Sindromul Bernard-Soulier (BSS) este o anomalie ereditară, de obicei autozomal recesivă, de sângerare plachetară, caracterizată printr-un timp de sângerare prelungit, trombocite mari și trombocitopenie.1 În 1975, Nurden și Caen au raportat că trombocitelor de la pacienții cu SSS le lipsea un complex glicoproteic major de membrană de suprafață,2 care ulterior s-a demonstrat a fi subunitățile componente ale complexului glicoproteic (GP)Ib-IX-V.3,4 În acest număr al revistei, Savoia și colegii săi descriu 13 pacienți cu BSS din zece familii neînrudite cu mutații cauzale în GPIbα, GPIbβ și GPIX și încearcă să relaționeze severitatea fenotipului de sângerare cu genotipul.5

Structura și funcția complexului GP Ib-IX-V

Complexul GPIb-IX-V este un complex receptor esențial în hemostază și tromboză. În legarea factorului von Willebrand (VWF), acesta mediază adeziunea inițială de contact a trombocitelor la subendoteliul vascular expus sau la placa ruptă în vasele deteriorate la debite de forfecare ridicate (>800).6 Interacțiunea GPIb-IX-V/VWF este, de asemenea, un eveniment critic în tromboza venoasă profundă.7 Complexul GPIb-IX-V este alcătuit din patru subunități, GPIbα legate prin disulfură de două subunități GPIbαβ, GPIX și GPV într-un raport de 2:4:2:1, respectiv (figura 1).8 Fiecare subunitate conține una sau mai multe repetări bogate în leucină, de ~24 aminoacizi, secvențe de acoperire N și C-terminale cu buclă disulfurată, o secvență transmembranară și un domeniu citoplasmatic. GPIbα conține, de asemenea, un domeniu asemănător mucinei care ridică domeniul major de legare a ligandului situat în cadrul celor 282 de resturi N-terminale. În plus față de rolul său principal în legarea VWF, acest domeniu N-terminal al GPIbα este un site major de legare pentru mai mulți liganzi care mediază interacțiunile trombocitelor cu matricea și alte tipuri de celule în tromboză și inflamație (figura 1). Alți liganzi aderenți includ P-selectina,9 care este exprimată la suprafață pe trombocitele activate și pe celulele endoteliale activate, precum și integrina leucocitelor, αMβ2 (denumită și Mac-1 sau CD11b/CD18).10 Aceste două interacțiuni sunt fundamentale pentru interacțiunea dintre trombocite și leucocite, inclusiv cele care implică microparticule derivate din trombocite și leucocite, atât în tromboză, cât și în răspunsul inflamator asociat.11 Complexul GPIb-IX-V este, de asemenea, un receptor-cheie în medierea coagulării dependente de trombocite, în special în ceea ce privește calea intrinsecă a coagulării, și are situsuri de legare în domeniul N-terminal al GPIbα pentru kinogenul cu greutate moleculară mare (HMW), factorii XI și XII și α-trombina.6

Figura 1.Complexul GPIb-IX-V compus din GPIbα legat prin disulfură de două subunități GPIbβ și asociat necovalent cu GPIX și GPV. Legăturile disulfidice din cadrul domeniilor de o parte și de alta a domeniilor repetate bogate în leucină sunt reprezentate sub formă de bare negre solide. Este indicată poziția reziduurilor de tirozină sulfatată (Sulfo-Tyr la 276, 278 și 279 din GPIbα), a reziduurilor de serină fosforilate (Phospho-Ser) și a reziduurilor de Cys palmitilate din GPIbβ și GPIX. C, C-terminal; N, N-terminal; TM, domeniu transmembranar.

GPIb-IX-V joacă, de asemenea, un rol în menținerea formei trombocitelor prin legarea suprafeței trombocitare de o rețea sub-membranoasă de filamente de actină, scheletul membranar trombocitelor. Acest lucru implică porțiunea centrală a cozii citoplasmatice a GPIbα, în special Phe568 și Trp570, care oferă un situs de legare pentru proteina asociată cu actina, filamina A.6 Alte proteine despre care se știe că se leagă de fața citoplasmatică a GPIb-IX-V, fie direct, fie indirect, prin intermediul partenerilor de legare legați, includ calmodulina și proteina de asamblare a semnalizării, 14-3-3ζ, precum și alte proteine potențial implicate în propagarea semnalelor în aval de implicarea GPIb-IX-V/VWF, cum ar fi PI 3-kinaza, TRAF4, Hic-5, subunitatea p47 a NADPH-oxidazei, kinaza din familia Src, Lyn și Syk.6,12. Legarea VWF la complexul GPIb-IX-V inițiază o cascadă de semnalizare care duce la activarea integrinei plachetare, αIIbβ3 (GPIIb-IIIa) și la agregarea plachetară. Proteina de semnalizare cea mai apropiată de receptor identificată este kinaza din familia Src, Lyn.13,14 VWF este considerat un agonist slab, activarea plachetară completă necesitând creșterea semnalelor prin intermediul căilor de semnalizare dependente de tromboxan A2 și ADP.15

