Relația nervului facial cu apofiza condilară: A Cadaveric Study with Implications for Open Reduction Internal Fixation
Abstract
Introducere. Condilul mandibular este cel mai frecvent loc de fractură mandibulară. Tratamentul chirurgical al fracturilor condilare prin reducere deschisă și fixare internă (ORIF) necesită vizualizarea directă a fracturii. Acest proiect și-a propus să investigheze relația anatomică a tragusului cu nervul facial și procesul condilar. Materiale și metode. Au fost utilizate 12 capete de hemicadru proaspete. A fost utilizată o abordare retromandibulară/preauriculară extinsă, incizia fiind bazată paralel cu marginea posterioară a ramusului. Măsurătorile au fost obținute de la tragus până la nervul facial și procesul condilar. Rezultate. Diviziunea temporozygomatică a nervului facial a fost întâlnită în timpul fiecărui abord, traversând mandibula la nivelul gâtului condilar. Adâncimea medie a țesutului care separă nervul facial de gâtul condilar a fost de 5,5 mm (interval: 3,5 mm-7 mm, SD 1,2 mm). Diviziunea superioară a nervului facial a traversat marginea posterioară a procesului condilar în medie cu 2,31 cm (SD 0,10 cm) înainte de tragus. Concluzii. Acest studiu sugerează că diviziunea temporozigomatică a nervului facial va fi întâlnită în majoritatea abordurilor procesului condilar. Deoarece vizualizarea relației dintre nervul facial și condilă este adesea limitată, recunoașterea faptului că, în medie, 5,5 mm de țesut separă procesul condilar de nerv ar trebui să ajute la reducerea incidenței leziunilor nervului facial în timpul acestei proceduri.
1. Introducere
Procesul condilar a fost raportat ca fiind cel mai frecvent loc al fracturilor mandibulare, reprezentând 29% din toate fracturile mandibulare . Tratamentul chirurgical al fracturilor condilare prin reducere deschisă și fixare internă (ORIF) cere ca fixarea internă și reducerea anatomică să fie finalizate sub vizualizarea directă a fracturii. O provocare a intervenției chirurgicale deschise pentru fracturile procesului condilar este navigarea în complexitatea anatomică a structurilor vitale adiacente, în special a nervului facial.
Diferiți autori au descris localizarea nervului facial în zona preauriculară. În ciuda acestui fapt, una dintre cele mai frecvente complicații ale reducerii deschise și fixării interne a fracturilor subcondilare rămâne pareza și paralizia nervului facial .
Suntem de părere că chirurgul novice poate beneficia de un sistem de referință care să permită predicția structurilor anatomice critice. Acest sistem trebuie să se bazeze pe repere anatomice care sunt (1) ușor de identificat, (2) fixate în poziție în timpul procedurii și (3) independente de poziția pacientului .
Acest proiect a avut ca scop descrierea relațiilor anatomice pertinente ale nervului facial în regiunea preauriculară și raportarea acestor constatări la procedurile ORIF ale regiunii subcondilare. În mod specific, descriem relația anatomică a nervului cu mandibula subcondilară și cu repere topografice ușor palpabile, cum ar fi tragus. Considerăm că aceste relații sunt deosebit de relevante pentru chirurgul cu mai puțină experiență care efectuează ORIF pentru fracturi ale procesului condilar.
2. Materiale și metode
Au fost folosite 12 capete de hemicadru. S-a utilizat o abordare preauriculară/retromandibulară extinsă pentru a oferi o expunere largă a nervului facial și a regiunii subcondilare. Incizia a fost bazată paralel cu marginea posterioară a ramusului. Odată ce a fost întâlnit țesutul parotidian, s-a efectuat o disecție contondentă până la ramurile nervului facial.
Din cauza ușurinței de palpare și a localizării fixe în timpul ORIF a regiunii subcondilare, vârful posterior al tragusului și polul lateral al condilului au fost folosite ca puncte de referință pentru măsurători.
Măsurătorile au fost efectuate după cum urmează (Figura 1(a)):(1)Adâncimea țesutului care separă nervul facial de gâtul condilar subiacent.(2)De la tragus (apexul posterior) la condil (polul lateral).(3)Tragus (apexul posterior) până la punctul în care nervul facial a traversat marginea posterioară a gâtului condilar.(4)Tragus (apexul posterior) până la osul piciorului anserinus.Toate disecțiile au fost efectuate de unul dintre cei doi autori (H. P. Barham sau A. M. Terella). Măsurătorile au fost efectuate de unul dintre autori și verificate independent de celălalt.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Rezultate
Diviziunea temporozigomatică (superioară) a nervului facial a fost întâlnită în timpul fiecăreia dintre disecțiile noastre până la regiunea subcondilară. Această diviziune a nervului facial a apărut în mod constant din partea posterioară și medială a gâtului condilar și s-a deplasat într-un plan oblic. În toate cazurile, această diviziune a traversat mandibula la nivelul gâtului condilar. Adâncimea medie de la nervul facial la gâtul condilar subiacent a fost de 5,5 mm (deviație standard: 1,2 mm).
Distanța medie de la tragus (apexul posterior) la condilă (polul lateral) a fost de 2,20 cm (deviație standard: 0,04 cm), de la tragus (apexul posterior) până la punctul în care nervul facial a traversat marginea posterioară a gâtului condilar a fost de 2,31 cm (deviație standard: 0,04 cm).10 cm), iar de la tragus până la pes anserinus a fost de 2,25 cm (deviație standard: 0,10 cm) (Figura 1(b)).
