Abstract

Epilepsia lobilor temporali (TLE) este cea mai frecventă formă de epilepsie intratabilă din punct de vedere medical. Progresele în electrofiziologie și neuroimagistică au dus la o localizare mai precisă a zonei epileptogene din cadrul lobului temporal. Chirurgia rezectivă este cel mai eficient tratament pentru TLE. În ciuda variabilității tehnicilor chirurgicale și a gradului de rezecție, rezultatele generale ale diferitelor operații de TLE sunt similare. Aici, trecem în revistă diferite intervenții chirurgicale pentru managementul TLE.

1. Introducere

Prima intervenție chirurgicală pentru ameliorarea epilepsiei a fost efectuată de Horsley și a implicat o rezecție corticală la un pacient care suferea de epilepsie posttraumatică . Rezecția corticală pentru tratarea epilepsiei a fost efectuată de atunci și de alți chirurgi . În urma primei aplicații umane a electroencefalografiei (EEG) de către Berger în 1929 , EEG și electrocorticografia (ECOG) au fost utilizate de Penfield și Jasper pentru a adapta operațiile de rezecție pentru epilepsie; aceștia au modificat rezecțiile corticale pe baza unei cartografieri extinse a diferitelor regiuni corticale. La începutul practicii chirurgiei lobului temporal pentru tratarea epilepsiei, conservarea hipocampului a fost recomandată pentru a evita perturbarea memoriei ; cu toate acestea, Penfield a observat că eșecul de a rezeca structurile temporale meziale a fost asociat cu un control slab al epilepsiei . Ulterior, intervenția chirurgicală pentru epilepsia lobului temporal (TLE) a ajuns să constituie majoritatea intervențiilor chirurgicale epileptice rezective.

În ultimii 50 de ani au fost aduse mai multe modificări la tehnicile și metodele chirurgicale utilizate pentru tratarea epilepsiei. Modificările intervenției chirurgicale rezective a lobului temporal s-au bazat fie pe rezecția zonei epileptogene, asistată de utilizarea ECOG și a cartografierii corticale pentru a evita deficitele funcționale, fie pe rezecția zonei de debut al crizelor, ca în cazul amigdalohippocampectomiei selective (SAH). Deficitele funcționale în urma operațiilor de rezecție temporală au fost identificate devreme de Penfield și Scoville . De atunci, evaluarea neuropsihologică a devenit o parte standard a abordării multidisciplinare pentru tratamentul epilepsiei. Scopul principal al operației lobului temporal este de a obține eliberarea de crize fără a provoca disfuncții neurologice sau cognitive. La rândul său, atingerea acestui obiectiv ar trebui să îmbunătățească adaptarea psihosocială, educația și statutul de angajare și calitatea vieții, precum și să reducă semnificativ costul total al tratamentului pentru pacienți . Deși intervenția chirurgicală este eficientă în cazul majorității pacienților cu TLE, nu toți prezintă îmbunătățiri. Wiebe și colab. au demonstrat eficacitatea chirurgiei rezective temporale în comparație cu terapia medicală . TLE poate fi clasificat fie ca epilepsie a lobului temporal mezial (mTLE), fie ca epilepsie a lobului temporal neocortical (nTLE). De asemenea, poate fi clasificată în funcție de prezența sau absența leziunilor. Termenul de „epilepsie a lobului temporal” descrie numeroase substraturi patologice de bază și caracteristicile clinice ale acestora. Termenul „TLE” este, de asemenea, nespecific și cuprinde mai multe tehnici și proceduri chirurgicale. În această lucrare, descriem tehnicile chirurgicale ale lobului temporal. O discuție detaliată a investigațiilor preoperatorii sau a abordării adaptate pe baza ECOG depășește scopul acestei lucrări.