Sindromul Bernard-Soulier: fenotip

Sindromul Bernard-Soulier se caracterizează din punct de vedere clinic prin antecedente de epistaxis, sângerări gingivale și cutanate și hemoragie posttraumatică. La femei poate fi, de asemenea, asociat cu menoragia severă. Prezentarea clinică include un timp de sângerare cutanată prelungit, trombocitopenie și trombocite mari pe frotiul de sânge periferic și, ca atare, cazurile de SSB sunt frecvent diagnosticate greșit ca purpură trombocitopenică idiopatică (PTI) în absența unor investigații clinice suplimentare. Profilurile clinice ale primelor cincizeci și cinci de rapoarte din literatura de specialitate ale pacienților/familiilor cu SSS au fost anterior raportate în detaliu.1 Trombocitele BSS se caracterizează printr-o aglutinare trombocitelor dependentă de ristocetină deficitară, ca un surogat de laborator clinic pentru evaluarea interacțiunii GPIb-IX-V/VWF. Subunitățile componente ale complexului GPIb-IX-V sunt prezente, cu excepția unor cazuri foarte rare, fie la niveluri foarte scăzute, fie sunt nedetectabile prin citometrie în flux sau prin analiză SDS-gel și Western blotting.1,5 O excepție interesantă este varianta Bolzano a SSS, care implică o mutație A156V (Figura 2), în care trombocitele exprimă niveluri practic normale ale complexului GPIb-IX-V, care este, totuși, disfuncțional și nu se poate lega de VWF.19 Astfel, fie sau ambele, agregarea plachetară indusă de ristocetină absentă sau conținutul GPIb-IX-V absent sau aproape absent ar trebui în mod ideal să fie utilizate pentru a confirma diagnosticul de SSS.

Figura 2.Mutații ale (A) GPIbα, (B) GPIbβ și (C) GPIX asociate cu sindromul Bernard-Soulier, cartografiate pe structura proteică matură, indicând mutații missense sau deleții scurte (verde), mutații nonsens care duc la stop prematur (roșu) sau mutații care cauzează o deplasare de cadru care duce la stop (albastru), bazate în principal pe Lanza16 și pe registrul și site-ul web al sindromului Bernard-Soulier (http://www.bernardsouli-er.org/) și referințele din acestea. Mutațiile apar, de asemenea, în secvențele de semnal GPIbβ și GPIX care duc la BSS. Nu sunt raportate mutații în GPV, care nu este esențială pentru expresia funcțională a GPIb-IX.6,17,18 Cele 282 de reziduuri N-terminale ale GPIbα constituie domeniul major de legare a ligandului din GPIb-IX-V, cu situsuri interactive distincte sau parțial suprapuse pentru mai mulți liganzi: VWF, trombospondina, P-selectina, αMβ2 (Mac-1), trombina, factorul XI, factorul XII și kininogenul HMW. *moștenire dominantă autozomală. **mutații detectate de Savoia et al.5.

În plus față de aceste anomalii, trombocitele BSS prezintă defecte funcționale suplimentare, inclusiv o deformabilitate crescută a membranei, un răspuns slab de agregare la doze mici, dar nu mari, de α-trombină și o capacitate scăzută de a susține generarea de trombină în timpul coagulării dependente de trombocite (mai puțină protrombină este transformată în trombină).1 Agregarea trombocitelor la alți agoniști plachetarieni, cum ar fi colagenul și ADP, este normală în raport cu trombocitele de la un individ normal la același număr de trombocite. Majoritatea acestor diferențe fenotipice la trombocitele BSS pot fi explicate în funcție de funcția cunoscută a complexului GPIb-IX-V. Aglutinarea trombocitelor indusă de ristocetină, foarte slabă sau absentă, se datorează absenței complexului GPIb-IX-V și, prin urmare, a situsului de legare a VWF pe GPIbα, în timp ce timpul prelungit de sângerare a pielii reflectă, probabil, o combinație a acestui defect cu un număr scăzut de trombocite și o producție scăzută de trombină. Trombocitele mari și numărul scăzut de trombocite din BSS se datorează, probabil, absenței GPIbα și a situsului de legare a filaminei A, care leagă complexul GPIb-IX-V de scheletul membranei trombocitare, deoarece defectul trombocitelor mari și numărul scăzut de trombocite, care apar, de asemenea, la șoarecii BSS (GPIbα knock-out), sunt în mare măsură recuperate prin exprimarea unui complex α-subunitate a GPIb în care cea mai mare parte a secvenței extracitoplasmatice a fost înlocuită cu un domeniu izolat al subunității α a receptorului uman al interleukinei-4, dar în care secvența citoplasmatică este normală.20 Absența interacțiunii normale a GPIbα cu filamina pare să fie, de asemenea, cauza pentru deformabilitatea crescută a membranei observată în trombocitele BSS. 21 Răspunsul slab al trombocitelor BSS la α-trombină este în concordanță cu dovezile că legarea α-trombinei la GPIbα sporește capacitatea α-trombinei de a activa trombocitele prin intermediul receptorului trombinei trombocitare PAR-1.6,22 În cele din urmă, capacitatea scăzută a trombocitelor BSS de a susține generarea de trombină este în concordanță cu un rol al complexului GPIb-IX-V în facilitarea activării căii intrinseci de activare a trombocitelor prin furnizarea unui situs de legare a trombocitelor pentru factorii XI și XII.6

