INTRODUCERE
Majoritatea pacienților cu pierdere de auz, inclusiv pierderea severă, beneficiază de utilizarea de proteze auditive (HA) (1). În cazurile în care gravitatea deficienței face ca HA să fie incapabilă să furnizeze informații acustice adecvate, se consideră că implantul cohlear (IC) produce cele mai bune rezultate în reabilitarea copiilor cu hipoacuzie, deoarece aceștia au nevoie de o rezervă cohleară suficientă pentru detectarea sunetelor (1).
Implanturile cohleare stimulează direct fibrele nervoase cohleare și permit o mai bună percepție și discriminare a vorbirii, a sunetelor din mediul înconjurător și a alertelor (2). Pacienții pot dobândi performanțe auditive comparabile cu cele ale persoanelor cu hipoacuzie ușoară/moderată; cu toate acestea, performanțele și evoluția depind de vârstă și de durata surdității (1,2). Anterior, unii autori susțineau ideea că o mai bună percepție a vorbirii ar fi obținută doar de copiii care au primit IC la vârste mici, ceea ce a fost contrazis în ultimii ani, când s-au obținut rezultate bune la copiii cu surditate prelinguală supuși implantării la vârste mai mari (3).
În ultimii ani, au fost publicate multe studii care au comparat rezultatele auditive obținute la pacienții cu hipoacuzie severă până la profundă care au folosit HA sau IC (1). Scopul acestui studiu a fost acela de a evalua, folosind ca referință articole disponibile în literatura de specialitate la nivel mondial, dacă IC conferă beneficii superioare celor pe care le conferă HA la pacienții cu surditate prelinguală.
REVIZUALIZAREA LITERATURII
Acest studiu a fost o analiză sistematică a literaturii medicale în urma unei căutări efectuate în iunie 2010 care a inclus articole în portugheză, engleză și spaniolă din ultimii 10 ani. Căutarea referințelor relevante a fost efectuată prin intermediul bazelor de date SciELO, Cochrane, MEDLINE și LILACS-BIREME. Au fost selectate articolele care prezentau dovezi de nivel A sau B care abordau comparația dintre HA sau IC în populația pediatrică cu surditate prelinguală. Au fost folosiți următorii termeni de plasă (cuvinte-cheie și delimitatori) și traducerile lor corespunzătoare și combinații variate: implant cohlear/cochlear implantation; hearing aid; therapy; prognosis; comparative study.
Din cele 2169 de articole recuperate, 12 s-au dovedit relevante pentru temă și au prezentat un grad de evidență B (11 au demonstrat un grad de evidență 2b (2-12) și unul, 2c (1)). Nu am găsit articole cu o putere a dovezilor A. Dintre modelele de studii analizate în cadrul revizuirii, 7 au fost cohorte prospective (2-4,7,9-11) și 5 au fost studii transversale (1,5,6,8,12) (tabelul 1) (tabelul 1).
Copiii care prezintă un auz suficient pentru a permite utilizarea HA dezvoltă un stil vocal preverbal caracteristic de conversație și de audiere, pot dobândi o bună înțelegere și pot utiliza limbajul vorbit. Tait și Lutman (4) au investigat conversația preverbală la 27 de copii care au folosit IC sau HA prin înregistrări video și analiza ulterioară a acestora. Aceștia au afirmat că IC părea să promoveze o dezvoltare similară a comportamentului preverbal la copiii cu surditate profundă care nu a fost produsă cu HA obișnuită. Astfel, ar putea fi posibil ca copiii implantați la o vârstă prea fragedă să continue să dezvolte o înțelegere a vorbirii și o vorbire inteligibilă corespunzătoare vârstei.
Cu ajutorul testului Gestel-Nijmegen de percepție a vorbirii aplicat la 64 de copii, VERMEULEN et al. (5) au observat că utilizatorii de IC au obținut rezultate mai bune decât cei cu HA.
