Terapia de substituție a tulburării de consum de opioide

Terapia de substituție a tulburării de consum de opioide este o boală cronică gravă. De obicei, necesită un tratament pe tot parcursul vieții, în care aspectele fizice, psihologice și sociale trebuie să fie luate în considerare în mod egal . Tratamentul de substituție este o formă de terapie bazată pe dovezi și bine evaluată din punct de vedere științific și reprezintă terapia de alegere pentru majoritatea pacienților. Printre obiectivele tratamentului de substituție se numără asigurarea supraviețuirii, stabilizarea și îmbunătățirea stării de sănătate, reducerea consumului de alte substanțe și îmbunătățirea calității vieții legate de sănătate . Caracteristicile unei bune terapii de substituție includ o abordare specifică pacientului, aplicarea continuă a tratamentului, adaptarea la tratamentul altor boli cronice, de ex, o terapie anti(retro)virală, gestionarea riscului de recidivă și monitorizarea regulată a pacienților.

Substanțe utilizate pentru TSO

Pentru TSO, se utilizează în principal agoniști opioizi, inclusiv metadonă, levometadonă, buprenorfină (agonist/antagonist mixt), morfină retardată, diamorfină și codeină .

Cel mai eficient tratament pentru tulburarea de consum de opioide implică terapia de întreținere cu metadona, agonistul opioid și buprenorfina, agonist/antagonist opioid mixt , dar se folosesc și antagoniști puri, cum ar fi naltrexona. Aceștia din urmă inhibă acțiunea altor opiacee prin ocuparea acelorași situsuri de receptori din SNC, dar nu opresc dorința pentru acestea. Dacă se ia mai întâi un antagonist și apoi un opiaceu, opiatul nu are efect euforic, deoarece nu poate afecta SNC. Dacă un antagonist este luat după opiacee, simptomele sevrajului de opiacee apar imediat; prin urmare, antagoniștii sunt contraindicați dacă nu a avut loc încă detoxifierea cu opiacee.

Atât buprenorfina cât și metadona sunt asociate cu reducerea comportamentului de risc în închisoare, creșterea retenției în tratament după eliberare și reducerea consumului continuu de opioide, supradozaj și deces . Atunci când se decide dacă este indicată terapia de substituție, beneficiile terapiei de substituție trebuie să fie puse în balanță cu riscurile consumului necontrolat de droguri. Tratamentul de substituție poate fi inițiat, de asemenea, pentru pacienții cu tulburare de consum de opioide care nu consumă în prezent – de exemplu, deținuții cu un risc ridicat de recidivă și mortalitate .

Inegalitatea în materie de sănătate în statele federale germane

Inegalitatea în materie de sănătate

În ultimii ani, inegalitățile în materie de sănătate au devenit o temă centrală a cercetării, raportării și politicii. Epidemiologia socială a fost stabilită ca o disciplină de cercetare independentă axată pe analiza inegalităților în materie de sănătate . Monitorizarea sănătății prezintă acum în mod regulat date și fapte privind amploarea și dezvoltarea inegalităților în materie de sănătate. Aceste date arată, de exemplu, că multe boli și probleme de sănătate și, de asemenea, riscuri comportamentale pentru sănătate, cum ar fi fumatul și consumul de droguri, apar mai frecvent în rândul persoanelor cu venituri mici, educație inadecvată și statut ocupațional scăzut .

Din perspectiva sănătății publice și a politicii de sănătate, reducerea inegalităților în materie de sănătate este un obiectiv important. Monitorizarea evoluțiilor actuale ale epidemiologiei sociale poate ajuta la identificarea inegalităților de sănătate noi sau emergente și, prin urmare, și a posibilelor grupuri-țintă și medii pentru intervenții. Acest lucru este cu atât mai important cu cât experiența ultimilor ani a arătat că multe măsuri și intervenții, în special în domeniul prevenirii și promovării sănătății, nu ajung suficient la grupurile de populație dezavantajate din punct de vedere social . În ciuda evoluțiilor pozitive, cum ar fi adoptarea Legii privind consolidarea promovării sănătății și a prevenirii (Legea privind prevenirea – PrävG) , care a intrat în vigoare în 2015, și a continuității alianțelor de cooperare, este clar că Germania nu a dezvoltat încă o strategie politică cuprinzătoare pentru reducerea inegalităților în materie de sănătate. O parte a acestei strategii trebuie să demonstreze și să prevină inegalitățile în materie de sănătate, adică inegalitățile în materie de sănătate care denotă o diferență nedreaptă în ceea ce privește sănătatea .