Sindromul Bernard-Soulier: genotip

În prezent, a fost descris un număr mare de mutații în GPIbα, GPIbβ și GPIX care sunt cauzale pentru sindromul Bernard-Soulier (Figura 2).16 Acestea includ mutații cu sens greșit, deleții scurte, mutații fără sens care duc la un codon de oprire prematură și mutații care cauzează o deplasare de cadru care duc, de asemenea, la un codon de oprire translațională prematură. Nu au fost raportate mutații în GPV care să fie cauzale pentru BSS, în concordanță cu lipsa unei cerințe pentru expresia GPV pentru expresia celorlalte subunități ale complexului GPIb-IX-V.6,17,18

Se corelează genotipul sindromului Bernard-Soulier cu severitatea sângerării?

În acest număr, Savoia și colegii săi încep să abordeze întrebarea intrigantă dacă genotipul BSS se corelează cu severitatea sângerării.5 Studiile pe șoareci demonstrează frecvent că fenotipul poate varia în funcție de fondul genetic al șoarecelui la care a fost ștearsă gena și, astfel, alte diferențe genetice care afectează hemostaza contribuie, fără îndoială, la variabilitatea marcantă observată în ceea ce privește tendința de sângerare în rândul pacienților BSS.1,5 Ceea ce este mai puțin clar este dacă genotipul BSS în sine este, de asemenea, asociat cu severitatea fenotipului de sângerare. GPIbα este implicată în legarea mai multor liganzi relevanți pentru diferite aspecte ale hemostazei, inclusiv VWF, trombospondina, P-selectina, αMβ2 (Mac-1), trombina, factorul XI, factorul XII și kininogenul HMW și, prin urmare, s-ar putea prezice potențialul unor diferențe bazate pe gradul de expresie a GPIbα față de absența sa completă, sau între niveluri scăzute de GPIbα normală și niveluri scăzute similare de GPIbα cu mutații funcționale în domeniul de legare a ligandului GPIbα N-terminal. În lucrarea Savoia,5 nu este posibil să se evalueze o relație globală între genotip și fenotipul de sângerare, deoarece majoritatea pacienților cu SSB din studiul lor reprezintă un singur exemplu al unui genotip specific. Cu toate acestea, există 5 pacienți BSS în studiul lor din trei familii diferite care implică mutația GPIX Cys8 (fie C8R, fie C8W) și toți au avut un fenotip de sângerare ușoară. În schimb, un studiu anterior care a abordat genotipul/fenotipul într-o mare familie elvețiană a constatat că 4 pacienți BSS homozigoți pentru o mutație N45S în GPIX au avut un risc variabil de sângerare.23 Rezolvarea problemei dacă genotipul BSS poate duce într-adevăr la diferențe în ceea ce privește severitatea fenotipului de sângerare așteaptă probabil studii genetice mai detaliate la șoareci cu BSS și studii de cohortă mai mari de pacienți cu BSS.

Note de subsol

• Michael Berndt este în prezent director al Institutului de Diagnosticare Biomedicală din Dublin și profesor de Medicină Experimentală la Royal College of Surgeons in Ireland, tot în Dublin, Irlanda. Este președinte ales al Societății Internaționale de Tromboză și Hemostază. A publicat peste 280 de lucrări în domeniul trombozei și hemostazei și al biologiei vasculare. În prezent, Robert Andrews este profesor asociat și șef al Laboratorului de biologie vasculară din cadrul Centrului australian pentru boli ale sângelui (Australian Centre for Blood Diseases – ACBD), Alfred Medical Research and Education Precinct (AMREP), Universitatea Monash, Melbourne, Australia. A publicat peste 120 de lucrări privind receptorii plachetarilor, toxinele de șarpe, țintele medicamentelor și defectele clinice și face parte din comitete de redacție și comitete consultative naționale și internaționale. Recunoștințe: Autorii recunosc cu recunoștință sprijinul acordat de Science Foundation Ireland și de National Health and Medical Research Council of Australia.
• Articolul original legat la pagina 417
• Dezvăluirile financiare și de altă natură furnizate de autor folosind ICMJE (www.icmje.org) Uniform Format for Disclosure of Competing Interests sunt disponibile împreună cu textul integral al acestui articol la www.haematologica.org.

.