VAN DEN BORNE et al. (2) au analizat capacitatea de a detecta sunetele zilnice care au fost măsurate pe o scară de 1-4 puncte. Scala a fost aplicată înainte ca pacienții să primească IC și la 6, 12, 24 și 36 de luni de la introducerea dispozitivelor. În aceeași perioadă, s-a înregistrat o îmbunătățire a scorului obținut cu 3,5 și 1,9 puncte la beneficiarii de IC și, respectiv, la utilizatorii de HA. În același studiu, autorii au raportat percepția vorbirii prin intermediul Scales of Early Communication Skills for Hearing-Impaired Children, care evaluează dezvoltarea vorbirii și a limbajului la copiii surzi cu vârste cuprinse între 2 și 9 ani. La aceste scale, utilizatorii de HA au obținut scoruri mai bune decât cei cu IC, dar autorii au discutat dacă utilizarea și sensibilitatea acesteia au fost adecvate.
OSBERGER et al. (6) au evaluat 30 de copii cu vârsta de peste 5 ani. Percepția vorbirii a fost măsurată cu 3 teste (Early Speech Perception (ESP), Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP) și Phonetically Balanced Kindergarten Test (PB-Ktest)) înainte de implantarea IC și de utilizarea HA și la 3 și 6 luni după introducerea fiecărui dispozitiv. Toate rezultatele au relevat răspunsuri mai bune pentru grupul cu IC.
În studiul prospectiv de cohortă realizat de TOMBLIN et al. în 1999 (7), autorii au raportat măsuri ale producției de vorbire folosind Indexul de sintaxă productivă (IPSyn) pentru a analiza copiii care povestesc povești. Rezultatele au relevat o diferență medie a scorurilor totale de 19,6 în 5 ani în favoarea IC. Cu toate acestea, este posibil ca rezultatele să fi fost influențate de prejudecăți: grupul de pacienți implantați a avut avantajul expunerii repetate la test. Analiza de regresie a arătat că, atunci când a fost inclusă vârsta, timpul de utilizare a IC a fost factorul principal al scorului IPSyn.
OSBERGER et al. (8) au studiat percepția vorbirii la 58 de pacienți pre- și post-implant prin intermediul a 5 teste (PB-Ktest, GASP, ESP, Mr. Potato Head Task și testul frazelor obișnuite). Toți pacienții au obținut câștiguri la toate testele după mai mult de 18 luni, cu o diferență medie a scorurilor între testele pre- și post-implant de 19,9 pentru testul frazelor obișnuite și de 56,5 pentru ESP. Toate evaluările au favorizat IC (p
În 1999, SVIRSKY și MEYER (9) au aplicat testul PB-Ktest la 297 de copii folosind IC sau HA. La copiii, cu vârste cuprinse între 6 și 12 ani, scorul mediu al grupului de copii cărora li s-a implantat IC s-a îmbunătățit cu 6,3% în 18 luni, cel al copiilor cu vârsta sub 6 ani a fost de 6,5 în 12 luni. Cu toate acestea, autorii au raportat informații insuficiente pentru a calcula diferența de scoruri pentru grupul HA.
MILDNER et al. (1) au folosit un studiu transversal pentru a compara copiii care utilizează IC și cei care utilizează HA. Ei au constatat un câștig mediu în înțelegerea vizuală și a cuvintelor prezentate oral de 82,8% și, respectiv, 60,4% la utilizatorii de IC și HA (diferență de 22,4%, p
IBERTSSON et al. (10) au investigat discriminarea cuvintelor în 3 grupuri de 13 persoane cu hipoacuzie. Copiii cu IC au obținut o medie de 38,5%, cea a utilizatorilor de HA a fost de 79,5%, iar cea a copiilor cu tulburări specifice de limbaj a fost de 61%.
În 2009, MOST et al. (3) au studiat 3 grupuri de pacienți: utilizatori de IC, pacienți cu HA cu pierdere severă a auzului și utilizatori de HA cu pierdere profundă a auzului. Aceștia au demonstrat că performanța la utilizatorii de IC a depășit-o semnificativ pe cea a pacienților care au folosit HA din cauza unei pierderi auditive profunde. Utilizatorii de IC au obținut rezultate similare cu cele ale utilizatorilor de HA cu pierdere severă a auzului în percepția fonemelor și în percepția propozițiilor audio-vizuale de intensitate scăzută.