2. Anatomia chirurgicală

Lobul temporal cuprinde trei cortexuri eterogene: un neocortex cu șase straturi (cu girusul superior, mijlociu, inferior, transversal, temporal și fusiform), un arhicortex cu trei straturi care include hipocampul, zona prepiriformă, girusul semilunar uncal și parahipocampul, o regiune de tranziție între neocortex și arhicortex . Suprafața superioară laterală a lobului temporal este separată de lobii frontal și parietal prin fisura silviană. Posterior, lobul temporal este separat de lobii occipital și parietal prin linii imaginare. Linia parietotemporală se întinde de la impresia fisurii parietooccipitale până la crestătura preoccipitală de pe suprafața laterală. Linia temporooccipitală se desfășoară perpendicular pe linia parietooccipitală, începând de la capătul posterior al fisurii silviene. Suprafața bazală a lobului temporal este separată de lobul occipital de linia parietooccipitală bazală, care leagă crestătura preoccipitală de capătul inferior al fisurii parietooccipitale. Lobul temporal este conectat superior și medial la insulă prin trunchiul temporal, anteromedial la globus pallidus prin amigdala și anterolateral la baza frontală prin limen insulae.

Sunt situate pe diferite suprafețe ale lobului temporal următoarele cinci girusuri: girusul superior (T1), mijlociu (T2) și inferior (T3), girusul fusiform (T4) și girusul parahipocampal (T5), figura 1. Girusurile de mai sus sunt separate de mai multe sulci, inclusiv S1, S2, S3 și S4. S1 este un sulcus profund care se extinde spre cornul temporal și servește ca reper important pentru identificarea cornului temporal. S4 este o fisură colaterală situată la marginea peretelui lateral al cornului temporal care formează eminența colaterală. Medial față de suprafața superioară a T1, giroscoapele temporale transversale, cunoscute și sub numele de convoluțiile lui Heschl, se extind până la adâncimea fisurii silviene și marchează localizarea cortexului auditiv primar. Regiunea posterioară a T1 este planum temporale. Această structură este mai mare pe partea stângă la bărbați (dar nu și la femei) și este implicată în funcția receptivă a limbajului.

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

Figura 1

((a) și (b))) Imagini de rezonanță magnetică (RMN) coronală T2 și, respectiv, FLAIR care descriu o scleroză temporală mezială stângă. (c) RMN T2 coronal care descrie locul hipocampectomiei după amigdalohipocampectomia selectivă pe partea stângă și girusurile temporale (girusurile superioare (T1), medii (T2) și inferioare (T3), girusul fusiform (T4) și girusul parahipocampal (T5)) pe partea dreaptă.

Parahipocampul se termină anterior la nivelul uncusului posterior, la aproximativ 2 cm de polul temporal . Sulcusul calcarinean anterior este situat la fața posterioară a girusului parahipocampusului și împarte parahipocampul în regiunile superioară și inferioară. Paraphipocampul superior se continuă de-a lungul istmului girusului cingular, în timp ce regiunea inferioară se unește cu girusul lingual în apropierea lobului occipital.

Uncusul este o structură conică formată parțial de girusul parahipocampal anterior. Uncus se extinde medial și apoi se curbează posterior pentru a forma sulcusul crestăturii uncale; acest traseu a inspirat numele „uncus”, care înseamnă „cârlig”. Cealaltă regiune a uncusului este formată de extensia medială a hipocampusului și de girusul dentat. La suprafața uncusului există mai multe girusuri, inclusiv girusul intralimbic (posterior), banda lui Giacomini, girusul uncinat, girusul ambiental și girusul semilunar (superior). Uncusul se continuă de-a lungul globus pallidus la suprafața sa superioară.

Rostral față de uncus, amigdala ocupă profunzimea lobului temporal medial. Ea este conectată la striatum superior fără o graniță clară, Figura 2 . Limita inferioară posterioară a amigdalei este delimitată de cornul temporal anterior, în timp ce limita inferioară anterioară este legată de zona entorhinală. Partea medială este delimitată de uncus și de cisterna mezială. Din punct de vedere structural, amigdala este compusă din 13 nuclei împărțiți în trei grupuri principale: central, corticomedial și bazolateral. Din punct de vedere macroscopic, amigdala este recunoscută cu culoarea sa relativ maronie sau cu aspectul de țesut de alune, figura 3.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 2

Imaginea RMN de recuperare a inversiei coronale (dreapta) la nivelul tractului optic ((a), linie albastră) care descrie relația anatomică a amigdalei cu tractul optic (b).

