Tratament chirurgical.

Pe aceste cazuri pot fi folosite mai multe tehnici chirurgicale, inclusiv uretrostomia, uretrostomia și cistotomia. Următoarele paragrafe descriu tehnicile chirurgicale pentru uretrostomia perineală, cistotomia tubulară și marsupializarea vezicii urinare.

Uretrostomiile perineale au fost efectuate la multe oi și capre, dar eșecul chirurgical, ratele scăzute de supraviețuire pe termen lung (din cauza stenozelor) și scăderea funcției de reproducere limitează această metodă la o procedură de salvare.12,16,17 Animalul poate fi puternic sedat, i se poate administra anestezie epidurală sau poate fi plasat sub anestezie generală. Zona perineală este spălată și pregătită aseptic. Clinicianul face apoi o incizie cutanată pe linia mediană între scrot și anus și identifică mușchii retractori ai penisului și penisul. Penisul trebuie exteriorizat și rotit pentru a expune alimentarea dorsală cu sânge, care poate fi apoi ligaturată de două ori înainte ca penisul să fie incizat în apropierea ligaturilor.14,17-19 O cât mai mare parte din penis trebuie să fie eliberată de țesutul înconjurător pentru a plasa uretra în imediata apropiere a pielii. Uretra este incizată, iar mucoasa uretrală și tunica albuginee sunt trase în sus și suturate la piele sub o tensiune cât mai mică posibil. Uretra este apoi suturată cu un model simplu întrerupt și cu un material monofilament, neabsorbabil.14 Incizia cutanată trebuie închisă cu două straturi de sutură monofilament neabsorbabilă plasată în piele folosind un model simplu întrerupt. O sondă Foley poate fi introdusă prin deschiderea uretrală în vezica urinară și menținută acolo timp de 3-4 zile.14 Animalele trebuie să primească un antibiotic (penicilină procaină G 22.000 UI/kg de două ori pe zi) înainte de operație și timp de 3-5 zile după operație. Clinicianul sau deținătorul poate îndepărta suturile în 10 până la 14 zile. Animalele care au suferit o uretrostomie nu mai pot fi folosite pentru reproducere. Dacă apar stenoze după operație, acestea pot fi tratate cu o uretrostomie prepubiană sau cu marsupializarea vezicii urinare.6,10 Prognosticul de supraviețuire pe termen lung după uretrostomie este de la rezervat la slab din cauza formării de stenoze.

Cistotomia și cistotomia cu tub sunt metodele de corecție chirurgicală preferate de autori. Ele permit cea mai lungă supraviețuire și revenirea la funcția normală de reproducere. Din nefericire, costul cistotomiei poate să excludă utilizarea acesteia la animalele de companie sau de reproducție. Animalul este anesteziat și așezat în decubit dorsal, pielea este tăiată și pregătită chirurgical și se face o incizie paramediană dreaptă. Incizia trebuie să fie la 2,0 până la 3,0 cm de la linia mediană și să se extindă cranial la aproximativ 6 cm de sfârcuri. Clinicianul deschide apoi abdomenul și vizualizează vezica urinară. Plasarea suturilor de ședere la fiecare capăt al locului de cistotomie permite o mai mare stabilizare a vezicii urinare.18,19 Clinicianul efectuează apoi cistotomia, golește vezica și spală vezica urinară pentru a îndepărta toți calculii. Masajul ușor al vezicii urinare în timpul spălării poate ajuta la îndepărtarea oricăror calculi atașați sau înfipți în peretele vezical. Se poate încerca o ușoară spălare normogradă a uretrei cu o soluție izotonică. Unii practicieni raportează un succes mai mare combinând spălarea normogradă și retrogradă.19 Spălarea intraoperatorie a uretrei cu o soluție de oțet/apă distilată (1:1 până la 1:4) poate ajuta la dizolvarea calculilor.14 Autorii nu fac mai mult de trei sau patru încercări de a elibera obstrucțiile pentru a minimiza leziunile uretrale.

