Rinoreea de LCR apare din cauza unei comunicări anormale între spațiul subarahnoidian și un defect al bazei craniului, ceea ce duce la pierderea de LCR prin cavitatea nazală. Rinoreea spontană sau netraumatică a LCR este extrem de rară și reprezintă doar 4% din toate cazurile raportate de rinoree a LCR . Rinoreea spontană a LCR a fost asociată cu un IMC ridicat și cu hipertensiunea intracraniană (ICH) . Patogeneza rinoreei LCR este neclară, dar studiile anterioare au emis ipoteza că HIC prelungită poate duce la defecte ale bazei craniului în timp. Aceste defecte, împreună cu HIC, pot provoca hernierea durei mater în defectele osoase, slăbind dura mater și făcându-o mai predispusă la rupturi durale și conducând astfel la o fistulă dural-mucoasă . În mod similar, obezitatea determină creșterea presiunii intraabdominale, ceea ce duce la ridicarea diafragmei și, prin urmare, la creșterea presiunii pleurale și cardiace, reducând astfel întoarcerea venoasă de la creier la inimă și provocând HIC . Pacientul din cazul de față avea un IMC ridicat și se plângea de dureri de cap care se înrăutățeau când se apleca, ceea ce indică o posibilă HIC, deși pacientul nu prezenta semne de HIC la examinare.

Standardul de aur pentru detectarea prezenței LCR este testarea pentru beta-2 transferrină sau beta-2 proteină urmărită . Beta-2 transferrina se găsește exclusiv în LCR, lichidul perilimfatic și umorul vitros al ochiului, cu o sensibilitate raportată de 100% și o specificitate de 95% . În cazul pacientului nostru, nu am fost în măsură să evaluăm testarea transferrinei beta-2 și am recurs la utilizarea concentrațiilor de glucoză sanguină comparative ale lichidului de drenaj cu sângele. Prezența glucozei în secreții indică prezența LCR. Cu toate acestea, detectarea prezenței glucozei în secreții nu este recomandată ca test de confirmare din cauza specificității și sensibilității scăzute a diagnosticului și din cauza rezultatelor fals-negative în cazul contaminării bacteriene sau a rezultatelor fals-pozitive la pacienții diabetici . Prin urmare, detectarea glucozei în rinoreea LCR nu poate fi utilizată de una singură pentru a diagnostica o scurgere de LCR și necesită dovezi clinice și radiografice concomitente .

Tehnicile de diagnostic radiologic includ utilizarea tomografiei computerizate și a imagisticii prin rezonanță magnetică de înaltă rezoluție. Scanările CT și IRM de înaltă rezoluție sunt cele mai fiabile mijloace de diferențiere între rinoreea spontană și cea nespontană a LCR. CT și RMN pot ajuta la localizarea scurgerilor, în special atunci când sunt asociate cu fracturi ale osului înconjurător sau tumori, dar nu demonstrează scurgerea în sine . Cisternografia CT/MR este standardul de aur pentru detectarea scurgerilor de LCR, deoarece poate identifica dimensiunea, localizarea și cantitatea scurgerii, dar este o procedură invazivă și, prin urmare, este considerată inutilă dacă diagnosticul este susținut atât de prezentarea clinică, cât și de constatările imagistice la CT și IRM . În cazul pacientului nostru, scanarea CT s-a dovedit a fi nediagnostică. A fost necesară RMN cu intensificare cu gadoliniu pentru a identifica scurgerea, iar diagnosticul de rinoree LCR a fost confirmat prin constatările RMN și prezența glucozei în LCR.

Tratamentul rinoreei LCR implică, de obicei, o abordare conservatoare inițială, care, în caz de eșec, este urmată de o abordare chirurgicală. Tratamentul conservator al scurgerilor de LCR constă în utilizarea acetazolamidei împreună cu repaus prelungit la pat cu ridicarea capului, care poate scădea presiunea intracraniană . Intervenția chirurgicală poate implica fie o abordare endoscopică/extracraniană, fie o abordare intracraniană. Abordarea intracraniană implică o morbiditate crescută și rate de eșec de 20-40%, în timp ce o abordare endoscopică are o morbiditate asociată mai mică și o rată de succes de 90-100% . Un studiu care a analizat 193 de cazuri de scurgeri de LCR tratate pe o perioadă de 21 de ani a concluzionat că rata generală de succes a reparației endoscopice a fost de 98%, ceea ce, combinat cu o morbiditate scăzută asociată, a consolidat reparația endoscopică ca fiind standardul de îngrijire pentru repararea scurgerilor de LCR . Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că o abordare intracraniană vine cu propriile sale avantaje, inclusiv vizualizarea largă a locului de scurgere, și permite repararea directă a scurgerii. Recomandările actuale sugerează tratamentul inițial al scurgerilor de LCR prin reparare endoscopică, cu repararea extracraniană rezervată dacă este indicată sau după eșecul reparației endoscopice . Tehnicile adiacente intervenției chirurgicale care sunt utilizate în mod obișnuit pentru a reduce morbiditatea și a crește ratele de succes includ utilizarea antibioticelor, a diureticelor, a drenajelor lombare și a repausului prelungit la pat cu ridicarea capului . În cazul de față, am efectuat inițial o reparație endoscopică folosind o abordare transnasală transsfenoidală cu plasarea unei grefe autologe peste triunghiul opticocarotidic. Aceasta a fost urmată de o abordare chirurgicală deschisă atunci când pacientul s-a prezentat o săptămână mai târziu cu rinoree bilaterală cu LCR, unde defectul din osul sfenoid a fost reparat cu ajutorul unei grefe de fascia lata. Nu am reușit să identificăm cauza reapariției scurgerii de LCR în urma reparației endoscopice inițiale.

Diagnosticul precoce și tratamentul prompt al rinoreei cu LCR sunt importante pentru a preveni complicații precum meningita, septicemia intracraniană și abcesele, care sunt asociate cu rate ridicate de mortalitate. Rata globală a meningitei ascendente asociate cu scurgeri de LCR este de 19% . În prezent, nu există dovezi pentru utilizarea antibioticelor profilactice în prevenirea meningitei . Cu o reparație chirurgicală reușită a scurgerilor de LCR și o perioadă postoperatorie fără evenimente, pacienții au, de obicei, un prognostic favorabil. Este important de reținut că pacienții cu scurgeri de LCR trebuie să primească vaccinul pneumococic conjugat 13-valent (PCV-13) și vaccinul pneumococic polizaharidic 23-valent (PPSV-23) la opt luni distanță, în special în cazul scurgerilor de LCR craniene, datorită prezenței unei comunicări între creier și structurile înconjurătoare și orofaringe și nazofaringe .

.