Figura 3

Fotografii ale specimenelor chirurgicale ale hipocampusului și amigdalei. Se observă culoarea maronie a țesutului amigdalei.

Hipocampul este o structură intraventriculară. Are o formă de C care seamănă cu un căluț de mare și ocupă suprafața medială și podeaua cornului temporal. Hipocampul propriu-zis acoperă ambele suprafețe ale sulcusului hipocampal, care conține vasele alimentare hipocampale. Hipocampul este împărțit în trei regiuni: capul, corpul și coada. Capul conține cea mai mare suprafață și se extinde anterior și medial spre recesul uncal, care este o continuare a eminenței laterale, figura 3. Capul este singura regiune a hipocampusului care nu are acoperire cu plexul coroidian. Posterior, capul se termină la fisura coroidală și la începutul fimbriei, figura 4(a). Prezența mai multor digitații caracterizează, de obicei, capul hipocampului. Corpul hipocampului începe la joncțiunea fisurii coroidale și a fimbriei, extinzându-se posterior și superior spre atriul ventriculului lateral. La nivelul corpului hipocampal medial, fisura coroidală comunică cu cisterna ambientală de sub pulvinarul talamusului. Coada hipocampusului se formează la nivelul pulvinarului din regiunea intraventriculară posterioară și fuzionează medial cu calcar avis, umflătura inferioară de pe peretele medial al atriului.

(a)

(b)

(a)
(b)

Alveola, un strat subțire de substanță albă, formează fimbria, o structură care se întinde orizontal de-a lungul hipocampusului medial. Fimbria este separată de girusul dentat prin sulcusul fimbriodentat puțin adânc. Girusul dentat se continuă anterior de-a lungul benzii lui Giacomini și posterior de-a lungul girusului fasciolar. Deasupra corpului calos, girusul dentat devine indusium griseum .

Cortexul entorhinal este format de porțiunea anterioară a girusului parahipocampal și conectează hipocampul cu neocortexul. Calea eferentă a hipocampului se proiectează prin fornix și cortexul entorinal. La nivel intern, hipocampul este alcătuit dintr-un strat de celule piramidale numit cornu ammon (CA). CA este împărțit în 4 regiuni: CA1-CA4. Circuitul trisinaptic conectează cortexul entorinal, girusul dentat și CA3 prin intermediul fibrelor musculoase. Colateralele Shaffer conectează apoi CA1 înapoi la cortexul entorinal. Aceste structuri sunt importante pentru fiziopatologia mTLE. Constatările patologice la pacienții cu scleroză temporală mezială (MTS) au sugerat că pierderea celulelor piramidale are loc în principal în regiunea CA1 și, într-o măsură mai mică, în regiunile CA3 și CA4. Există o pierdere redusă de celule în regiunea CA2.

3. Prezentare generală a procedurilor chirurgicale

Tratamentul chirurgical pentru TLE vizează în principal structurile meziale, utilizând un grad variabil de rezecție neocorticală laterală. Această secțiune rezumă diferitele tehnici chirurgicale de lobectomie temporală (TLY) (tabelul 1).