După ce uretra este curată și vezica urinară este curățată de toate pietrele vizibile, cistotomia și incizia abdominală sunt închise. Cu toate acestea, dacă uretra nu poate fi curățată, trebuie efectuată o cistotomie tubulară. Incizia vezicii urinare se închide folosind un model de inversare cu sutură absorbabilă. Ocazional, este necesară o închidere în două straturi. Plasarea unui cateter Foley (16 până la 24 French) sau a unui cateter ciupercă în vezica urinară și ieșirea prin abdomenul ventral (figura 10-7) permite drenarea continuă a urinei. Prin dirijarea fluxului de urină prin cateter, clinicianul permite uretrei să se odihnească, permite reducerea inflamației și favorizează vindecarea.16 Clinicianul face o mică incizie cutanată laterală față de incizia paramediană și introduce cateterul subcutanat, unde acesta intră mai întâi în abdomen și apoi în vezica urinară. Pentru a poziționa cateterul Foley, se plasează o sutură de tip „purse-string” în peretele vezicii urinare. Se face o mică incizie înjunghiată în mijlocul cordonului de pungă, iar capătul cu balon al cateterului Foley este introdus în vezica urinară, după care se strânge sutura cordonului de pungă. După umflarea cateterului Foley sau plasarea cateterului ciupercă, clinicianul fixează vezica urinară cu o tensiune minimă pe peretele corpului în mai multe locuri. În mod alternativ, omentul poate fi „plisat” în jurul situsului purse-string, după care cateterul este suturat la piele și se închide incizia paramediană. În cazul în care urmează să se utilizeze un cateter Foley, medicul trebuie să verifice, înainte de a-l introduce, dacă se reține corect aerul din bulb sau soluție salină. Autorii acestui capitol preferă să umple bulbul lui Foley cu soluție salină. O supapă unidirecțională poate fi confecționată din degetul unei mănuși de latex și plasată peste capătul cateterului pentru a crea o supapă Heimlich rudimentară (figura 10-8). Acest lucru ajută la scăderea incidenței infecției ascendente.16,18,19

Indiferent de procedura (cistotomie sau cistotomie tubulară) utilizată, locurile de celiotomie trebuie să fie închise în trei straturi cu o sutură absorbabilă de dimensiuni adecvate. Autorii preferă să închidă fascia abdominală cu un model simplu și continuu, iar pielea cu o sutură Ford interlocking sau cu un model de saltea orizontală. Pielea trebuie închisă cu un fir de sutură neabsorbabil de dimensiuni adecvate; punctele de sutură pot fi îndepărtate în 10-14 zile. Multe capre încearcă să tragă sau să mestece tuburile, așa că trebuie folosite bandaje pe burtă, gulere elisabetane și o observație atentă pentru a ajuta la menținerea poziției cateterului (a se vedea figura 10-8). În general, se administrează clorură de amoniu (2 până la 4 g zilnic PO) pentru a menține pH-ul urinei între 6 și 6,5. Din cauza gustului său amar, clorura de amoniu trebuie amestecată cu sirop și administrată cu o seringă. Animalele trebuie monitorizate îndeaproape pentru semne de depresie, anorexie și dureri abdominale. În cazul în care se utilizează o bandă ventrală pentru a susține cateterul Foley, bandajul trebuie schimbat cel puțin o dată la două zile, iar pielea subiacentă trebuie examinată zilnic. În cea de-a patra zi după operație trebuie instituit un sistem de închidere a cateterului pentru a permite o urinare normală. Aceasta ar trebui să se facă într-un staul uscat și cu o durată din ce în ce mai mare până când se obține o urinare completă.16 Urinarea normală ar trebui să aibă loc timp de 1 până la 2 zile înainte ca sonda să fie dezumflată și îndepărtată. Sonda Foley nu trebuie îndepărtată înainte de ziua 7 după operație. Așteptând mai mult de 7 zile pentru a îndepărta cateterul, medicul reduce șansele ca urina să se scurgă din vezica urinară.16 Defectul vezical este lăsat să se vindece spontan. Cistouretrografia cu contrast normograd prin intermediul cateterului de cistotomie tubulară poate ajuta clinicianul să evalueze amploarea și vindecarea leziunilor uretrale.20