OST în închisoare: situația în statele federale germane

În Germania, aproximativ 64.000 de persoane sunt încarcerate (data de referință 31.08.2016) și aproximativ 30-40% dintre persoanele care trăiesc în închisori au o tulburare de consum de droguri . Asistența pentru persoanele cu tulburări legate de consumul de droguri care trăiesc în închisoare se limitează, de obicei, la informare, educație și tratament orientat spre abstinență și este orientată spre depășirea dependenței de droguri . Deși guvernul german a subliniat că o substituție reușită este cea mai bună protecție împotriva decesului din cauza drogurilor la persoanele cu tulburări legate de consumul de opiacee, Federația germană de combatere a SIDA estimează că doar 5-9% dintre persoanele cu tulburări legate de consumul de opiacee care trăiesc în închisoare beneficiază de TSO, comparativ cu aproximativ 48% dintre persoanele din afara închisorii .

Implementarea TSO în sectorul penitenciar variază considerabil între diferitele state federale și între diferitele închisori. Statele federale nordice, în special, prezintă rate ridicate de OST, în timp ce OST se desfășoară mai rar în Saarland, Bavaria și în statele federale estice. Datele privind TSO în penitenciare sunt disponibile din 15 state federale (Tabelul 1).

În Bavaria, TSO este oferită foarte rar și atunci numai în cazuri excepționale , de exemplu femei însărcinate sau pacienți grav bolnavi pentru care sevrajul ar agrava boala . Cu toate acestea, numărul de OST efectuate în închisorile bavareze a crescut în ultimii 2 ani (sursa: „Deutsche AIDS-Hilfe”). Terapia de substituție în timpul șederii în închisoare este oferită în toate statele federale, dar nu în toate închisorile. În Hesse, de exemplu, tratamentul este posibil doar în 11 din cele 16 închisori (69%) . Diagnosticele făcute în afara închisorii sunt adesea neacceptate de medicii din închisoare. În cele mai multe cazuri, substituția continuă se realizează doar pentru perioade scurte de detenție . Numărul de persoane cu tratamente începute în afara închisorii și întrerupte în închisoare este de până la 70% . Un studiu realizat în Bavaria în 2012 a arătat chiar că aproape 90% dintre cei chestionați au fost nevoiți să abandoneze TSO în închisoare . În conformitate cu orientările Asociației Medicale Germane, întreruperea tratamentului este posibilă doar dacă terapia se dovedește a fi nepotrivită, dacă există un consum continuu de alte substanțe periculoase sau dacă pacientul nu respectă în mod repetat și persistent acordurile sau încalcă regulile instituției de tratament. Toate celelalte opțiuni de intervenție ar trebui să fie epuizate înainte de a se lua în considerare întreruperea .

Într-o decizie a Curții Europene a Drepturilor Omului, s-a subliniat faptul că dacă reținerea TSO este acceptabilă trebuie să fie examinată în mod deosebit de amănunțit în cazul persoanelor care au fost dependente timp de mulți ani . Acest lucru este deosebit de important atunci când sunt disponibile avize medicale și alte documente (de exemplu, privind terapiile anterioare eșuate) care pledează pentru un tratament de substituție pe termen lung . Cu toate acestea, inițierea TSO în închisoare este o excepție, chiar și în închisorile care practică TSO .