4. Lobectomia temporală anterioară standard

Realizarea unei lobectomii temporale anterioare standard (ATL) constă în rezecția structurilor temporale laterale și temporale meziale, fie în bloc, fie separat. Îndepărtarea structurilor temporale laterale permite o mai bună vizualizare a structurilor meziale, permițând îndepărtarea în bloc a hipocampusului. Procedura se efectuează de obicei cu pacientul în poziție decubit dorsal, ridicând umărul ipsilateral cu o rolă și rotindu-se capul spre partea contralaterală. Capul este înclinat ușor lateral pentru a plasa zigomul la un unghi de aproximativ 10 grade față de planul orizontal al planșeului chirurgical. Există mai multe tehnici de deschidere a pielii și a mușchiului temporalis. Unii chirurgi efectuează o incizie cutanată cu semnul întrebării urmată de reflectarea lamboului miocutanat. Alții folosesc incizii cutanate curbilinii sau drepte. Pentru a evita lezarea ramurii frontale a nervului facial, incizia este începută la 1 cm deasupra zigomului și la 1 cm anterior de tragus. Artera temporală superficială este disecată și păstrată, dacă este posibil. Se folosește o disecție subperiostală pentru a îndepărta mușchiul de os. Se evită cauterizarea extensivă pentru a minimiza atrofia ulterioară a mușchiului temporal. Se efectuează o craniotomie pe o porțiune mică din osul frontal posterior de pterion. Unii chirurgi au tendința de a expune pterionul la nivelul osului frontal. Supurația venoasă din creasta sfenoidală poate fi, de obicei, controlată folosind ceară osoasă sau gelfoam. Sângerarea din ramurile arterei meningeale medii este controlată prin coagulare bipolară. O durotomie în formă de U este adesea preformată cu baza reflectată anterior. Se poate folosi și o durotomie cruciată.

O incizie corticală posterioară la nivelul girusului temporal lateral începe la aproximativ 5,5 cm de la vârful temporal pe emisfera nondominantă și la 4,5 cm de la vârful temporal pe partea dominantă, la nivelul lui T2, figura 5. Se utilizează un disector Penfield numărul 1 pentru a măsura lungimea de la vârful temporal. Rezecția posterioară este înclinată anterior peste T1 pentru a evita cortexul auditiv primar. Pia mater de la marginea superioară a T1 este coagulată și divizată. Se efectuează o disecție subpială pentru a ridica T1 din fisura silviană folosind cauterizare bipolară și aspirație controlată, un aspirator cu ultrasunete sau o tehnică de disecție. Ramurile pia și ale arterei cerebrale medii (MCA) sunt protejate. Supurația din pia poate fi controlată cu ajutorul unei garnituri din bumbac sau Surgicel. Insula este expusă și se efectuează o disecție care se extinde până la uncus lateral. Polul temporal este reflectat lateral după coagularea și divizarea leptomeningelui anterior. Linia de rezecție posterioară se extinde de la T1 prin T2 și în T3. Această linie este apoi extinsă medial prin girusul fusiform până la sulcusul colateral. Cornul temporal este introdus prin substanța albă de deasupra girusului fusiform. Peretele cornului temporal poate fi identificat prin ependima albăstruie. Ulterior, deschiderea ventriculului în sens anterior expune capul hipocampal. Tulpina temporală este rezecată la nivelul sulcusului circular inferior. Neocortexul temporal se îndepărtează prin divizarea leptomeningelui bazal lateral față de expunerea cornului temporal. În cazul în care se intenționează rezecția temporală în bloc, se efectuează o rezecție suplimentară a structurilor meziale. În timpul rezecției structurilor meziale, se utilizează un aspirator cu ultrasunete la o valoare scăzută pentru a evita lezarea arahnoidei care acoperă artera cerebrală posterioară (APC), vena bazală a lui Rosenthal, al treilea nerv cranian și mezencefalul.

(a)

(b)

(a)
(b)

