Endometrioza sciatică este neobișnuită, dar trebuie luată în considerare la o femeie care prezintă sciatică asociată cu menstruația. Există mai mult de 30 de raportări ale acestei afecțiuni în literatura de specialitate, implicând aproape 70 de cazuri, dar puține prezintă dovezi histologice ale patologiei.

Salazar-Grueso și Roos1 au raportat un interval mediu de 3,7 ani între debutul simptomelor și diagnostic. Conștientizarea acestei afecțiuni în diagnosticul diferențial al sciaticii este importantă pentru a evita întârzierea diagnosticului și pentru a preveni afectarea ireversibilă a nervului sciatic.

Descriem cazul unei femei de 25 de ani care a prezentat o sciatică ciclică. Diagnosticul a fost confirmat histologic. Nu a existat nicio boală intrapelvină. Ea a fost tratată prin excizie locală.

Raport de caz

O femeie în vârstă de 25 de ani s-a prezentat la medicul ei generalist cu un istoric de două luni de durere constantă în coapsă. Nu existau antecedente de traumatisme, iar debutul a fost insidios. A fost pus diagnosticul de leziune a țesuturilor moi. Cu toate acestea, în ciuda medicației antiinflamatorii și a fizioterapiei, femeia a dezvoltat dureri din ce în ce mai mari, de natură sciatică, de la fesa stângă, iradiind pe fața posterolaterală a piciorului și pe călcâi. Aceasta se agrava până la o durere sciatică severă în partea stângă în timpul menstruației. Doi ani mai târziu a început să șchiopăteze și a fost trimisă la un chirurg ortoped. La momentul evaluării clinice, aceasta avea dureri accentuate (Scala analogică vizuală (VAS)2 7 și scala PNI (Peripheral Nerve Injury)3 2) și avea nevoie fie de două cârje, fie de un scaun cu rotile. La examinare, aceasta avea un mers antalgic și nu putea să se sprijine complet pe piciorul stâng din cauza durerii la nivelul feselor și al piciorului. Durerea era exacerbată de flexia șoldului și extensia genunchiului. Nu a existat nicio deteriorare musculară aparentă sau modificări simpatice la nivelul piciorului și al piciorului. Palparea regiunii gluteale stângi, în special deasupra crestăturii sciatice, a fost dureroasă. Puterea motorie a fost păstrată la nivelul întregului picior, cu excepția unei anumite slăbiciuni la nivelul bicepsului femural. Ridicarea piciorului drept a fost doar până la 30°. Reflexele erau prezente, dar glezna se smucea doar cu întărire. Sensibilitatea la înțepături, temperatură și atingere ușoară era redusă la nivelul călcâiului și al tălpii piciorului.

A fost luat în considerare diagnosticul de endometrioză sciatică. Scanările RMN ale coloanei lombare și pelvisului au fost normale. Cu toate acestea, RMN pe coapsa stângă a demonstrat un semnal mixt care măsura 10 mm × 8 mm × 6 mm în nervul sciatic între crestătura sciatică și trohanterul mare, provocând un edem localizat (figurile 1 – 3). Scanările au arătat zone subacute timpurii și târzii de hemoragie în interiorul masei. Diagnosticul radiologic provizoriu a fost de hamartom fibrolipomatos sau, posibil, un neurofibrom.

Pacienta a refuzat tratamentul hormonal primar deoarece era de vârstă reproductivă și a fost recomandată explorarea. S-a constatat că nervul sciatic din partea superioară a coapsei era înconjurat de țesut inflamator. Porțiunea tibială a nervului conținea o leziune chistică umplută cu material brun. Secțiunea congelată nu a arătat nicio dovadă de malignitate.

Cistul a fost disecat din fascicule folosind o tehnică microchirurgicală, lăsând nervul sciatic intact. Examenul histopatologic a confirmat endometrioza nervului sciatic fără dovezi de malignitate (figurile 4 și 5).

Post-operator și la 12 luni de urmărire, durerea ei a fost considerabil ameliorată (VAS2 2, PNI3 1). Ea a fost capabilă să meargă fără cârje și a putut îndrepta piciorul. A existat o îmbunătățire a sensibilității pe călcâi și pe talpa piciorului la înțepături, temperatură și atingere ușoară. A fost trimisă la un ginecolog, care a efectuat o laparoscopie care acum nu a arătat nicio dovadă de endometrioză intrapelvină.

Discuție

Endometrioza este o boală cronică recurentă caracterizată prin proliferarea țesutului endometrial în afara cavității uterine. Este o boală ginecologică frecventă care afectează între 1% și 5% din femeile de vârstă reproductivă. Este o afecțiune estrogeno-dependentă, leziunea suferind regresie în timpul episoadelor de activitate ovariană redusă. Au fost postulate multe teorii pentru patogeneza sa, dar cea mai larg acceptată este cea a lui Sampson4, care a postulat menstruația retrogradă ca mecanism de bază. Această teorie a fost susținută de experimentele efectuate de Kruitwagen et al,5 Scott, Te Linde și Wharton6 și D’Hooghe et al.7

În 1962, Head et al8 au raportat un caz de sciatică ciclică. Simptomele tipice au fost sciatica legată de menstruație, cu un interval fără durere care devine progresiv mai scurt, iar durerea poate deveni constantă. Niciun pacient nu s-a plâns de dureri lombare, ci, de obicei, de dureri la nivelul coapsei, care se extindeau pe fața posterioară sau laterală a membrului până la picior, uneori asociate cu pierderi senzoriale, slăbiciune musculară și alterări ale reflexelor. Durerea la ridicarea piciorului drept (semnul lui Lasegue9) a fost adesea prezentă, iar sensibilitatea la nivelul crestăturii sciatice a fost adesea provocată.