De asemenea, a fost descrisă marsupializarea vezicii urinare18, 21 ca o alternativă la tehnicile de uretroscopie și litotripsie.10 Ea poate fi utilizată ca procedură chirurgicală primară pentru urolitiază sau ca tehnică de salvare în cazurile în care uretrostomia perineală a fost efectuată anterior, dar s-a cicatrizat până la punctul de închidere uretrală. Porțiunea laparotomică a tehnicii de marsupializare este similară cu cea utilizată în cistotomia tubulară sau cistotomia. Animalul este anesteziat și așezat în decubit dorsal, locul este pregătit chirurgical și se face o incizie paramediană de 8-12 cm în abdomenul caudoventral, paralelă și la 2-4 cm lateral față de prepuț (figura 10-9). Clinicianul exteriorizează cu grijă vârful vezicii urinare, decomprimă vezica urinară, plasează suturile de ședere la 4 până la 5 cm distanță și face o incizie de cistotomie între ele. Se face o a doua incizie abdominală pe partea opusă a prepuțului. Locul celei de-a doua incizii abdominale este ales pentru a reduce la minimum arsura de urină a pielii din jur. Vârful vezicii urinare trebuie să fie tras sau ridicat în cea de-a doua incizie abdominală de către suturile de ședere. Tensiunea nejustificată asupra vezicii urinare trebuie să fie redusă la minimum pe măsură ce aceasta este trasă în acest loc de incizie.18,21 Apoi, clinicianul suturează toate cele patru colțuri ale vezicii urinare la peretele abdominal și suturează stratul seromuscular al vezicii urinare în mod circumferențial la fascia abdominală folosind un model de saltea orizontală și sutură absorbabilă. Marginile vezicii urinare sunt suturate în mod circumferențial la piele cu sutură absorbabilă. Se poate utiliza un model simplu întrerupt, o saltea orizontală sau un alt model. Incizia abdominală inițială este închisă în trei straturi, așa cum este descris pentru cistotomia tubulară.18,21 Urina este evacuată din vezică prin locul marsupializat. Prin urmare, după sutură, incizia trebuie să fie suficient de mare pentru a permite fluxul de urină, dar nu suficient de mare pentru a permite eversia sau prolapsul vezicii urinare. Animalele trebuie plasate pe antibiotice, de preferință preoperator și pentru o perioadă de până la 14 zile postoperator (penicilină procaină 20.000-30.000 UI/kg IM BID, ceftiofur 2,2 mg/kg IM o dată pe zi până la BID).21 Cercetătorii din Virginia au descris o supraviețuire excelentă pe termen lung. Dintre cazurile de marsupializare pe care le-au studiat, 7 din 19 capre fuseseră supuse unei uretrostomii înainte de a fi dirijate pentru marsupializare. Complicațiile pe termen scurt ale marsupializării includ prolapsul vezicii urinare și cistita; în timp, poate apărea o închidere stomală fibrotică a locului marsupializării.21 Nu au fost raportate cazuri de cistită fatală sau de infecție a tractului urinar superior. Această tehnică este o procedură alternativă bună, în special pentru animalele care nu sunt de reproducție și pentru cele ale căror situsuri de uretrostomie perineală s-au strangulat până la punctul de a împiedica fluxul de urină.

Indiferent de tehnica chirurgicală, terapia cu fluide (soluție salină 0,9%) este justificată pentru animalele care sunt cel puțin moderat deshidratate sau uremice. Potasiul și calciul pot fi suplimentate după cum este indicat. Diureza postoperatorie este crucială. Medicamentele antiinflamatorii și antibioticele cu spectru larg trebuie administrate la nevoie. În ciuda ameliorării obstrucției urinare, printre posibilele sechele se numără insuficiența erectilă rezultată din ocluzia vasculară a corpului cavernos al penisului.22 Dacă un singur animal dintr-o turmă sau cireadă este tratat pentru urolitiază, ar trebui puse în aplicare măsuri preventive pentru a reduce incidența în restul grupului.