Diferite tehnici chirurgicale au fost utilizate pentru rezecția structurilor temporale meziale. În general, zonele uncusului care se extinde până la nivelul limenului insulei și segmentul paralel M1 al MCA sunt îndepărtate cu un aspirator cu ultrasunete. Amigdala este rezecată la nivelul liniei care leagă punctul coroidal și limen insulae, figura 4(b). Punctul coroidal este situat în porțiunea anterioară a plexului coroidian. Trebuie să se aibă grijă să nu se extindă rezecția superior și medial în globus pallidus. Din cauza absenței unei demarcații clare între amigdala și globus pallidus, reperele anatomice pentru rezecția amigdalei sunt variabile între diferiți chirurgi. Wieser și Yazargil pledează pentru utilizarea sulcusului circular insular și a uncusului pentru a evita intrarea în globus pallidus . Pe baza unui studiu de disecție anatomică, Wen et al. au constatat că o linie care interconectează punctul coroidal inferior și MCA proximal poate defini limita superioară a rezecției amigdalei . Recent, Tubbs și colab. au examinat linia care leagă artera coroidală anterioară și bifurcația MCA la 20 de cadavre laterale . În acest studiu, nu s-a constatat nicio afectare a striatumului folosind această linie pentru îndepărtarea amigdalei superioare. Cortexul entorhinal este rezecat până la porțiunea anterioară a girusului parahipocampal. În acest stadiu, fimbria poate fi disecată lateral de atașamentul arahnoidian, expunând sulcusul hipocampal care poartă arterele cornului lui Ammon, figura 4(a). În continuare, disecția subpială a girusului parahipocampal expune sulcusul hipocampal. Acest pas va permite reflectarea laterală a corpului hipocampal. Alimentatorii hipocampali sunt coagulați și divizați la marginea hipocampului, iar țesuturile hipocampului și ale parahipocampului sunt îndepărtate în bloc. Porțiunea posterioară a hipocampusului este îndepărtată cu ajutorul unui aspirator cu ultrasunete până la nivelul tectumului mezencefalic, așa cum este identificat prin ghidare imagistică. În continuare, se asigură hemostaza, iar închiderea plăgii se realizează într-o manieră standard.

5. Rezecția temporală anteromedială

Tehnica de rezecție temporală anteromedială a fost dezvoltată de Spencer pentru a păstra funcția cortexului temporal lateral și pentru a accesa structurile temporale meziale prin coridorul polului temporal . Aproximativ 5 până la 6 cm din lobul temporal este expus în această tehnică.

Incizia corticală începe în T2, la 3 până la 3,5 cm de la vârful temporal, și se curbează spre T3 și baza temporală. T1 este de obicei cruțat. Vârful temporal este îndepărtat lateral față de cornul temporal. În această etapă, structurile temporale meziale sunt îndepărtate cu ajutorul unui aspirator cu ultrasunete. Se intră în cornul temporal, urmat de rezecția uncusului și a amigdalei. Rezecția hipocampusului și a girusului parahipocampal se realizează dinspre anterior spre posterior. Girusul parahipocampal este îndepărtat pe măsură ce se curbează medial posterior față de trunchiul cerebral. Hipocampul este îndepărtat posterior la regiunea cozii. După rezecția temporală mezială, se realizează hemostaza, iar rana se închide într-o manieră standard.

6. Amigdalohippocampectomia selectivă transcorticală

HSA transcorticală a fost introdusă în 1958 de Niemeyer și a fost denumită inițial „amigdalohippocampectomia transventriculară” . Niemeyer a folosit o incizie corticală prin T2 pentru a ajunge la structurile temporale meziale. Ulterior, Olivier a modificat această tehnică pentru a include rezecția porțiunii anterioare a T1 .

Postura capului în această procedură este similară cu cea utilizată pentru ATL. O incizie cutanată liniară sau ușor curbilinie se face anterior de tragus și deasupra zigomului. Neuronavigația este un instrument intraoperator util pentru a adapta abordarea chirurgicală, Figura 6. Acesta este aplicat pentru a naviga expunerea osoasă optimă peste punctul de intrare în corticală. Pe tot parcursul procedurii, neuronavigația ajută la ghidarea căii chirurgicale către cornul temporal și extinderea posterioară a rezecției meziale temporale. Cu toate acestea, van Roost et al. au constatat că neuronavigația poate supraestima amploarea rezecției hipocampale posterioare, care este legată în principal de deplasarea creierului în timpul procedurii . Deși neuronavigația este un adjuvant util, este esențială o înțelegere temeinică a anatomiei. Pe de altă parte, s-a constatat că RMN-ul intraoperator este util pentru a asigura caracterul complet al rezecției hipocampale .

