea recentă a antibioticelor este frecventă; unul din opt pacienți din clinică a raportat acest lucru înainte de a fi depistat pentru ITS. Tetraciclinele sunt asociate cu o prevalență mai mică a C. trachomatis, în timp ce există o absență notabilă a unei asocieri între C. trachomatis și azitromicină. Unii pacienți care au fost testați pozitiv pentru C. trachomatis și N. gonorrhoeae fuseseră tratați foarte recent cu antibiotice, astfel încât trebuie să se ia în considerare cu atenție posibilele interacțiuni cu tratamentele clinice actuale. Cu toate acestea, o mare parte dintre antibioticele raportate nu sunt tratamente de primă linie împotriva C. trachomatis sau N. gonorrhoeae. Impactul consumului de antibiotice de fond asupra practicii clinice în domeniul ITS pare să fie relativ limitat, deși acest lucru poate fi diferit în țările cu un consum de antibiotice de fond mai mare.

.