Domanda de continuare a TSO începută de persoanele din afara închisorii sau de inițiere a unui tratament de substituție în închisoare corespunde stadiului actual al cercetării medicale. Ea se regăsește, de asemenea, în liniile directoare ale Asociației Medicale Germane privind tratamentul de substituție la persoanele cu tulburări de consum de opioide: „În cazul în care se trece la un tratament spitalicesc, la măsuri de reabilitare, la închisoare sau la o altă formă de spitalizare, continuitatea tratamentului trebuie să fie asigurată de către instituția care îl preia.” .

Motive pentru inegalitatea furnizării de TSO în închisori și în afara închisorii

Inegalitatea în ceea ce privește disponibilitatea TSO pentru persoanele care trăiesc în închisoare în comparație cu persoanele din afara închisorii are cauze multiple. Pentru unii factori de decizie, metadona, buprenorfina și alte medicamente de substituție sunt doar substanțe care modifică starea de spirit, ca orice alte droguri care creează dependență, a căror accesibilitate întârzie dezvoltarea personală necesară pentru o viață fără droguri . Uneori, se ridică obiecția morală că programele de substituție nu fac decât să înlocuiască un drog care creează dependență cu un alt drog – o atitudine care poate fi alimentată de termenul „terapie de substituție cu opioide” . În plus, clasificarea persoanelor cu tulburări legate de consumul de droguri care trăiesc în închisori variază între „bolnavi”, „slabi de caracter” și „infractori” . Credem că etichetarea simultană ca bolnav – prin urmare, neresponsabil pentru propriile acțiuni – și ca infractor cauzează confuzie situațională, interactivă și executivă, pe lângă dubla discriminare. Pentru cei afectați, aceasta duce la incertitudine cu privire la propria identitate, ceea ce duce la relații sociale dificile și la lipsa capacității de a dezvolta strategii de rezolvare a problemelor. Cei afectați persistă în indecizia lor pasivă și nu au avut șansa de a dezvolta activități semnificative din punct de vedere subiectiv dincolo de procurarea de droguri. Partenerii de interacțiune ai persoanelor cu tulburări legate de consumul de substanțe, personalul închisorii, nu pot face mare lucru, deoarece nici ei nu au un acord cu privire la modul de abordare a problemei. Am observat că, în viața de zi cu zi, aceștia fluctuează adesea între atribuirea individuală a vinei către „infractori”, „comportament autoprovocat” („Trebuie doar să vrei!”) și recunoașterea unui caracter de boală al „dependenței de droguri”. Un sondaj din 2008 a arătat că dezintoxicarea fără droguri – adică programele orientate spre abstinență – este preferată de medicii din penitenciare . Chiar și astăzi, această poziție pare să fie încă răspândită din diferite motive. Din cauza atitudinilor negative în rândul medicilor, personalul penitenciarului nu are nicio îndrumare privind utilizarea TSO . Mai mult, chiar și unii judecători nu permit metadona din cauza prejudecăților lor personale împotriva metadonei ca tratament valabil . În plus față de aceste alocări mai degrabă individuale, contează și factorii sociali determinanți: În închisoare, ca „instituție totală” (numită de E. Goffman ), funcționarea joacă un rol-cheie, iar tulburarea de consum de substanțe este adesea considerată ca fiind perturbatoare pentru această cerință. Rezumând toate aceste motive, devine clar că neasigurarea TSO în penitenciare este ghidată de ideologie, de argumente de ordin moral și de determinanți sociali, dar nu de știință și dovezi.

O altă problemă majoră este lipsa de personal și consumul secundar . Consumul secundar, adică utilizarea altor substanțe psihoactive care pot contracara efectele metadonei sau buprenorfinei, este adesea un motiv de întrerupere a OST din cauza efectelor de toxicitate . În acest context, un co-consum detectat ar trebui să determine inițial medicii curanți să revizuiască doza existentă, să mărească doza substituției administrate, dacă este necesar, și să atragă atenția asupra pericolelor de interacțiune, mai degrabă decât să întrerupă tratamentul . Mai mult decât atât, motivul co-consumului ar trebui abordat cu ajutorul unui consilier pentru tulburări de consum de substanțe, al unui psiholog sau al unui asistent social. Cu toate acestea, consumul secundar nu este tolerat în penitenciare. Conform experienței noastre, substituția ar fi întreruptă de îndată ce canabisul este detectat în urină. De asemenea, nu este favorabil ca unele persoane care urmează să fie încarcerate să ia droguri în cantități mai mari pentru că nu mai pot lua droguri în închisoare.

