Când întâlnește un pacient internat cu febră de origine necunoscută (FUO), primul pas al unui medic de spital ar trebui să fie același ca în cazul oricărui pacient nedumerit: Căutați indicii din anamneză și din alte simptome prezentate, a declarat Jennifer Hanrahan, DO, profesor asociat de medicină la Universitatea Case Western Reserve din Cleveland, în timpul unei sesiuni la Hospital Medicine 2014 din Las Vegas, în martie, în Las Vegas.

Febra de la o infecție se prezintă adesea cu transpirații nocturne și pierdere în greutate, chiar dacă pacientul are poftă de mâncare. Aceste simptome nu sunt observate de obicei la un pacient a cărui febră are o cauză reumatologică; în schimb, este mai probabil ca acesta să se prezinte cu artralgii, mialgii și oboseală. Între timp, pacienții bolnavi de cancer cu febră pot avea transpirații nocturne și pierdere în greutate, dar este, de asemenea, mai probabil să aibă dureri și lipsa poftei de mâncare, a spus ea.

„Aceste distincții simple, precum și alte câteva reguli empirice, vă pot ajuta foarte mult la diagnosticarea FUO”, a spus Dr. Hanrahan.

FUO clasică

Există 4 tipuri de FUO, a spus Dr. Hanrahan: clasică, asociată asistenței medicale, legată de HIV și imunodeficientă.

FUO clasică implică o temperatură mai mare de 38°C în cel puțin 3 ocazii pe parcursul a cel puțin 2 săptămâni, sau pentru mai mult de 3 zile în spital. Este de obicei cauzată de o infecție, un neoplasm, o boală a țesutului conjunctiv sau o sursă diversă sau necunoscută, a spus ea.

De interes, cauza FUO clasică tinde să varieze în funcție de vârstă, infecția fiind sursa în aproximativ 50% din cazuri la pacienții cu vârsta mai mică de 65 de ani. Până la 30% dintre pacienții mai tineri de 50 de ani vor avea febră a cărei cauză nu este niciodată descoperită, a adăugat ea.

Dacă un pacient are cel puțin 65 de ani, șansele ca febra să își aibă originea într-o infecție scad sub 25%, a spus Dr. Hanrahan. La acest grup de vârstă, arterita temporală este cauza în 30% din cazuri, iar neoplasmul în 12% din cazuri. Aproximativ 8% dintre acești pacienți au febră care rămâne nediagnosticată.

„La pacienții mai în vârstă, luați întotdeauna în considerare arterita temporală”, a spus ea. „Acesta este diagnosticul cel mai des trecut cu vederea în această grupă de vârstă”.

Pentru toate grupele de vârstă, cauzele infecțioase comune ale FUO clasice includ endocardita subacută, abcesul intra-abdominal sau pelvin, tuberculoza, febra tifoidă și virusul Epstein-Barr. Cauze infecțioase mai puțin frecvente sunt toxoplasmoza, histoplasmoza, bruceloza, trichineloza și boala Whipple, a spus ea.

Pacienții pot avea, de asemenea, infecții legate de călătorii, cum ar fi leishmanioza sau febra Q, sau ar putea avea boli genetice, cum ar fi sindromul periodic asociat cu receptorul TNF (TRAPS), care este mai frecvent în Irlanda, a remarcat Dr. Hanrahan.

Cauzele inflamatorii/autoimune comune ale febrei sunt boala Still cu debut la adult, lupusul eritematos sistemic și poliarterita nodoasă. Cancerele care se prezintă ca FUO sunt, de obicei, limfomul, cancerul de celule renale, leucemia, cancerul de colon, hepatomul sau tumorile sistemului nervos central localizate în hipotalamusul anterior, a spus ea.

Alte cauze de FUO

FUO-urile asociate asistenței medicale se disting printr-o febră care nu este prezentă la internare, dar care, odată prezentă, persistă timp de cel puțin 3 zile peste 38°C. Diagnosticul se face adesea prin revizuirea fișei și a istoricului, care arată „substanțial diferit față de FUO clasică”, a spus Dr. Hanrahan. Procedurile recente, dispozitivele, medicamentele sau tromboembolismul venos ar trebui să fie luate în considerare ca și cauze.

FUO legată de HIV este marcată, evident, de o infecție HIV confirmată și de o febră cu o durată mai mare de 3 săptămâni în ambulatoriu sau mai mare de 3 zile în regim de internare. Numărul de celule CD4 este cel mai util în determinarea cauzei probabile, care este adesea o infecție, o tumoare malignă, febra medicamentoasă sau sindromul inflamator de reconstituire imunitară (IRIS), a spus ea.

FUO la un pacient imunocompromis este, de asemenea, marcată de febră mai mare de 38°C timp de 3 zile, precum și de culturi negative la 48 de ore. Cauza este cel mai adesea o infecție, deși etiologia este stabilită doar în aproximativ jumătate din cazuri, a spus Dr. Hanrahan.