MOST și AVINER (11) au studiat percepția emoțiilor la pacienții cu IC implantați la vârste timpurii și avansate, la pacienții care utilizează HA și la adolescenți cu auz normal. Stimulii au fost vizuali, auditivi și combinați auditiv-vizuali. Rezultatele au arătat că adolescenții cu auz normal au obținut cea mai bună identificare auditivă. Ambele grupuri de pacienți cu pierdere a auzului au dezvăluit o percepție comparabilă a emoțiilor prin intermediul stimulului vizual și auditiv-vizual. Avantajul IC față de HA nu a fost evident, iar corelația dintre vârstele de implantare a fost nesemnificativă. Deși vârsta implantării nu a demonstrat o diferență statistică, autorii înșiși au discutat despre faptul că cea mai tânără vârstă pentru operația de IC în studiul lor a fost de 2,6 ani și că rezultatele ar fi putut fi diferite dacă procedura ar fi fost efectuată mai devreme.
În 2010, BAUDONCK et al. (12) au comparat inteligibilitatea între copiii cu auz normal și cei cu hipoacuzie reabilitați prin IC sau HA. Grupul cu HA a produs mai multe înlocuiri (p = 0,021), omisiuni (p = 0,009) și, mai ales, mai multe greșeli în total (p = 0,005). Distorsiunile au fost cel mai frecvent tip de eroare în ambele grupuri cu deficiențe de auz: 62% în cazul IC și 52% în cazul HA. La copiii cu HA, numărul comparativ de omisiuni a fost mai mare decât la copiii cu IC (p = 0,024). Copiii cu implanturi timpurii au prezentat o performanță mai bună la diferite caracteristici fonetice și fonologice în comparație cu copiii care au folosit HA, similară cu performanța copiilor cu auz normal.

DISCUȚII
Dezvoltarea cercetării în domeniile diagnosticului și tratamentului audiologiei și surdității a contribuit în mod extensiv la avansarea cunoștințelor în acest domeniu multidisciplinar de acțiune.
Rezamintirea sistematică a subiectului de față a relevat o gamă largă de materiale care compară rezultatele obținute pentru utilizatorii de IC sau HA, care au inclus în principal achiziția și percepția vorbirii. Pe de altă parte, doar 1,8% dintre studii au prezentat forța relevantă a dovezilor, într-o perioadă în care medicina bazată pe dovezi a devenit din ce în ce mai crucială, mai ales pentru ca conduita să fie standardizată.
În general, rezultatele acestor studii au demonstrat beneficiile incontestabile ale IC în dezvoltarea lingvistică, în percepția sunetelor din mediul înconjurător, în vorbire, în procesul de învățare și în domeniile emoțional și social.
Principala noastră critică la adresa articolelor este de natură metodologică, deoarece au fost găsite multe măsuri de analiză pentru rezultatele auditive pre și postoperatorii (scale și teste), ceea ce face dificilă compararea rezultatelor fiecărui autor. Cu toate acestea, unele teste importante nu au fost menționate, cum ar fi Scala de utilizare semnificativă a vorbirii și Scala de integrare auditivă semnificativă, precum și scenariile de interviu utilizate cu părinții pacienților, care ar fi furnizat informații legate de frecvența cu care copiii au prezentat zi de zi un comportament semnificativ de limbaj oral.
Din 1990, Food and Drug Administration a aprobat punerea în aplicare a IC la copiii cu vârsta de 2 ani și peste, iar un număr tot mai mare de copii au primit IC. IC a fost stabilită ca fiind dispozitivul tehnologic cu cea mai mare eficacitate pentru tratamentul surdității neurosenzoriale severe până la profunde disponibil în prezent.
Beneficiile aduse de IC la copiii cu vârsta sub 6 ani cu surditate neurosenzorială severă până la profundă bilaterală nu au fost furnizate de utilizarea HA pe o perioadă de 3 luni. La copiii cu vârsta cuprinsă între 7 și 12 ani, IC este indicată atunci când există hipoacuzie neurosenzorială severă până la profundă bilaterală cu recunoașterea propozițiilor în set deschis cu utilizarea HA în ambele urechi de 50% sau mai puțin și prezența unui cod lingvistic stabilit.
COMENTARII FINALE
Evaluarea beneficiilor primite de copiii hipoacuzici prin IC este de o importanță fundamentală pentru a conduce candidații prin procedura și orientarea de familiarizare. În urma analizei forței dovezilor și a gradului de recomandare științifică a studiilor incluse în această revizuire sistematică, s-a putut concluziona că există un consens între autori în ceea ce privește faptul că IC conferă beneficii mai mari în comparație cu AP convențională pentru dobândirea abilităților lingvistice și comunicative la pacienții cu surditate prelinguală.