De ce OST ar trebui să fie o terapie standard atât în închisoare, cât și în afara închisorii

Reducerea consumului de droguri ilicite și a mortalității din toate cauzele

Multe dintre îngrijorările ridicate cu privire la programele de substituție s-au dovedit a fi nefondate. Astfel, studiile au arătat că renunțarea la consumul de droguri ilicite și prevenirea mortalității sunt mai bune în tratamentul cu metadonă decât în programele de dezintoxicare: Riscul de mortalitate din toate cauzele în rândul persoanelor cu tulburări de consum de opiacee este de 2-3 ori mai mic atunci când persoanele primesc terapie cu agonist opioid decât în lipsa acesteia . Într-un studiu național englez, TSO în închisoare a fost asociat cu o reducere cu 75% a mortalității de toate cauzele și cu o reducere cu 85% a intoxicațiilor fatale legate de droguri în prima lună după eliberarea din închisoare .

Risc redus de recidivă după eliberare

Un alt studiu arată că între 70 și 98% dintre cei care sunt încarcerați pentru infracțiuni legate de droguri și nu primesc tratament în închisoare recidivează în termen de 1 an de la eliberare . Inițierea unui TSO în închisoare ar putea reduce această proporție: Rezultatele unui studiu clinic randomizat privind tratamentul cu metadonă al persoanelor care trăiesc în închisoare au arătat că terapia cu metadonă inițiată înainte de eliberarea din închisoare are efecte pozitive pe termen scurt în ceea ce privește inițierea unui tratament ulterior în afara închisorii și reducerea consumului de heroină .

Reducerea răspândirii HIV și a hepatitei C

SOST reduce, de asemenea, răspândirea HIV și a hepatitei C. Din cauza supraaglomerării, alimentației deficitare, precauțiilor inadecvate, consumului continuu de droguri ilicite și contactelor sexuale neprotejate, riscul de infectare cu HIV în închisori este extrem de ridicat . Consumatorii de droguri intravenoase au un risc deosebit de ridicat de a contracta HIV și alte virusuri transmise prin sânge din cauza schimbului sau reutilizării injectabilelor . O serie de studii de supraveghere a închisorilor au constatat că prevalența HIV este de 22 ori, de 19 ori și de 34 de ori mai mare în închisori decât în comunitățile înconjurătoare din Ucraina, Azerbaidjan și, respectiv, Kârgâzstan .

Este interesant faptul că, potrivit studiului DRUCK din opt orașe germane, 11% dintre persoanele care își injectează droguri au început consumul intravenos în închisoare .

Consumul de droguri intravenoase este cea mai frecventă cale de transmitere a hepatitei C în prezent . Hepatita C devine cronică în cel puțin 50 până la 80% din toate cazurile. La 7 până la 15% dintre pacienții infectați cronic, în decurs de 20 de ani se dezvoltă ciroza hepatică, care poate duce la cancer hepatic. Riscul de transmitere a virusului HIV sau a virusului hepatitei C poate fi practic redus prin toate formele de terapie pentru persoanele cu tulburări legate de consumul de substanțe. Tratamentele de substituție sunt cele mai reușite în reducerea consumului de droguri intravenoase și a riscurilor de infectare asociate.