Apariția țesutului endometrial la rădăcina unui nerv sau în interiorul nervului însuși este una dintre cele mai rare variații ale acestei afecțiuni. Patogeneza precisă a sciaticii endometriale este încă necunoscută. Au fost avansate numeroase teorii pentru a explica localizarea țesutului endometrial la nivelul nervului sciatic. S-a sugerat existența unui diverticul peritoneal care permite țesutului endometrial să migreze în nervul sciatic de la locul endometriozei genitale sau după o menstruație retrogradă din trompele uterine.10 Se crede că acest lucru dă naștere la „semnul buzunarului”, o evaginare a peritoneului pelvin pentru a forma un buzunar în țesuturile retroperitoneale înconjurătoare care se extinde spre crestătura sciatică. Răspândirea hematogenă, metaplazia celomică și resturile de celule embrionare au fost, de asemenea, prezentate ca ipoteze alternative.11

Mucoasa uterină ectopică, odată implantată pe nervul periferic, invadează agresiv epineurul și perineurul. Retragerea fiziologică a estrogenilor și a progesteronului determină „menstruația” endometriomului intraneural în spațiile tisulare adiacente și determină hemoragie intrafasiculară și fibroză densă. În timpul fiecărui ciclu menstrual, pe măsură ce mediul hormonal al organismului se modifică, țesutul endometrial din nervul sciatic suferă o hemoragie în țesuturile învecinate, provocând o reacție inflamatorie considerabilă.

Este importantă o evaluare clinică și neuroradiologică completă atunci când se iau în considerare alte diagnostice posibile. Diagnosticul histologic poate fi obținut prin biopsie prin aspirație a leziunii. Recent, un caz de endometrioză sciatică a fost diagnosticat printr-o biopsie percutanată cu ac ghidat prin CT, urmată de o colorare imunohistochimică CD10.10 Deși diagnosticul histologic este util pentru a exclude alte boli, și în special malignitatea asociată cu endometrioza sciatică, această afecțiune poate fi diagnosticată printr-o combinație de istoric clinic, imagistică și prin demonstrarea regresiei leziunii pe imagistică după terapia hormonală. Diagnosticul este posibil la CT și IRM, dar aspectul poate fi variabil ca mase chistice solide sau complexe, sau ca leziuni chistice cu pereți groși sau subțiri. În acest caz, absența endometriozei în altă parte a pelvisului nu a exclus diagnosticul de endometrioză sciatică. La imagistica prin rezonanță magnetică, endometrioamele prezintă adesea un semnal relativ ridicat atât pe secvențele ponderate în T1, cât și pe cele ponderate în T2. Intensitatea semnalului este o funcție de cantitatea și vechimea hemoragiei, pe de o parte, și de proporția de celule endometriale și de stromă, pe de altă parte. Imagistica prin rezonanță magnetică poate fi, de asemenea, utilă în diagnosticul diferențial față de o tumoră neurogenă benignă. Electromiografia poate demonstra semne de denervare, precum și încetinirea vitezei de conducere, și ar putea fi utilă pentru a ajuta la diferențierea afectării nervilor radiculari și periferici și pentru a urmări recuperarea nervilor.

Anterior, endometrioza sciatică era tratată în principal prin intervenție chirurgicală, cel mai frecvent prin histerectomie și salpingo-ooforectomie bilaterală. Începerea promptă a tratamentului medical pentru a suprima activitatea gonadică permite confirmarea diagnosticului și previne progresia bolii. Cu toate acestea, tratamentul hormonal trebuie continuat pentru o perioadă lungă de timp. Acesta reduce șansele de sarcină și există o rată semnificativă de recurență. La acest pacient, intervenția chirurgicală conservatoare a dus la o rezolvare a simptomelor.

În cazurile avansate cu un diagnostic întârziat, recuperarea totală a funcției motorii este rară, chiar și după îndepărtarea chirurgicală completă a leziunii. Fibroza în timpul procesului de vindecare este probabil să inducă leziuni nervoase permanente. Este în general acceptat faptul că prognosticul depinde de intervalul dintre debutul simptomelor și diagnostic. Întârzierea diagnosticului poate duce la un handicap considerabil. Acest diagnostic trebuie luat în considerare la o pacientă care prezintă o sciatică care este legată de menstruație. Se recomandă o trimitere precoce pentru investigații de specialitate și management.

Niciun beneficiu sub orice formă nu a fost primit sau nu va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.

.