(a)

(b)

(c)

.
(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figura 6

Imagine din neuronavigația care arată punctul de intrare prin girusul temporal mijlociu și traiectoria spre cornul temporal ((a) și (b)). ((c) și (d)) au arătat extinderea posterioară a rezecției structurilor temporale meziale la nivelul plăcii cvadrigeminale.

După expunerea osului, neuronavigația poate ghida pentru a centra craniotomia peste girusul temporal mijlociu, figurile 6 și 7. Olivier a folosit ghidarea prin imagine pentru a plasa incizia corticală la T2, anterior față de sulcusul central pe emisfera nondominantă și anterior față de sulcusul precentral pe partea dominantă . Calea spre ventriculul traversează substanța albă. Peretele ventricular lateral se găsește, de obicei, la 2 mm deasupra girusului fusiform. Substanța albă de deasupra ventriculului este rezecată dinspre anterior spre posterior într-un mod asemănător unei fante, figura 8. Expunerea structurilor intraventriculare se realizează prin aplicarea unui retractor care ridică peretele ventricular superior și plexul coroidian, figura 7. Această mișcare expune atașamentul fimbrului la arahnoida cisternei ambientale. Un aspirator cu ultrasunete este utilizat la o setare joasă pentru a îndepărta girusul parahipocampal folosind tehnica endopială. Hipocampul este rezecat la joncțiunea dintre regiunile corpului și cozii, urmată de disecția fimbriilor de arahnoidă pentru a permite ridicarea laterală a hipocampului. Această procedură expune sulcusul hipocampal și permite coagularea alimentatorilor hipocampali. Uncusul este îndepărtat începând cu vârful și urmat de regiunile amigdalei care sunt posterioare segmentului M1 al MCA. Hipocampul posterior rezidual este rezecat extinzându-se până la nivelul plăcii tecale. În această abordare, fibrele buclei lui Meyer pot fi afectate prin îndepărtarea substanței albe situate lateral față de cornul temporal.

(a)

(b)

(c)

.

(d)

(e)

(f)

.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figura 7

(a) Fotografie intraoperatorie care arată locul inciziei cutanate pentru amigdalohippocampectomia selectivă. (b) Minicraniotomie și expunerea duramei. (c) Corticectomie la nivelul girusului temporal mijlociu (T2). (d) Acces transcortical la cornul temporal. (e) Expunerea hipocampusului. (f) RMN T2 sagital postoperator sagital care descrie accesul transcortical prin girusul temporal mijlociu.

Figura 8

Diagramă reprezentând abordarea amigdalohipocampectomiei selective transcorticale.

7. Amigdalohippocampectomia selectivă transsilviană

Wieser și Yasargil au introdus abordarea transsilviană SAH pentru rezecția structurilor temporale meziale prin coridorul fisurii silviene fără a compromite neocortexul temporal adiacent . Poziția pacientului este diferită de cea din alte proceduri temporale: capul este înclinat astfel încât eminența malară să fie punctul cel mai înalt. O incizie curbilinie a pielii expune oasele frontale și temporale deasupra și sub fisura silviană. Creasta sfenoidală este aplatizată până la procesul clinoidian anterior. Dura este deschisă în mod curbiliniu și reflectată pe creasta sfenoidală. În continuare, fisura silviană se deschide de la nivelul bifurcației arterei carotide până la bifurcația MCA, expunând cortexul insular anterior, limen insulae, uncus mezial și polul temporal. Se face o incizie de 15 mm în trunchiul temporal la nivelul limen insulae. Se intră în cornul temporal, iar uncusul este îndepărtat cu ajutorul unui aspirator cu ultrasunete. Această etapă este urmată de îndepărtarea amigdalei, a parahipocampusului anterior și a cortexului entorhinal. Se identifică plexul coroidian și punctul coroidian, iar hipocampul este deconectat de la regiunile laterale într-o manieră dinspre anterior spre posterior folosind (de preferință) un aspirator cu ultrasunete până când se ajunge la sulcusul colateral. Fimbria se disecă din arahnoida mezială cu ajutorul unui disector. Hipocampul este disecat lateral, expunând sulcusul hipocampal, urmat de coagularea alimentatorilor hipocampali. În cele din urmă, se efectuează o rezecție hipocampală posterioară pentru a îndepărta țesutul hipocampal, se asigură hemostaza și se realizează închiderea.