Prin concentrarea atenției generale asupra HIV, riscul hepatitei a fost masiv subestimat în ultimii ani: În închisoare, există riscuri considerabile pentru o răspândire a hepatitei care poate fi deja descrisă ca fiind „tipică pentru închisori”, în special în rândul consumatorilor de droguri intravenoase . Infecțiile cronice cu hepatita B și C sunt asociate cu riscuri considerabile de mortalitate. Ca și în cazul HIV, infecția poate fi asimptomatică pentru o perioadă lungă de timp: poate dura până la 20 de ani pentru ca insuficiența hepatică să apară. Co-infecțiile cu HIV și hepatita C, care se întâlnesc în principal la persoanele cu tulburări legate de consumul de substanțe, duc la o mortalitate și mai mare și la dezvoltarea mai rapidă a cirozei . O analiză a datelor secundare a observat că OST, în special atunci când este combinată cu alte strategii de reducere a riscurilor, este o măsură de prevenire a HIV și a hepatitei C bazată pe dovezi și că persoanele care beneficiază de OST prezintă adesea o complianță sporită în ceea ce privește tratamentul antiretroviral .

Beneficii suplimentare ale OST pentru persoanele cu tulburare de consum de opioide care trăiesc în închisoare

Alte argumente prezentate pentru o terapie de substituție adecvată în închisoare sunt următoarele : tulburarea de consum de substanțe ar persista, dacă nu este tratată; probabilitatea de a comite alte infracțiuni (de ex, posesia de stupefiante) și promovarea traficului de droguri în închisoare este mai mare în lipsa TSO; riscuri ridicate de infecție din cauza utilizării frecvente a seringilor nesterile atunci când nu sunt disponibile oficial seringi sterile. În plus, terapiile de substituție sunt eficiente din punct de vedere al costurilor și, de asemenea, mult mai eficiente din punct de vedere al costurilor decât alte intervenții în domeniul sănătății, cum ar fi tratamentul hipertensiunii arteriale, al HIV sau al SIDA.

Pentru motivele menționate mai sus (rezumate în Fig. 1), inegalitatea dintre tratamentul persoanelor cu tulburări legate de consumul de opioide care trăiesc în închisoare în comparație cu persoanele cu tulburări legate de consumul de opioide din afara închisorii ar trebui să fie inacceptabilă. O „retragere la rece” sau o însoțire medicală insuficientă a unei retrageri este ilegală în conformitate cu articolul 3 din CEDO. Persoanele care trăiesc în închisoare au dreptul la o stare de sănătate fizică și psihică maximă posibilă. La fel ca persoanele care suferă de diabet sau de alte boli cronice, persoanele care primesc terapie cu agoniste opioide depind de o medicație zilnică pentru a-și menține boala în remisiune . Un refuz al TSO în penitenciare duce la rezultate negative nu numai pentru indivizi, ci și pentru instituție, comunități și societate . Tulburarea de consum de opioide este o boală cronică recunoscută care necesită tratament , iar OST este un tratament medical – nu o recompensă. Această diferență trebuie să fie respectată. Pedeapsa constă în încarcerare și nu în privarea drepturilor fundamentale ale omului. În plus, considerăm că persoanele cu tulburare de opioide care trăiesc în închisoare ar trebui să beneficieze de îngrijire psihosocială ușor accesibilă, la fel ca în cazul persoanelor din afara închisorii, pentru care aceasta contribuie la rezultatele bune ale substituției cu opioide.

Ce pot face persoanele cu tulburare de consum de opioide care trăiesc în închisoare dacă TSO este refuzată

Persoanele cu tulburare de consum de opioide care trăiesc în închisoare, cărora li se refuză OST, pot face apel împotriva deciziei închisorii. Scrisori de reclamație gata pregătite sunt disponibile, de exemplu, la Deutsche AIDS-Hilfe . Având în vedere că legislația penitenciară nu impune recurgerea la un avocat, persoanele care trăiesc în închisoare pot formula propriile petiții/plângeri sau pot solicita asistență externă la Camera de executare a pedepselor. Adesea, instanțele nu impun cerințe prea mari în ceea ce privește formalitățile și conținutul. Trebuie doar să fie respectate termenele și scopul scrisorii trebuie să fie clar.

.