Mecanismul exact prin care bifosfonații determină osteonecroza maxilarelor este neclar. Majoritatea teoriilor actuale sunt extrapolate din mecanismele de acțiune cunoscute ale bifosfonaților și din cazurile de osteonecroză a maxilarelor care au apărut în asociere cu utilizarea bifosfonaților.3-7 Teoria metabolică se bazează pe un echilibru alterat între acțiunile osteoclastelor și osteoblastelor.13 Efectul este asemănător cu cel din osteopetroză, un grup eterogen de afecțiuni ereditare în care există un defect în resorbția osoasă de către osteoclaste.10 În sprijinul acestei teorii este relatat cazul unui copil tratat cu bifosfonați, deși la o doză mai mare decât cea recomandată, care a dus la o stare generalizată asemănătoare osteopetrozei.14 În plus, efectul clinic al osteopetrozei asupra maxilarelor este similar cu cel al bifosfonaților, pacienții osteopetrotici fiind predispuși la probleme de vindecare și infecție a maxilarelor după intervenții dentare.15,16

Teoria antivasculară se bazează pe efectele antiangiogenice cunoscute ale bifosfonaților care au fost documentate atât in vitro, cât și in vivo.17,18 Împotriva acestei teorii se opune constatarea că medicamentele antiangiogenetice mai puternice nu cauzează osteonecroza maxilarelor4 și prezența unui număr normal de vase de sânge în secțiunile histologice ale osteonecrozei asociate cu bifosfonați.13

Legea lui Wolf19 afirmă că remodelarea osoasă are loc secundar forțelor aplicate asupra sa. Deoarece mandibula și maxilarul sunt supuse unor forțe ocluzale puternice transmise de dinți și ligamentele parodontale, există un turnover osos ridicat, ceea ce predispune maxilarele la anumite afecțiuni. „Falca fosforescentă „13,20 este o afecțiune descrisă istoric la muncitorii din fabricile de chibrituri de la mijlocul secolului al XIX-lea, care au fost expuși la fosfor alb metabolic activ. Aceasta a dus la o afecțiune dureroasă și desfigurantă a maxilarelor, cu o infecție suprapusă care a dus la o rată de mortalitate de 20 % în această epocă preantibiotică.21 S-a considerat că acumularea de fosfor în maxilare în această afecțiune a fost legată de rotația osoasă ridicată. De asemenea, întrucât bifosfonații inhibă osteoclastele, aceștia diminuează remodelarea osoasă și predispun osul la microdeteriorări acumulate22 , din nou, maxilarele fiind deosebit de sensibile din cauza turnover-ului osos ridicat. În sprijinul acestei teorii este faptul că a existat un singur caz de osteonecroză asociată cu bifosfonați în afara cavității bucale.23

Cea mai frecventă constatare radiografică întâlnită în seria noastră a fost scleroza osoasă, care a fost prezentă la toți cei 15 pacienți într-o măsură variabilă. Aspectul radiografic normal al crestei alveolare este reprezentat de o linie radiodensă subțire, bine definită, care este continuă cu lamina dura din jurul rădăcinii dintelui, de asemenea o linie subțire, bine definită. Luciditatea de 1 până la 2 mm dintre rădăcina dintelui și lamina dura corespunde cu spațiul pentru ligamentul parodontal.24 În seria noastră, subiecții de caz cu afectare ușoară au prezentat scleroză a marginii alveolare și îngroșarea laminei dura. Modificările au fost adesea mai degrabă difuze decât localizate în zona de implicare clinică. Subiecții de caz mai avansați au avut grade mai mari de scleroză osoasă, care poate fi atenuată și care amintește de osteopetroză și poate îngusta canalul mandibular. La subiecții de caz cu imagistică secvențială, modificările sclerotice au fost adesea progresive. Caracterul generalizat al modificărilor sclerotice la nivelul maxilarelor în osteonecroza asociată cu bifosfonați ajută la diferențierea acestei entități de scleroza reactivă, care tinde să fie localizată în jurul focarelor inflamatorii.

Constatările mai puțin frecvent întâlnite în seria noastră, cum ar fi osteoliza, tumefierea țesuturilor moi, formarea osoasă nouă periostală, elucubrațiile periapicale, fistula oroantrală și sechelele, sunt susceptibile de a corespunde prezenței unei infecții. În seria noastră, 7 dintre cei 8 pacienți la care s-a făcut o evaluare histopatologică a bolii au prezentat modificări de osteomielită. Deși histopatologia acestor pacienți demonstrează osteomielită, este important de reținut că cavitatea bucală oferă un mediu microbian unic în care osul expus este imediat contaminat cu flora bucală. Astfel, coloniile bacteriene, precum și infiltratele inflamatorii, sunt omniprezente în osul necrotic oral, astfel încât diferențierea între osteonecroză și osteomielită poate fi încurcată de această particularitate. Constatările noastre sugerează că aspectul radiografic al osteonecrozei asociate cu bifosfonați este în parte determinat de prezența unei infecții suprapuse. Acest lucru se poate dovedi a fi o formă utilă de clasificare radiologică și se corelează cu un sistem de stadializare propus de Ruggiero.25 Din câte știm noi, există puține informații în literatura de specialitate cu privire la rezultatele imagistice în osteonecroza asociată cu bifosfonat. Majoritatea autorilor descriu modificări distructive litice, sechele și tumefacții ale țesuturilor moi,3,7,26 deși Marx et al4 se referă la această entitate ca fiind „osteopetroză asociată cu bifosfonați”, făcând referire la modificările sclerotice la nivelul maxilarelor.

Diagnosticul diferențial radiologic pentru osteonecroza asociată cu bifosfonați include osteomielita sclerozantă cronică a maxilarelor,27,28 osteoradionecroza, metastazele și boala Paget. Osteomielita sclerozantă cronică a mandibulei prezintă semnele radiologice de os nou periostal, scleroză, expansiune osoasă și sechele28 (Fig. 8). Osteoradionecroza apare după radioterapia la nivelul cavității bucale și se manifestă radiologic prin distrugerea slab definită a mandibulei29 (Fig. 9). Metastazele la nivelul maxilarelor sunt neobișnuite și se găsesc cel mai frecvent în părțile posterioare ale mandibulei. Ele sunt cel mai frecvent leziuni litice30 , excepție făcând metastazele cancerului de prostată și de sân, care pot fi sclerozate (Fig. 10). Boala Paget se manifestă de obicei prin expansiune osoasă și trabecule grosiere.