Obiectiv

Societatea Internațională de Continență (ICS), Societatea Americană de Uroginecologie (AUGS) și Societatea de Chirurgie Ginecologică (Society of Gynecologic Surgeons) au ajuns la un acord în 1996, pentru o măsură obiectivă gradată care să fie utilizată în evaluarea prolapsului organelor pelvine feminine. Acest sistem oferă o caracterizare a prolapsului unei femei și permite utilizarea de către clinicieni a unei metode uniforme de înregistrare care să permită contrastul și dezvăluirea constatărilor. Acest sistem a fost denumit „Sistemul de cuantificare a prolapsului organelor pelvine (POP-Q)” și este utilizat în general în mediul clinic. POP-Q este sistemul de stadializare cel mai frecvent utilizat în mod obișnuit, observat în cercetările publicate.

Populația vizată

O femeie se poate prezenta în asistența medicală primară cu simptome de „umflătură” sau „greutate” în vagin, cu sau fără incontinență. Alte simptome pot include incontinență de urgență, disfuncție sexuală, probleme cu evacuarea sau defecarea. La o inspecție vizuală se poate observa un prolaps, dar acest grup de paciente poate fi, de asemenea, asimptotic și este identificat prin alte proceduri de rutină, de exemplu un test de frotiu. O reducere a integrității vaginale sau uterine este observată la până la 30-70% dintre femeile care se prezintă pentru proceduri ginecologice obișnuite, 3-6% dintre aceste femei raportând o scădere a deschiderii vaginale.

Metodologie de utilizare

Pre-examinare

Pe lângă procedură asigurați-vă că pacienta are vezica urinară goală și, dacă este posibil, rectul gol. O vezică plină în timpul acestei examinări ar putea risca să subestimeze scorul POP-Q și, prin urmare, să calculeze greșit stadializarea. Pacienta este apoi poziționată în așa fel încât să se vadă amploarea maximă a prolapsului și să poată fi confirmată de către pacientă. Pozițiile pot include poziția în decubit dorsal, în picioare sau într-un scaun de naștere la un unghi de 45 de grade. Dacă este necesar, se poate utiliza un speculum Sim pentru a trage înapoi pereții vaginali anterior și posterior în timpul examinării. Toate metodele și pozițiile utilizate în timpul examinării trebuie să fie documentate pentru a putea fi reproduse.

Parametrii de măsurare

Parametrii de măsurare sunt constituiți din șase locații distincte (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) și trei markeri anatomici (GH, PB, TVL):

• Punctul Aa se află la linia mediană a peretelui vaginal anterior. În cazul în care nu există prolaps, acest loc se află la 3 cm în sus de himen (doar în interiorul deschiderii vaginale). Parametrii de la himen pot fi -3cm indicând lipsa prolapsului vaginal anterior sau +3cm, ceea ce reprezintă un prolaps complet.
• Punctul Ba se referă la locația cea mai superioară a peretelui vaginal anterior . Această locație coexistă cu Aa (-3cm) la o femeie fără prolaps anterior. Cu toate acestea, la o femeie cu prolaps total, această locație coexistă cu punctul C.
• Punctul C este cea mai joasă margine a colului uterin sau a manșetei vaginale (adică cicatricea de histerectomie). Această locație identifică dacă cervixul este descendent.
• Punctul D este punctul cel mai de sus al peretelui vaginal posterior. Această locație poate fi contrastată cu punctul C pentru a evalua dacă intrarea în colul uterin a fost extinsă.
• Punctul Ap este situat pe linia mediană a peretelui vaginal posterior la 3 cm proximal de himen. Parametrii pentru acest punct pot varia de la -3cm la +3cm în raport cu himenul.
• Punctul Bp este punctul cel mai superior al peretelui vaginal posterior.
• GH este „hiatusul genital” care înregistrează lungimea de la deschiderea uretrală până la deschiderea vaginală posterioară/ himen. Hiatusul se referă la deschiderea din mușchiul puborectal, o componentă a grupului de mușchi levator ani. O distanță mai mare aici poate indica o laxitate în această zonă.
• PB este „corpul perineal” și se înregistrează de la fața posterioară a himenului până la deschiderea mediană a canalului anal. Acest lucru va da o imagine asupra tonicității planșeului pelvian superficial. Prin naștere vaginală, corpul perineal poate fi lezat prin rupturi sau printr-o episiotomie.
• TVL se referă la „lungimea vaginală totală” măsurată de la himen până la punctul cel mai distal. Cunoașterea acesteia permite evaluarea și reevaluarea profunzimii prolapsului după repararea chirurgicală.