8. Amigdalohippocampectomia selectivă subtemporală

HSA subtemporală a fost descrisă pentru prima dată în 1993 de Hori et al. Această tehnică implică îndepărtarea girusului fusiform pentru a accesa cornul temporal și tăierea tentoriului pentru a minimiza retracția pe lobul temporal. Ulterior, același grup a modificat abordarea subtemporală, optând pentru un acces transpetrosal retrolabirintic presigmoidian pentru a rezeca structurile temporale meziale . Shimizu și colab. au descris îndepărtarea arcului zigomatic și rezecția minimă a T3 pentru a accesa structurile temporale mesiale folosind un abord zigomatic . Park et al. au raportat o modificare a abordului subtemporal care a utilizat un acces transparahipocampal, păstrând astfel girusul fusiform . Miyamoto și colegii au efectuat o amigdalohippocampectomie folosind o abordare combinată subtemporală și a fisurii transventriculare-transchoroidiene . În general, raționamentul pentru utilizarea acestei abordări este evitarea unei incizii în trunchiul temporal și conservarea neocortexului temporal. Cu toate acestea, această abordare riscă să afecteze vena lui Labbe cauzată de retracția temporală. În plus, expunerea limitată a amigdalei și a uncusului limitează rezecția.

9. Alte proceduri

Câteva alte proceduri chirurgicale au fost utilizate pentru a trata TLE. Deconectarea temporală a fost susținută ca o procedură chirurgicală alternativă pentru a evita anumite complicații, oferind în același timp un nivel de control al convulsiilor comparabil cu cel al chirurgiei tradiționale . Un studiu realizat de Chabardes et al. a descris 47 de pacienți cu TLE nonlesional care au fost supuși procedurii de deconectare temporală . Dintre aceștia, 85% nu au mai avut crize la 2 ani după operație. Transecția hipocampului a fost recomandată pentru a minimiza disfuncția memoriei în urma hipocampectomiei . Ablația stereotactică și rezecția hipocampusului au fost raportate de mai mulți autori . Radiochirurgia stereotactică a fost, de asemenea, utilizată și poate fi utilă pentru tratamentul MTS legat de epilepsie . Neuromodularea, un alt tratament, implică o combinație de neurostimulare, administrare de medicamente, transplanturi de țesut neuronal și terapie genică. FDA a aprobat neurostimularea nervului vag pentru tratamentul epilepsiei refractare; cu toate acestea, singura utilizare eficientă a acestei tehnici în epilepsia lobului temporal rămâne cea paliativă . Recent, stimularea talamică anterioară s-a dovedit a fi promițătoare pentru tratamentul TLE . Stimularea hipocampală efectuată de grupul London Ontario a arătat, de asemenea, unele beneficii pe termen lung, fără un impact negativ semnificativ asupra memoriei . Recent, s-a demonstrat că stimularea corticală responsivă oferă o reducere a frecvenței crizelor într-un studiu multicentric, dublu orb, randomizat și controlat .

10. Rezultatele și complicațiile chirurgiei rezective

Este dificil de comparat succesul diferitelor tehnici chirurgicale din cauza lipsei unor criterii de rezultat standardizate. În general, 50-70% dintre pacienți raportează absența crizelor la 5 ani după operație . Tabelul 2 rezumă rezultatele unor studii selectate care au utilizat diferite tehnici chirurgicale. S-a sugerat că volumul de țesut temporal mezial rezecat este corelat cu succesul intervenției chirurgicale . Țesutul rezidual este un factor de risc cunoscut pentru recurența convulsiilor, iar o a doua operație ar trebui să fie luată în considerare la pacienții care continuă să aibă convulsii. Succesul în obținerea unei stări fără convulsii după o a doua operație este de aproximativ 50% . Eficacitatea rezecției hipocampului rezidual și rezultatele pozitive după SAH sugerează că o rezecție completă a hipocampului poate fi necesară pentru un control optim al crizelor. Starea neuropsihologică și calitatea vieții pacienților se îmbunătățesc cel mai mult atunci când se obține o stare fără convulsii .