4. Discuție
O abordare deschisă a tratamentului fracturilor condilare a devenit din ce în ce mai frecventă și au fost descrise mai multe incizii chirurgicale, inclusiv incizia preauriculară, ritidectomia, retromandibulară, submandibulară și postauriculară. O complicație potențială și devastatoare a ORIF în această regiune este paralizia sau paralizia facială. Incidența raportată a paraliziei nervului facial variază foarte mult, cu o incidență raportată de 0% utilizând o abordare submandibulară înaltă până la până la 30% cu o abordare retromandibulară (Tabelul 1). Constatările noastre le susțin pe cele ale autorilor anteriori, sugerând că diviziunea temporozigomatică a nervului facial are o relație anatomică intimă cu procesul condilar. Încercăm să extindem această lucrare prin evidențierea adâncimii de țesut care separă nervul de procesul condilar subiacent. Atunci când se abordează regiunea condilară printr-o abordare retromandibulară sau preauriculară, vizualizarea relației dintre nervul facial și condil este limitată, iar retracția moderat de puternică este frecvent necesară pentru a obține un câmp vizual și un spațiu de lucru adecvat pentru osteosinteză. Deși diviziunea temporozigomatică (superioară) a nervului facial nu ar trebui să fie întâlnită în timpul abordurilor submandibulare sau submandibulare înalte, nervul este retras lateral și ușor de întins atunci când se încearcă să se obțină un spațiu de lucru și un câmp optic ample. În medie, doar 5,5 mm de țesut separă procesul condilar de nerv. Chirurgul trebuie să aprecieze faptul că retracția laterală sau superioară oarbă și agresivă a țesutului moale suprapus în această regiune poate duce cu ușurință la leziuni de întindere și neuropraxis. Înțelegerea acestei relații strânse ar trebui să ajute la reducerea incidenței leziunilor nervului facial în timpul ORIF a regiunii condilare.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
În plus, în medie, pes anserinus al nervului facial a fost situat la aproximativ 2,25 cm anterior-inferior față de tragus, în timp ce nervul facial a traversat marginea posterioară a mandibulei în medie cu 2,31 cm anterior-inferior față de tragus. Măsurătorile și relația nervului facial din acest studiu ar trebui să permită estimarea poziției nervului folosind tragusul și marginea posterioară palpată a mandibulei.
Este opinia noastră că utilizarea unui reper palpabil este de cea mai mare utilitate pentru chirurgul începător, mai puțin experimentat în această regiune. Tehnicile și măsurătorile pentru a prezice localizarea nervului sunt doar estimări și nu pot înlocui necesitatea unei înțelegeri anatomice precise și a unei disecții prudente în regiunea condilară. Mai mult, acestea trebuie interpretate înțelegând variația anatomică inerentă și bine documentată a nervului facial.
Diverse studii au demonstrat eficacitatea tehnicilor de localizare a nervului facial, lucrarea lui de Ru et al. fiind cea mai completă și arătând că cel mai bun reper anatomic unic pentru localizarea trunchiului nervului facial este fisura timpanomastoidiană (TMF), de obicei la mai puțin de 3 mm de acest reper . Aceste constatări au fost confirmate de Pather și Osman. Cu toate acestea, Pather și Osman au observat că TMF nu era un reper ideal, deoarece se afla adesea în spatele tendonului robust al mușchiului sternocleidomastoidian, necesitând astfel o disecție complexă . Aceste tehnici sunt excelente în localizarea nervului în timpul disecției, dar nu ajută la furnizarea unei estimări preoperatorii a localizării nervului în regiunea condilară.
Limitările acestui studiu le includ pe cele care sunt comune oricărui studiu anatomic cadaveric. Țesuturile operate în urma unei insulte traumatice pot suferi distorsiuni datorate edemului sau întreruperii țesuturilor moi. Este de presupus că un proces de edem ar crește distanțele dintre structuri dacă ar fi distribuit uniform, astfel încât este posibil să nu schimbe semnificativ strategia operatorie a chirurgului. Mai mult, este recunoscut faptul că chiar și o disecție anatomică atentă ar putea duce la distorsionarea țesuturilor în specimenele noastre, afectând astfel măsurătorile. În cele din urmă, dimensiunea limitată a eșantionului nostru a permis calcularea abaterilor standard, dar nu și o evaluare a variației anatomice.
5. Concluzii
Diviziunea temporozigomatică (superioară) a nervului facial are o relație intimă cu procesul condilar. Este esențială pentru înțelegerea atât a traseului nervului, cât și a adâncimii de țesut care îl separă de gâtul condilar. Retragerea țesuturilor moi pentru a optimiza câmpul optic poate întinde cu ușurință nervul, ducând la neuropraxis. Înțelegerea acestei relații strânse ar trebui să ajute la reducerea incidenței leziunilor nervului facial în timpul ORIF a regiunii condilare.
În plus, chirurgul novice, mai puțin experimentat în regiunea subcondilară, poate beneficia de estimări ale locației nervului facial folosind repere topografice ușor de palpat. Sugerăm că tragusul și polul lateral al condilului pot îndeplini această funcție.
Aprobare etică
Acest studiu este scutit de IRB.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.