Înregistrarea măsurătorilor

Poziția celor șase locații distincte se măsoară în timpul unui Valsalva maxim sau al tusei în raport cu himenul (care este definit ca 0cm). Singura excepție este măsurarea TVL, care trebuie înregistrată în repaus, atunci când prolapsul este diminuat.

Dacă un punct coboară până la himen se măsoară ca fiind 0cm, dacă rămâne mai sus de himen se înregistrează ca fiind negativ și dacă depășește himenul se înregistrează ca fiind pozitiv. Toate măsurătorile sunt înregistrate în centimetri cu ajutorul unei rigle sau a unei benzi de măsură.

Toate măsurătorile pentru fiecare locație sunt înregistrate pe o grilă, așa cum se arată mai jos;

.

. Peretele posterior (Ap)

Peretele anterior (Aa)	Peretele anterior (Ba)	Peretele posterior (Ba)	Cervixul sau manșonul (C)
Hiatusul genital (gh)	Corpul perineal (pb)	Lungimea vaginală totală (TVL)
Peretele posterior (Bp)	Fornixul posterior (D)

Stadiul prolapsului

După ce au fost făcute toate măsurătorile se poate identifica stadiul prolapsului în raport cu himenul;

• Stadiul 0: Nu se observă niciun prolaps (punctele Aa, Ba, C, D, Ap și Bp sunt toate < / = -3cm).
• Stadiul 1: Porțiunea cea mai proximală a prolapsului este mai mare de 1 cm deasupra nivelului himenului (punctele Aa, Ba, Ba, C, D, Ap și Bp sunt toate < -1cm).
• Stadiul 2: Porțiunea cea mai proximală a prolapsului se găsește între 1 cm mai sus decât himenul și 1cm sub himen (punctele Aa, Ba, C, D, Ap și Bp se pot stabili la -1cm și +1cm).
• Stadiul 3: Partea cea mai distală a prolapsului se întinde la mai mult de 1cm sub himen, dar nu mai mult de 2cm, rezultând că nicio măsurătoare nu este mai mare decât TVL (punctele Aa, Ba, C, D, Ap și Bp pot fi >/= +2cm și </= TVL -3cm).
• Stadiul 4: a avut loc eversia vaginală sau eversia până la cu 2cm de TVL (punctele Aa, Ba, C, D, Ap și Bp pot fi >/= la TVL -2cm).

Evidență

Fiabilitate

POP-Q este un criteriu și un sistem de inspecție clar definit care este verificabil, utilizează repere anatomice și este reproductibil. Din acest motiv, este utilizat în cercetarea clinică. Acest sistem a fost primul instrument de examinare din domeniul său care a fost testat în mod cuprinzător și a atestat că prezintă o fiabilitate ridicată interobservator și intraobservator în patru studii care au implicat 240 de participanți.

Validitate

NICE a efectuat o analiză a dovezilor pentru examinarea prolapsului organelor pelvine, în care un examen fizic și/sau POP-Q a fost comparat cu testele index;

• Cistoproctografie dinamică
• Suspendare cu bariu
• Ecografie a planșeului pelvian
• International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire vaginal symptoms (ICIQ-VS)
• Chestionar standardizat de disfuncție a planșeului pelvian.

