O femeie coreeană în vârstă de 80 de ani a fost trimisă cu dispnee la efort. Ea era de clasa II a Asociației cardiace din New York. Nu avea antecedente medicale și a fost diagnosticată cu stenoză mitrală moderată spre severă (suprafața valvei: 1,23 cm2 prin 2D, gradient mediu de presiune diastolică, MDPG = 11,1 mmHg), stenoză aortică moderată (suprafața valvei: 1,21 cm2 prin 2D, gradient de presiune sistolică medie, MSPG = 29,5 mmHg) și regurgitare tricuspidiană de gradul II. Ecocardiografia preoperatorie a evidențiat un atriu stâng mărit (indice de volum: 72 ml/m2), inclusiv un tromb (3,8 cm × 4,2 cm), o dimensiune diastolică finală a ventriculului stâng (LVEDD) de 46 mm și o fracție de ejecție a ventriculului stâng de 66%. Electrocardiograma ei a arătat fibrilație atrială, iar suprafața corporală a fost de 1,68 m2.

A fost supusă unei trombectomii după MVR cu o bioproteză Hancock II de 29 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, SUA), înlocuirea valvei aortice cu o bioproteză Hancock II de 21 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, SUA) și anuloplastie tricuspidiană cu metoda DeVega modificată. Au existat calcificări severe ale ambelor foițe, ale comisurilor și ale unei părți din zona inelului mitral posterioar. Prin urmare, am rezecat ambele pliante. Nu am păstrat structurile subvalvulare ale frunzei posterioare.

După ce pacientul a fost scos din clema transversală aortică, am observat un hematom extins în jurul șanțului atrioventricular posterior. Am aplicat suturi de pe suprafața externă a inimii, dar hemoragia a continuat într-un alt punct al epicardului. Am decis reluarea bypass-ului cardiopulmonar (CPB). Atriul stâng a fost redeschis și bioproteza mitrală a fost îndepărtată. Joncțiunea atrioventriculară posterioară și peretele posterior al ventriculului stâng (LV) au fost explorate minuțios. Am găsit locul micii rupturi chiar sub comisura anterolaterală și lacerația la nivelul endocardului peretelui posterior al LV (figura 1A). Micul sfâșietor din endocard, a permis sângelui să pătrundă în șanțul atrioventricular. Am reparat locul micii rupturi de la nivelul șanțului atrioventricular posterior cu o bucată mică de pledget pericardic bovin și am suturat continuu endocardul sănătos cu un plasture pericardic bovin în zona de lacerație a peretelui posterior al LV (figura 1B). Pentru a evita alte leziuni ale peretelui posterior al LV, s-a implantat din nou o valvă mecanică ATS de 25 mm (ATS Medical, Minneapolis, MN, SUA). În cele din urmă, un plasture mare de pericard bovin a fost plasat pe zona de supurație exterioară a șanțului atrioventricular anterior. Am folosit o soluție cardioplegică de sânge care a fost perfuzată la fiecare 20 de minute în timpul operației. Timpul total de pompare a fost de 441 de minute, iar timpul ACC a fost de 190 de minute.

Constatări și proceduri operatorii. Mica ruptură a șanțului atrioventricular și lacerația peretelui posterior al ventriculului stâng (A). La locul micii rupturi a șanțului atrioventricular a fost realizată o sutură simplă cu pledget de pericard bovin și un plasture de pericard bovin a fost suturat la endocardul sănătos al peretelui posterior al ventriculului stâng (B).

Pacientul a fost dus în unitatea de terapie intensivă și extubat în a 5-a zi postoperatorie. A fost externată în stare bună după 30 de zile. Cinci luni mai târziu, ecocardiografia a arătat o MDPG de 3,5 mmHg, MSPG de 12 mmHg, valve protetice bine funcționale și niciun semn de tromboză.

Discuție

Ca urmare a schimbărilor demografice datorate creșterii speranței medii de viață, vârsta pacienților supuși unei intervenții chirurgicale cardiace continuă să crească. De exemplu, vârsta care descrie pacienții vârstnici a crescut de la 65 de ani sau mai mult la peste 80 de ani în doar 30 de ani. În consecință, cantitatea de boli degenerative ale valvelor a crescut din cauza îmbătrânirii populației. De asemenea, îmbunătățirea tehnicilor operatorii și a îngrijirii postoperatorii a contribuit la creșterea numărului de pacienți cardiaci vârstnici.

Indiferent de vârstă, incidența rupturii LV după MVR este de aproximativ 1,2% și are o rată de mortalitate de până la 75% . Totuși, pacienții vârstnici au un miocard mai friabil și o calcificare inelară mitrală mai severă în stenoza mitrală. Vârsta înaintată, sexul feminin, hemodializa și LVEDD < 50 mm sunt factori de risc semnificativi pentru ruptura LV după MVR . Odată ce se rupe, tratamentul este dificil și are ca rezultat o mortalitate și o morbiditate ridicată pentru pacient. Prin urmare, ruptura LV după MVR trebuie diagnosticată imediat și reparată fără ezitare.

Rupturile sunt clasificate în trei tipuri în funcție de localizarea locului de ruptură . Ruptura de tip I este localizată în șanțul atrioventricular, tipul II este la baza mușchiului papilar posterior, iar tipul III apare la jumătatea distanței dintre situsurile de tip I și II. Fiecare tip poate fi împărțit în continuare în ruptură intraoperatorie (precoce) și postoperatorie (întârziată). Tipul I este cel mai frecvent tip și poate fi observat la nivelul inelului valvei mitrale puternic calcificat . În cazul rupturii de tip I, constatarea patologică este separarea inelului de scheletul fibros al inimii, cu extravazări de sânge în miocard și, în cele din urmă, perforație și ruptură francă. Rezultatul rupturii de tip I este mai rău decât cel al rupturii de tip II. Această mortalitate ridicată se datorează localizării anatomice a rupturii care necesită o abordare chirurgicală specifică și traseului apropiat al arterei coronare circumflexe stângi, care poate fi suturată și produce infarct miocardic.

Cele mai multe rupturi rezultă din tehnica chirurgicală în timpul MVR sau prin leziuni de întindere ca urmare a dezlegării LV prin îndepărtarea foiței posterioare a valvei mitrale . Păstrarea cordoanelor bazale ale foiței posterioare este importantă pentru prevenirea rupturii LV . Au fost raportate considerații tehnice, cum ar fi excizia excesivă a valvei mitrale sau a mușchiului papilar și tracțiunea excesivă, care sunt de obicei asociate cu rupturi de tip I sau II . În procedura noastră, nu am realizat cu atenție o sutură în zona comisurii anterolaterale și nu am păstrat structurile subvalvulare ale foiței posterioare.

În literatura de specialitate au fost descrise diverse metode chirurgicale de reparare, incluzând atât abordări interne, cât și externe. Un raport a demonstrat că o reparație cu țesut biologic fără pompă a rupturii LV a fost posibilă chiar și în prezența unei zone defecte mari.

Noi am reparat cu succes ruptura șanțului atrioventricular după MVR prin diagnosticarea precoce, reluarea CEC, expunerea adecvată și repararea completă a rupturii printr-o abordare internă. Reparația internă este considerată cea mai sigură și de succes abordare, chiar dacă proteza implantată trebuie îndepărtată în timpul reparației . Cu toate acestea, prevenția este cel mai important factor și, prin acordarea unei atenții speciale pacienților vârstnici cu inel mitral calcifiat, pot fi reduse șansele de ruptură a LV.

.