„Infecțiile la acești pacienți pot pune în pericol viața, iar ritmul de lucru este mai rapid decât în cazul altor tipuri de FUO”, a spus Dr. Hanrahan. „Acesta este singurul tip de pacient cu FUO la care poate fi necesară utilizarea antibioticelor empirice”.

Febră post-operatorie și febră legată de medicamente

În spital, febra apare cel mai adesea la pacienții de la terapie intensivă; după proceduri chirurgicale; și la pacienții cu probleme neurologice, cu transfuzii anterioare sau cu malignitate sau imunodeficiență subiacentă, a spus Dr. Hanrahan.

Febra postoperatorie poate apărea din cauza traumei intervenției chirurgicale, a medicamentelor, a cheagurilor de sânge, a transfuziilor și, bineînțeles, a infecțiilor, a remarcat ea. Alte cauze pot include infarctul miocardic, pancreatita, sevrajul la alcool sau o boală de bază precum HIV. „Amintiți-vă că nu prezice dacă este vorba de o infecție virală sau bacteriană”, a spus Dr. Hanrahan.

Febră medicamentoasă este foarte frecventă la pacienții spitalizați, dar este dificil de diagnosticat. „Este un diagnostic de excludere”, a spus ea. Printre indicii se numără faptul că pacientul arată mai puțin bolnav decât v-ați aștepta, are o febră de aproximativ 38,9°C până la 40°C și are o bradicardie relativă atunci când febra este mai mare de 38,9°C. În 5% până la 10% din cazuri, pacientul are o erupție maculopapulară care, atunci când este prezentă, face ca febra medicamentoasă să fie diagnosticul evident, a spus Dr. Hanrahan.

Medicamentele comune care pot declanșa febra sunt antibioticele, în special beta-lactaminele și sulfonamidele; medicamentele pentru somn; medicamentele pentru convulsii; înmuitoarele de scaun; diureticele; antihipertensivele; antidepresivele; antiaritmicele; și AINS. Dacă nu este prezentă o erupție cutanată, febra va dispărea, de obicei, în termen de 72 de ore de la întreruperea tratamentului. În cazul în care există o erupție cutanată, aceasta poate prelungi febra dincolo de 3 zile post-medicație, a spus ea.

Constatările de laborator care indică faptul că febra își are originea în medicație includ un număr ridicat de globule albe cu deplasare spre stânga; rezultate ușor crescute ale testelor funcției hepatice; rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR) foarte ridicată; și eozinofilie de grad scăzut, a adăugat ea.

Facerea diagnosticului

Diagnosticarea febrei de origine necunoscută este, prin definiție, înșelătoare. „Cele mai bune instrumente sunt istoricul, istoricul, istoricul, revizuirea atentă a fișei, istoricul, examenul fizic și istoricul”, a spus Dr. Hanrahan.

Anamneza ar trebui să includă întrebări despre boala care se prezintă, precum și istoricul medical al pacientului și al familiei sale, inclusiv HIV și infecțiile cu transmitere sexuală; să întrebe despre călătorii, medicamente și expunerea la animale de companie și animale; să întrebe despre hobby-uri și ocupație; și să întrebe despre intervențiile chirurgicale anterioare și procedurile invazive, a spus ea.

Testele inițiale de diagnosticare ar putea include o hemogramă completă cu diferențialul; testele funcției hepatice; panoul metabolic de bază; analiza urinei; ESR/Proteina reactivă și feritina; radiografie toracică și/sau tomografie computerizată; hemoculturi; tomografie computerizată a abdomenului și pelvisului; și serologie HIV, a spus ea.

„Ar trebui să efectuați teste pe baza anomaliilor de la examenul fizic sau a indiciilor din istoricul pacientului”, a spus Dr. Hanrahan. „Dacă istoricul inițial, examenul și workup-ul de bază nu dau un diagnostic, atunci puneți mai multe întrebări”.

Răspunsurile la aceste întrebări, împreună cu evaluarea inițială și revizuirea rezultatelor de laborator, pot indica necesitatea de a face și mai multe teste. Testele în acest moment includ adesea ecocardiograma transtoracică/transesofagiană, teste serologice pentru infecții și/sau serologie pentru boli autoimune, a spus ea.

„Această cantitate de teste poate merge foarte departe. Multe cauze de febră vor fi diagnosticate fără teste invazive , prin reexaminarea istoricului și a anomaliilor de laborator”, a spus Dr. Hanrahan. „Nu aruncați totul pe perete imediat pentru a vedea ce se lipește.”

Amintiți-vă, de asemenea, că dacă un pacient este stabil din punct de vedere clinic și nu a fost găsită nici o cauză a febrei după o examinare atentă, este adecvat să îl externați pentru observare în ambulatoriu, a adăugat ea.

„În general, cu cât febra durează mai mult timp fără un diagnostic, cu atât este mai puțin probabil să fie pus un diagnostic”, a spus ea.