1. Mildner V, Sindija B, Sindija B, Zrinski KV. Percepția vorbirii la copiii cu implanturi cohleare și la copiii cu aparate auditive tradiționale. Clin Linguist Phon, 2006; 20:219-29.
2. Van den Borne S, Snik AF, Hoekstra CC, Vermeulen AM, van den Broek P, Brokx JP. Evaluarea abilităților bazale de identificare a sunetelor și a abilităților de comunicare la copiii cu surditate profundă dotați cu aparate auditive sau cu implant cohlear. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998; 23:455-61.
3. Most T, Rothem H, Luntz M. Percepția auditivă, vizuală și auditiv-vizuală a vorbirii de către persoanele cu implanturi cohleare față de persoanele cu aparate auditive. Am Ann Deaf, 2009; 154:284-92.
4. Tait M, Lutman ME. Compararea comportamentului comunicativ timpuriu la copiii mici cu implanturi cohleare și cu aparate auditive. Ear Hear, 1994; 15:352-61.
5. Vermeulen AM, Snik AF, Brokx JP, van den Broek P, Geelen CP, Beijk CM. Compararea performanțelor de percepție a vorbirii la copiii care utilizează un implant cohlear cu copiii care utilizează aparate auditive convenționale, pe baza conceptului de „pierdere auditivă echivalentă”. Scand Audiol Suppl, 1997; 47:55-7.
6. Osberger MJ, Fisher L, Zimmerman-Phillips S, Geier L, Barker MJ. Performanțele de recunoaștere a vorbirii la copiii mai mari cu implanturi cohleare. Am J Otol, 1998; 19:152-7.
7. Tomblin JB, Spencer L, Flock S, Tyler R, Gantz B. A comparison of language achievement in children with cochlear implants and children using hearing aids. J Speech Lang Hear Res, 1999; 42:497-511.
8. Svirsky MA, Meyer TA. Comparația percepției vorbirii la utilizatorii de implant cohlear clarion pediatric și la utilizatorii de aparate auditive. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:104-9.
9. Osberger MJ, Zimmerman-Phillips S, Barker M, Geier L. Clinical trial of the clarion cochlear implant in children. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:88-92.
10. Ibertsson T, Willstedt-Svensson U, Radeborg K, Sahlén B. A methodological contribution to the assessment of nonword repetition-a comparison between children with specific language impairment and hearing-impaired children with hearing aids or cochlear implants. Logoped Phoniatr Vocol, 2008; 33:168-78.
11. Most T, Aviner C. Percepția auditivă, vizuală și auditiv-vizuală a emoțiilor de către persoanele cu implanturi cohleare, SIDA și auz normal. J Deaf Stud Deaf Educ, 2009; 14:449-64.
12. Baudonck N, Dhooge I, D’haeseleer E, Van Lierde K. O comparație a producției de consoane între copiii olandezi care utilizează implanturi cohleare și copiii care utilizează aparate auditive. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010; 74:416-21.
1) Cercetător în neurotologie – Departamentul de Otorinolaringologie, Școala de Medicină a Universității din São Paulo, São Paulo, Brazilia.
2) Profesor și președinte – Departamentul de Otorinolaringologie, Școala de Medicină a Universității din São Paulo, São Paulo, Brazilia.
3) Doctor asociat – Departamentul de Otorinolaringologie, Școala de Medicină a Universității din São Paulo, São Paulo, Brazilia.
4) Profesor asociat – Departamentul de Otorinolaringologie, Școala de Medicină a Universității din São Paulo, São Paulo, Brazilia.
Instituție: Universitatea din São Paulo, São Paulo, Brazilia: Departamento de Otorrinolaringologie – Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazilia. São Paulo / SP – Brazilia. Adresă poștală: Aline Gomes Bittencourt – Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – Avenida Professor Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 6 º andar / sala 6167 – Cod poștal: 05403-000 – São Paulo / SP – Brazilia.
Articol primit în 30 octombrie 2011. Articol aprobat în 11 februarie 2012.
.