Complicațiile operatorii ale procedurilor de rezecție a lobului temporal sunt variabile, dar mai puțin frecvente. Aceste complicații includ următoarele: deces (<1%) ; infecție ; cvadrantanopsie superioară ușoară contralaterală cauzată de rezecția fibrelor buclei lui Meyer din acoperișul cornului temporal ; hemianopsie cauzată de leziuni ale tractului optic sau de extensia posterioară a disecției materiei albe (fibrele de radiație optică) în timpul ATL ; hematom postchirurgical ; paralizie oculomotorie și a nervului trohlear ; rar, paralizie a nervului facial . Hemipareza poate apărea ca urmare a manipulării sau a trombozei coroidei anterioare, a AMC sau a perforatorilor APC. Mai mult, hemipareza poate apărea ca urmare a unei leziuni directe a pedunculului cerebral și a trunchiului cerebral, sau a unui edem neuroparalitic, așa cum au descris Penfield și colab. . Girvin a descris o singură hemiplegie postoperatorie cauzată de un infarct al capsulei interne într-o serie de 300 de cazuri de LTA . Rezecția lobului temporal dominant produce rareori disfazie permanentă; cu toate acestea, ea provoacă mai frecvent disfazie tranzitorie . Disnomia sau afazia postoperatorie este observată în urma a aproximativ 30% din operațiile de rezecție a lobului temporal dominant; cu toate acestea, majoritatea simptomelor dispar, de obicei, treptat, în câteva săptămâni . Deficitele de limbaj apar chiar și după cartografierea corticală a limbajului . Cauzele disfuncțiilor tranzitorii ale limbajului nu sunt clare; cu toate acestea, ele sunt mai frecvente atunci când rezecția este efectuată la o distanță de 1-2 cm de zona limbajului . Alte cauze posibile includ edemul cauzat de retracția cerebrală, dezaferentarea căilor materiei albe și ischemia .

Deficitele globale de memorie sunt rare după rezecția lobului temporal, dar disfuncțiile de memorie verbală apar mai frecvent. În unele cazuri au fost raportate tulburări psihiatrice postoperatorii de novo. Un studiu al diferitelor rapoarte indică faptul că psihoza de novo apare la 0,5% până la 21% din pacienți . Tulburările afective au fost, de asemenea, descrise în literatura de specialitate: creșterea tranzitorie a dispoziției și schimbările emoționale pot apărea în primul an după operație , în timp ce depresia postoperatorie apare la aproximativ 10% dintre pacienți . Rezecția lobului temporal nondominant poate comporta un risc mai mare de depresie . Revizuirea sistemică recentă demonstrează că majoritatea studiilor au arătat o ameliorare sau nicio schimbare în ceea ce privește rezultatul psihiatric după intervenția chirurgicală pentru epilepsie . Tabelul 3 rezumă complicațiile raportate din studiile selectate.

11. Concluzie

Există o varietate de tehnici chirurgicale utilizate pentru epilepsia lobului temporal care oferă un tratament eficient cu o conservare semnificativă a funcției neurologice și riscuri chirurgicale acceptabile. Indiferent de aceasta, un focar epileptic foarte localizat prezice cel mai bun rezultat chirurgical. Cercetările viitoare ar trebui să evalueze etiologia și patologia recurenței tardive a epilepsiei.

Recunoștință

Autorii îi mulțumesc lui Monirah Albloushi, RN, MSN, pentru ajutorul acordat la realizarea figurilor și pregătirea lucrării.

.