Dovezile din această analiză au arătat că niciunul dintre testele index nu a atins „acuratețea diagnostică a standardului de referință POP-Q” și recomandă ca POP-Q să fie examenul de preferință pentru evaluarea femeilor suspecte de prolaps de organe pelviene.

Variabile tehnice

Este important de reținut că poziția pacientei utilizată în timpul examenului POP-Q poate afecta rezultatul. De exemplu, un examen POP-Q efectuat cu pacienta într-un scaun de naștere la un unghi de 45 de grade va demonstra un POP în stadiu mai înalt decât o pacientă în decubit dorsal. În plus, amploarea completă a POP este mai bine văzută în picioare, deoarece a fost observată o disimilaritate de până la 6 cm între un examen în picioare și unul în decubit dorsal.

Nu se știe dacă toate locațiile externe, și anume GH și PB, ar trebui înregistrate în repaus sau în timpul efortului pacientei. Testarea a relevat o creștere marcată a măsurătorilor GH și PB cu Valsalva. Acest lucru este pus sub semnul întrebării ca fiind legat de o lărgire a hiatusului levator, cu o presiune intraabdominală mai mare. Ca urmare, nu este clar dacă această lărgire cu eforturi este un eveniment natural sau se datorează unei disfuncții a planșeului pelvian. Prin urmare, se recomandă să se înregistreze atât măsurătorile pentru GH și PB în repaus, cât și la încordare, pentru a evidenția toate aspectele performanței planșeului pelvian.

Sistemul POP-Q trebuie efectuat pe un pacient care și-a golit în prealabil vezica urinară. S-a constatat că o vezică goală ajută la amplificarea unei mai bune reprezentări a unui prolaps în cele șase locații specifice (Aa, Ba, C, D, Ap și Bp). Cu toate acestea, nu se observă nicio influență asupra GH, PB și TVL în cazul unei vezici goale.

În ciuda faptului că sistemul POP-Q este recomandat ca standard de referință, în practica clinică se constată că acesta necesită mult timp (2-3 minute la profesioniștii instruiți) și necesită îndemânare în aplicarea sa. Asociații ICS și AUGS au fost intervievați și aproximativ pe o treime dintre cei care au participat nu au utilizat sistemul POP-Q în mod curent în practica lor clinică. Principalul motiv pentru acest lucru este faptul că POP-Q este considerat un sistem complex și nu este ușor de utilizat. Acest lucru face ca utilizarea clinică a sistemului să nu fie obișnuită pentru specialiștii din întreaga lume. O versiune simplificată a POP-Q a fost concepută de către Comitetul de standardizare a terminologiei din cadrul IUGA, pentru a contribui la rezolvarea acestor probleme pentru utilizarea clinică. Cu toate acestea, pentru cercetare și uroginecologi, POP-Q va continua să fie punctul de referință.

Relevanță clinică

Un prolaps de organe pelviene este marcat ca fiind simptomatic atunci când marginea cea mai din față a prolapsului este la nivelul sau dincolo de nivelul himenului (>/= stadiul 2 POP-Q). Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se prescrie tratamentul unei paciente. Fizioterapia urmărește să gestioneze și să mențină un stadiu 2. Cu toate acestea, stadiile 3 și 4 necesită o evaluare și un tratament suplimentar.

Măsurarea hiatusului genital (GH) de >/= 3,75 cm este corelată cu și este prognostică pentru „pierderea suportului vaginal apical”. Măsurarea GH poate verifica și identifica dacă este justificată o evaluare suplimentară a suportului vaginal apical înainte de planificarea unui alt tratament, cum ar fi o histerectomie sau o intervenție chirurgicală de reparare a POP.

Links

POP Q Tool AUGS

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – o nouă eră în stadializarea prolapsului pelvin. Jurnalul de medicină și viață. 2011 Feb 15;4(1):75.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. Cum se utilizează sistemul de cuantificare a prolapsului organelor pelvine (POP-Q)? Neurourologie și urodinamică. 2018 Aug;37(S6):S39-43.
3. Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Adoptarea sistemului de cuantificare a prolapsului organelor pelvine în literatura de specialitate. Jurnalul american de obstetrică și ginecologie. 2003 Dec 1;189(6):1632-5.
4. 4.0 4.1 Boyd SS, O’Sullivan DM, Tulikangas P. 29: Implementarea sistemului de cuantificare a prolapsului organelor pelvine în reviste de specialitate. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2017 Mar 1;216(3):S591.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Ghidul NI. Incontinența urinară și prolapsul organelor pelvine la femei: management: © NICE (2019) Incontinența urinară și prolapsul organelor pelvine la femei: Management. BJU Int. 2019;123(5):777-803.
6. 6.0 6.1 Barber MD. Prolapsul organelor pelvine. Bmj. 2016 Jul 20;354:i3853.
7. 7.0 7.1 Reich A, Kohorst F, Kreienberg R, Flock F. Influența volumului vezicii urinare asupra rezultatelor cuantificării prolapsului organelor pelvine. Investigații ginecologice și obstetricale. 2010;70(2):82-6.
8. 8.0 8.1 8.1 8.2 8.3 8.4 Visco AG, Wei JT, McClure LA, Handa VL, Nygaard IE. Efectele modificărilor tehnicii de examinare asupra rezultatelor cuantificării prolapsului organelor pelvine (POP-Q). Jurnalul internațional de uroginecologie. 2003 Jun 1;14(2):136-40.
9. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. Un raport comun al Asociației Internaționale de Uroginecologie (IUGA)/Societății Internaționale de Continență (ICS) privind terminologia pentru disfuncția podelei pelvine feminine. Neurourologie și urodinamică: Jurnalul oficial al Societății Internaționale de Continență. 2010 Jan;29(1):4-20.
10. 10.0 10.1 Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. Standardizarea terminologiei prolapsului organelor pelviene feminine și a disfuncției planșeului pelvian. Jurnalul american de obstetrică și ginecologie. 1996 Jul 1;175(1):10-7.
11. Dr. Fiona Bach. POP-Q pentru MRCOG by ACE Courses. Disponibil la: https://www.youtube.com/watch?v=UyIzjiuUoAs
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Raizada N, Mittal P, Suri J, Puri A, Sharma V. Studiu comparativ pentru evaluarea asocierii intersistemice și a fiabilității între sistemul standard de cuantificare a prolapsului organelor pelvine și sistemul simplificat de scorare a prolapsului organelor pelvine. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2014 Dec 1;64(6):421-4.
13. 13.0 13.1 Auwad W, Freeman RM, Swift S. Este utilizat sistemul de cuantificare a prolapsului organelor pelvine (POPQ)? Un sondaj printre membrii Societății Internaționale de Continență (ICS) și ai Societății Americane de Uroginecologie (AUGS). International Urogynecology Journal. 2004 Oct 1;15(5):324-7.
14. Swift S, Morris S, McKinnie V, Freeman R, Petri E, Scotti RJ, Dwyer P. Validarea unei tehnici simplificate de utilizare a sistemului de clasificare a prolapsului organelor pelvine POPQ. International Urogynecology Journal. 2006 Nov 1;17(6):615-20.
15. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Corelația simptomelor cu gradul de susținere a organelor pelviene într-o populație generală de femei: ce este prolapsul organelor pelvine? Jurnalul american de obstetrică și ginecologie. 2003 Aug 1;189(2):372-7.
16. 16.0 16.1 Lowder JL, Oliphant SS, Shepherd JP, Ghetti C, Sutkin G. Dimensiunea hiatusului genital este asociată cu și predictivă a pierderii suportului vaginal apical. Jurnalul american de obstetrică și ginecologie. 2016 Jun 1;214(6):718-e1.